PTCD联合胆道支架植入治疗恶性梗阻性黄疸60例分析

李小军 何 均 周存才

2011年1月-2012年6月我们对60例恶性梗阻性黄疸患者进行PTCD(percutaneous transhepatic cholangial drainage)联合胆道支架植入术，疗效可靠，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组60例，男性35例，女性25例；年龄32～78岁，平均59.4岁；其中肝癌9例，胆管癌26例，胰头癌8例，肝门区转移癌17例。患者术前经B超、CT或MRI检查证实为无手术指征或难以耐受手术的高龄患者。术前检查出凝血时间、肝功能、黄疸指数等均有不同程度升高。术前针对心、肺、肝、肾功能情况，给予支持治疗，凝血酶原时间延长时，术前2天开始使用止血药，纠正凝血功能。

1.2 方法

在B超实时定位下选择扩张明显的胆管作为穿刺点，同时在X线透视下调节穿刺针方向，注意避开肋膈角，边退针边注入造影剂使肝内胆管显影，同时了解阻塞部位及肝内胆管扩张情况，导丝和导管配合，通过闭塞段，必要时再行远端胆道造影，导丝深入十二指肠后，沿导丝引入8.5F内外引流管，部分患者仅置入引流管，未放置支架。术后注意患者生命体征、胆汁引流量及颜色、引流管外固定情况，术后定期复查肝功能，植入支架的患者术后2周时造影并拔除引流管。

2 结果

本组患者均一次性成功置入胆管引流管和(或)金属支架，穿刺右肝管42例，穿刺左肝管14例，双侧穿刺4例；植入单支架35例，双支架9例；单纯置入引流管16例，其中内、外引流管6例，单纯外引流管10例。术后91.7%(55/60)的患者临床症状明显缓解，胆红素逐渐下降，术后2周平均下降215.0 μmol/L，其中45例患者胆红素下降至50.0 μmol/L以下；有11例患者因梗阻位置较高，肝功能欠佳，肝内仍有胆汁淤积，胆红素仍在100.0 μmol/L以上。

60例患者中1例患者金属支架释放器未能拔出，于术后第3天再次试拔始拔除；1例外引流患者术后12天见导管无胆汁引出，同时出现弥漫性腹膜炎，造影提示引流管从肝内滑出至腹腔。经抗感染治疗，腹膜炎逐渐减轻，但黄疸逐渐加重，于术后20天自动出院；9例术后出现胆道感染，经引流管滴入甲硝唑、抗感染治疗及灌肠等处理后均好转；4例术后出现胆道出血，经夹闭引流管、止血等治疗后均好转；3例患者有引流管移位，重新调整后再次妥善固定；1例因肝肾功能衰竭死亡。

3 讨论

恶性胆道梗阻可致高胆红素血症、高内毒素血症以及肝功能的进一步损害，威胁患者生命，因此，及时有效地解除胆道梗阻、引流胆汁具有重要的临床意义。

目前，解除胆道梗阻的方法主要有外科手术、内镜胆管置管引流或支架植入术以及PTCD。ERCP(endoscopic retrograde cholangiopancreatography)操作较为复杂，且需特殊设备。PTCD则较为简单，易于开展。随着技术水平的不断提高及材料的改进，PTCD联合胆道支架植入已逐渐成为1种安全有效的胆道引流方法[1]。PTCD与ERCP的优缺点比较：①两者均为介入微创治疗技术，ERCP较易引起急性胰腺炎，而PTCD较少见。②BⅡ式胃大部分切除术后的患者不能行ERCP治疗。③ERCP治疗中，若导丝不能通过梗阻部位则失败，而PTCD则至少可放置外引流管于扩张的胆管内，同样能达到解除患者黄疸的目的。④ERCP对胆道结石所至的黄疸或感染有较大优势。

PTCD并发症中常见的有出血、感染、引流管移位、引流不畅等。大多数出血经保守治疗可治愈，少数出血量较大时需要动脉栓塞或外科手术止血。胆道感染主要是内外引流管所至，术后要保持大便通畅，尽量减少肠内细菌进入胆道造成感染的机会。引流管移位或阻塞可在透视插入硬导丝进行调整和疏通。另外肝脓肿、胆心反射综合征也偶尔可见。

晚期恶性梗阻性黄疸患者预后较差，主要治疗目的就是解除黄疸。PTCD操作简单，技术成功率达100%。PTCD结合胆道支架植入术能够安全、有效地解除黄疸，缓解症状，改善生存质量，具有安全、有效、微创等特点，已逐渐成为晚期恶性梗阻黄疸治疗的首选方法。这种内引流方法近似生理性胆汁引流，不会引起水电解质紊乱[2]，并且减黄效果明显，同时也为其他有效的肿瘤治疗手段提供了机会。

[1] 钱晓军，翟仁友，戴定可，等.老年人恶性梗阻性黄疸介入治疗回顾性分析〔J〕.中华放射学杂志，2000，34(5):342-344.

[2] 黄 跃，蒋义贵.胆道支架置入术姑息性治疗恶性梗阻性黄疸〔J〕.中国医药指南，2010，8(16)：121-122.