慢性中性粒细胞白血病

吴学宾

(首都医科大学附属北京世纪坛医院血液科首都医科大学血液病学系，北京100038)

慢性中性粒细胞白血病(chronic neutrophilic leukemia，CNL)是一种非常罕见的骨髓增生性肿瘤(myeloproliferative neoplasm，MPN)疾病，目前对其尚缺乏足够的统一的认识，也缺乏切实有效地治疗措施，因此，其预后并不乐观。现将近年来对该病的新的研究进展简述如下，以供读者参考。

1 CNL的流行病学

本病非常罕见，1920年由Tuohy首次报道，此后一直对本病存在争议，直至2001年世界卫生组织(World Health Organization，WHO)确认诊断分型，将其归入骨髓增生性疾病(肿瘤)，此间共报道150例患者［1］。2008年WHO重新修订了本病的诊断分型标准，按此新修订的标准判断，此间实际诊断的CNL仅约40余例［1-2］，这表明本病非常罕见，因而缺乏系统的大宗流行病学研究。从病例报告分析，本病老年人发病率高，中位发病年龄约为66.5(15～86)岁，男性略多于女性(男女性别比例约为1∶0.7)，本病预后不良，生存期短，中位生存期仅23.5(1～106个)月，向急性髓系白血病转化的中位时间是21(3～94)个月，最常见的死亡原因是颅内出血、疾病进展/原始细胞转化以及化学治疗或移植相关的不良反应［1，3-4］。2007年第3版《血液病诊断及疗效标准》未将本病列入其中，也说明学界对本病认识的不统一性。

2 CNL的诊断标准

2008年WHO提出了CNL的诊断标准:①外周血白细胞≥25×109/L，中性分叶核和杆状核细胞 ＞80%，幼稚细胞(包括早幼粒、中幼粒和晚幼粒)＜10%，原始粒细胞＜1%;②骨髓穿刺活检细胞数显著增生，中性粒细胞数量和百分数增高，骨髓有核细胞计数原始粒细胞＜5%，成熟中性粒细胞形态正常，中性粒细胞无病态造血，无单核细胞、嗜酸嗜碱细胞增多;巨核细胞正常或左移，可有小的低分叶巨核细胞;网状纤维组织无显著增生;③肝脾肿大;④无生理性中性粒细胞增多的原因，如果存在，需经细胞遗传学或分子生物学证明有髓系细胞克隆;无感染或炎性反应过程;无潜在的肿瘤;⑤无Ph染色体或BCR/ABL1融合基因;⑥无PDGFRA、PDGFRB、或FGFR1等基因重组;⑦无真性红细胞增多症、特发性血小板增多症和原发性骨髓纤维化;⑧无骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome，MDS)、MPN 和/或 MDS/MPN的证据，无粒细胞发育异常，其他髓系细胞无MDS改变，单核细胞 ＜1 ×109/L［2，5］。在所列标准中，除标准①②③外，基本上都是排除性标准，骨髓穿刺活检也非金标准。有关本病的鉴别诊断，最主要的是要和非典型慢性粒细胞白血病(atypical chronic myeloid leukaemia，aCML)和慢性粒单细胞白血病(chronic myelomonocytic leukaemia，CMML)相区别［1］。

3 CNL的细胞遗传学检查

大部分CNL患者的细胞遗传学检查是正常的。Elliott等［1，6］的研究中，约 23% 的患者有细胞遗传学的异常。常见的细胞遗传学改变包括 del(20q)，+21，+8，+9，del(11q)和 del(12p)等［2，6-9］。这些细胞遗传学的异常对确定诊断无特异性。

4 CNL的分子生物学

WHO在既往分子生物学的检查中对于CNL的诊断主要是除外其他的恶性血液肿瘤性疾病［5，10］，如慢性粒细胞性白血病(chronic myeloid leukaemia，CML)BCR/ABL1与嗜酸细胞增多和其他异常的髓系和淋巴系统肿瘤的基因改变(PDGFRA、PDGFRB或FGFR1)均为阴性。然而，近年来在分子生物学方面研究的进展，却对于诊断CNL提供了极具价值的手段。

4.1 JAK2 V617F突变

JAK酪氨酸激酶在细胞因子介导的造血细胞信号通道中发挥着极为重要的作用，促红细胞生成素、促血小板生成素以及缺乏磷酸化活性的克隆刺激因子3(colony stimulating factor，CSF3)的细胞因子受体通过与其配体结合诱导JAKs的磷酸化，并进一步下调如STAT通道的转录过程［11］。体细胞的JAK2V617F突变是经典的BCR/ABL1突变阴性的MPN最普遍的突变，PV为95%，ET为55%，PMF为65%，非经典的MPN不足20%，CMML 为 8%，MDS 和 AML 罕见［2，12-14］。在CNL患者中，JAK2V617F的突变率约为5% ～20%［4，15-16］，且特异性也较差［17］，这些研究结果表明，JAK2V617F突变对于诊断CNL的价值非常有限。

