腹主动脉假性动脉瘤致急性双下肢缺血1例

李云松，毕 伟，田锦林，王 伟，郭跃辉，李春雷(.中国人民解放军第二五二医院介入血管外科，河北 保定 07000；2.河北医科大学第二医院血管外科，河北 石家庄 050000)

·病例报告·

腹主动脉假性动脉瘤致急性双下肢缺血1例

李云松1，毕 伟2*，田锦林1，王 伟1，郭跃辉1，李春雷1
(1.中国人民解放军第二五二医院介入血管外科，河北 保定 071000；2.河北医科大学第二医院血管外科，河北 石家庄 050000)

主动脉，腹；动脉瘤，假性；下肢；缺血

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(本文编辑：赵丽洁)

2013-07-08；

2013-11-18

李云松(1979-)，男，河北蠡县人，中国人民解放军第二五二医院主治医师，从事血管外科疾病诊治研究。

R543.16

C

1007-3205(2014)12-1396-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.12.011

*通讯作者

患者，男性，63岁，主因突发双下肢疼痛伴感觉、运动障碍16h入院。入院当天7:00入厕时突然出现左下肢疼痛，无知觉，不能活动，继之右下肢出现相同症状，急诊入院。查体：血压240/110mmHg，双下肢动脉自股动脉以下未触及波动，双下肢皮温偏低，双足明显，伴有轻度发绀，双下肢感觉减退，运动障碍。急查肾功能、心肌酶正常。下肢动脉CT血管成像(图1,2)示：腹主动脉下段及双侧髂总动脉闭塞，髂外动脉及双侧股、腘、膝下动脉显影，左侧腹部肿物，三期均无明显强化，性质待定。病因复杂转上级医院，查磷酸肌酸激酶4 000U/L，考虑病因不明，缺血时间长，建议非手术治疗。于夜间23：00再次入院。此次查体：血压130/85mmHg，右下肢动脉搏动恢复，左下肢仍未触及波动，双下肢肌力Ⅰ级，感觉减退，酱油色尿，尿量少。既往伴有脑梗死，日常活动量小，无高血压、心房颤动、风湿性心脏病、冠心病史。入院后实验室检查：尿素9.53mmol/L，最高达24.81mmol/L，肌酐106μmo/L，最高达453μmo/L；磷酸肌酸激酶80 120U/L，之后逐渐下降致130U/L，肌红蛋白最高达183μg/L，后降至48.50μg/L。入院后给予碱化尿液、利尿、持续性血液净化(共12次)及维持水电解质平衡，低分子肝素钙4 100U皮下注射，1次/12h，波利维75mg 口服1次/d等抗栓治疗，治疗6d后左下肢动脉搏动恢复，磷酸肌酸激酶由7 120U/L再次上升至9 720U/L，同时出现左大腿及小腿肿胀，超声未发现下肢静脉血栓，考虑再灌注损伤所致，第7天时出现失血性休克，血凝4项，国际标准化比值1.13，部分凝血活酶时间93.6s，凝血酶时间测不出。查腹部CT示，双肾形态正常，右侧腹膜后巨大占位，考虑血肿(图3)，考虑与抗凝、抗血小板治疗有关，对症处理后好转，18d时复查下肢动脉CT血管成像(图4，5)，腹主动脉假性动脉瘤(肾下型)伴附壁血栓形成，右侧腹膜后团块状低密度影，考虑为巨大血肿，较前缩小，24d时患者肝肾功能指标正常，血红蛋白稳定，双下肢无明显肿胀，皮温正常，双侧股、腘、足背及胫后动脉搏动可触及，双下肢肌力Ⅲ级，双下肢感觉基本正常，好转出院，腹主动脉瘤限期处理。

讨论此例患者虽然结果满意，但回顾分析还是有值得学习、借鉴的地方，下面我们从3个方面进行讨论，希望对业界同行以后的工作有所启示与帮助。①尽早明确诊断。此患者以双下肢急性缺血发病，此病多见于骑跨栓，发病率低，栓子多来源于心脏，常伴有器质性心脏病、心房纤颤、动脉粥样硬化及腹主动脉瘤病史[1]，像此例由腹主动脉假性动脉瘤所致实属罕见。骑跨栓通过病史、体格检查及下肢动脉CT血管成像多可明确诊断，此患者下肢动脉CT血管成像示腹主动脉下段、双侧髂总动脉闭塞，但左下腹肿物性质不明，有可能为腹膜后肿瘤或腹主动脉瘤，且此患者无相关心脏疾病史，干扰了病因诊断及进一步处理方案，回顾分析此患者可能为腹主动脉假性动脉瘤腔内血栓形成，突出到腹主动脉，导致其闭塞，入院后经过抗凝、抗血小板等治疗，未再形成新血栓，原血栓逐渐机化、萎缩及部分溶解，导致双下肢动脉顺序再通，此患者再通顺序及无远端动脉栓塞也符合上述推测。②处理要得当。骑跨栓是血管外科急症，虽临床发病率低，但一旦发病极其凶险，致死、致残率较高[2]，一经确诊，多数文献[3-5]均建议尽快手术取栓，发病距手术的时间越短，预后越好，否则病死率及截肢率明显增加。此患者病因不明，不能排除腹主动脉假性动脉瘤及腹膜后肿瘤，经股动脉取栓有可能出现大出血而危及患者生命，急诊开腹手术因病因不明及患者身体状况不佳而放弃。本例患者自行再通，出现了明显的缺血再灌注损伤，经过积极综合治疗，保住了肢体及生命，此患者发展经过尚属少见。回顾分析腹主动脉急性闭塞、下肢缺血病例，也可以根据缺血严重程度不同、患者身体状况，选择非手术或手术等不同的个体化治疗方法，可能对患者更有利。③治疗缺血再灌注损伤。缺血再灌注损伤是急性肢体缺血血管再通术后的严重并发症，主要表现为患肢肿胀、疼痛，酸中毒，肌红蛋白尿，少尿，高钾血症或以急性肾衰竭为主的多器官功能衰竭，严重者可导致患者死亡。有文献[6-7]支持及早给予利尿、碱化尿液、纠正电解质紊乱及酸中毒，及时行骨筋膜室切开减压，必要时行血液净化治疗。本例患者经过上述积极治疗，并及时行持续血液净化，得以顺利康复。本例患者病因及发病过程较为罕见，希望对以后有关此类疾病的诊治有所帮助。(本文图见封三)