4.2 CSF3R突变

CSF3R基因(granulocyte colony-stimulating factor receptor，G-CSFR)是造血细胞受体超家族成员之一，作为G-CSF的受体，定位于染色体1p34.3，具有促进中性粒细胞的增生存活以及分化等功能，虽然其本身没有内源性酪氨酸激酶活性，但是可以通过配体结合而改变构象从而刺激多种与其细胞活动范围相关的酪氨酸激酶，包括JAKs、SRC激酶家族以及SYK、TNK等，重要的通道系统包括信号传导转录STAT、磷酸肌醇激酶 PI3-K-AKT以及 RAS-MAPK 等［18-19］，可见其作用机制非常复杂。作为最新近的研究［1］成果，CSF3R的突变与许多疾病相关，绝大部分与髓系系统疾病相关，如遗传性中性粒细胞减少症(severe congenital neutropenia，SCN)、MDS、AML 以及 CNL 等。基因编码的G-CSFR有多种突变，目前已知CSF3R的突变至少涉及18种以上，不同的突变模式与不同的疾病相关，如p.Thr595Ile(p.Thr618Ile)的突变与CNL相关［18］，Maxson 等［20］研究恶性血液肿瘤 CSF3R 的表达发现，CSF3R突变在27例CNL或aCML患者有16例(59%)出现。292例AML有3例(1%)，8例T细胞和41例B细胞ALL均阴性。Gotlib等［4］的研究表明，8/9(89%)的CNL和8/20(40%)的aCML患者被检测出CSF3R突变基因。Pardanani等［19］将临床诊断的CNL 35例，aCML 19例，CMML 94例和PMF 76例检测CSF3R突变基因，结果在13个病例中检测出14例CSF3R突变基因。再按照WHO的标准对这些病例确定诊断，结果是符合WHO诊断标准的CNL12例(与单克隆球蛋白和淋巴肿瘤无关)，单克隆球蛋白(MG)相关的CNL6例，可疑CNL但不符合WHO标准的17例。符合WHO标准的aCML 9例，不符合WHO标准的aCML 10例(其中确定为BCR/ABL1阳性的CML 2例，CMML 3例，MDS/MPN-U 2例，PMF 1例，MPN-U 1例，系统性组织细胞相关的MDS/MPN-U 1例);另外的共170例CMML和PMF均符合WHO诊断标准。13个病例中的14例CSF3R突变为12例WHO诊断标准的CNL和1例未定性CNL患者，所有MG相关的CNL、aCML、CMML和PMF均为阴性结果。CSF3R突变在CNL中的阳性率为100%，其中CSF3R T618I最为常见占10例，均符合WHO诊断标准的CNL(占符合WHO标准CNL的83%)，另外3例表现为CSF3R I598I或CSF3R M696T突变。这些结果表明，CSF3R T618I基因是CNL的一个高度特异和敏感的分子标志。

4.3 SETBP1突变

SETBP1(set binding protein)以170 000的核蛋白与SET交联，是肿瘤抑制蛋白磷酸激酶2A(PP2A)的一个负性调节因子，可以保护SET被蛋白酶的剪切，使其数量增加从而抑制 PP2A 的活性［4，21］。Senín等［22］对7例患者进行研究，其中aCML和MPN-U各3例，CNL1例，结果显示，CNL表达 CSFR3(T618I)，SETBP1(G870S)和SRSF2(P95H);2例MPN-U表达SETBP1，其中1例还有SRSF2(P95H)和 ASXL1(E635fs)的表达。3例aCML患者均未表达SETBP1或CSF3R。Makishima等［21］的一项对于SETBP1的国际合作研究，共727例患者中共检测出SETBP1基因52例，占7.2%，其结果显示，与SETBP1突变具有显著相关的因素和疾病为年龄、-7/del(7q)、继发性急性髓性白血病(sAML)、CMML，在原发性AML(pAML)发生频率很低，多因素临床资料分析显示SETBP1突变是一个独立的不良预后因素。Meggendorfer等［23］检查130例MPN和MDS/MPN患者的SETBP1基因，检出率分别为3.8%和9.4%，其中以aCML最高为19/60(31.7%)，而且该基因突变与染色体-7和i17(q10)相关。Piazza等检测SETBP1突变的表达，结果显示aCML为24.3%(17/70)，MDS/MPN-U为10%(3/30)，CMML为4%(3/82)，4例 CNL仅1例表达(25%)，而458例其他的恶性血液肿瘤和344个表达淋巴瘤和其他非造血恶性肿瘤细胞系均表达阴性。而且临床资料［24］显示，SETBP1突变病例与白细胞增高和不良预后显著相关，表达SETBP1的aCML中位生存期显著低于未表达SETBP1的aCML患者(22 vs 77 个月)［24］。Pardanani等［19］检测 SETBP1 在符合WHO诊断标准的CNL，aCML，CMML和PMF患者，其SETBP1表达率分别为33%，0%，7%和3%，结合临床资料分析认为，对于CNL患者，CSF3R突变与临床存活无关(P=0.830)，而SETBP1突变可显著缩短患者生存时间(P=0.100)。

4.4 其他

也有研究者［25-26］在 CNL患者中检测出 ASXL1、LUC7L2、TET2、U2AF1、SUZ12、RUNX1。由于这些检测缺乏比较大宗的病例和多中心的研究，其意义不如上述基因突变的研究结果，也许待以时日会有新的发现和进展。

5 CNL的治疗

目前本病尚无特异有效的治疗手段，羟基脲是最基础常规的用药，目的是降低过高的白细胞或脾大，α干扰素也是常用的治疗措施，部分患者也能够获得良好的效果，包括化疗、美罗华等也有用于本病的治疗，异基因造血干细胞移植有望根治本病。其他的新的治疗手段包括伊马替尼、JAK或SRC激酶抑制剂等已经有报告获得一定疗效［1，4，20，27-34］，这些新的治疗手段将有望真正改变CNL患者的预后。

CNL是一个罕见疾病，目前尚有许多不明之处，尤其对于本病的诊断尚存在不同的意见。新的特异的分子生物学标志的确认，特别是CSF3R和SETBP1的研究成果，有望成为诊断CNL和判断CNL预后的重要的分子标志，也必将有助于学界形成共识，同时也为促进本病的治疗开辟新的途径。

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