2009年至2012年不同体制两家三级医院用药比较*

龙萍,吕冬莲,吴金虎,舒畅,张忠元,曹薇

(1.华润武钢总医院,武汉 430080;2.武汉市第三医院,武汉 430068)

2009年至2012年不同体制两家三级医院用药比较*

龙萍1,吕冬莲1,吴金虎2,舒畅1,张忠元2,曹薇2

(1.华润武钢总医院,武汉 430080;2.武汉市第三医院,武汉 430068)

目的 对比两家不同体制的三级甲等医院2009年至2012年用药资料,分析企业医院现行医保制度的利弊。方法以统计药品销售金额、增长率、排序、药品结构、药品价格层次等药物利用研究方法,比较两院的药物利用异同,分析影响药品利用的因素。结果两院规模、级别具有可比性,但企业医院(A医院)与市属公立医院(B医院)在管理体制、上级拨款、服务对象、药品报销政策等方面有较大差异;两院医疗收入及药品收入逐年上升,A医院增长速度明显低于B医院,且药占比高于B医院;两院销售药品大类基本相同,前五类药品销售金额均占药品总金额的的80%以上;两院抗菌药占总销售金额呈逐年下降,A医院抗菌药金额占比明显低于B医院;A医院基药、甲类医保药(2012年例外)、进口药金额比例均明显高于B医院。结论A医院现行医保政策能体现“保基本、广覆盖”模式,但药品收入比例过高,应调整“内保政策”、加强药品流通的监管、优化药品结构,借鉴市属医院成功的药物利用政策、制度和实践经验,利用国家医疗、医保政策,高质量地为企业职工和家属、广大市民服务,合理利用医院资源,促进医院的发展。

医院类型;企业医院;市属医院;用药资料;分析比较

华润武钢总医院是一所国有大型企业三级甲等综合医院,在计划经济年代,企业内部有完整的三级医疗卫生网,实行劳保医疗制度,与之相适应的药物管理和报销制度始终是影响医院药物利用的主要因素。近年来,我国医疗费用快速上涨,成为一大民生问题,药品费用控制仍然是我国医疗费用控制的关键部分[1]。2009年医药卫生体制改革开始后,为了保护职工健康,有利于劳动力修复,医院在药物管理及报销政策上作了改革,实行了“内保”政策,即在企业职工在享有城镇基本医疗保险报销制度的基础上,企业再给予报销剩余医疗费用的70%～90%的高额比例。为了评价改革成效和发现问题,合理地利用药物资源,本课题组以某市立医院为参照,对比分析不同体制的大型综合医院的4年药物利用资料,分析该院现行药品报销制度的利弊,为该院在改制变革中科学调整药物政策,提供相应的基础资料。

1 资料与方法

1.1 资料 来源于A医院(华润武钢总医院)和B医院(某市立医院)2009年至2012年质量管理年检查资料、医院信息系统(hospital information system,HIS)中的药品销售品种、金额等数据。

1.2 方法 采用统计药品销售金额、增长率、排序;药品结构;药品价格层次等药物利用研究方法,比较两院的药物利用异同,分析影响因素及对药品利用的影响。

2 结果

2.1 A、B医院规模、级别、性质的比较 两院在规模、级别、专业设置、职工人数、业务收入等方面基本相同,基线资料有可比性;但在管理体制、上级拨款、服务对象、药品报销政策等方面有较大差异。4年来B医院医疗收入增长明显高于A医院,尤其是2012年,较2011年增长了33%。A、B医院基本资料见表1,2。

2.2 A、B医院2009年至2012年药品销售总金额、增长率及药占比 两院药品销售金额均呈逐年上升,B医院增长迅速;药占比B医院显著低于A医院,逐年降低后保持平稳;而A医院2012年药占比较2009年上升1个百分点。见表3。

2.3 2009年至2012年A、B医院各大类药品销售金额、百分比及排序 两院药品大类结果与其三级医院性质相符,排序前5位的药品占用药总金额的80%以上。药品分类方法参考《新编药物学》[2]和《药品的解剖学/治疗学/化学分类索引及规定日剂量》[3]。见表4。

2.4 2009年至2012年A、B医院药品结构比较 4年来两院医保/非医保药品金额占比、基本药物/非基本药物金额占比,国产/进口药金额占比。见表5。

表1 A、B医院基本信息比较

表2 A、B医院收入及业务量比较

表3 A、B医院药品销售总金额、增长率、药占比

2.5 2009年至2012年A、B医院药品价格比较 两院销售金额占比排名第1位的价格区间均为≥100元,B医院相对较大且增长迅速;占比排名第2位的价格区间A医院为20～30元,B医院为40～50元。随着时间的推移,两家医院都存在从低价格区间向高价格区间发展的趋势,但A医院用药价格水平总体上低于B医院。见图1。

3 讨论

3.1 两院基本资料的可比性 由表1可见,A、B两所医院基线资料基本相同。分析A医院药物利用情况,以B医院为参照是合理的,能比较企业医院药物利用的特点与国家办公立医院的差异。A医院由企业拨款,其拨款受企业经营业绩影响,改革开放以来,随着国有企业改革的逐步推进,企业医院赖以存在的外部条件发生了巨大变化,原有企业医疗卫生体制的内部适应性被破坏,企业医院从此成为国有企业成本支出的一部分,国有企业需要减负、消除政策性负担,因此从利润最大化的角度考虑其所办医院的规模、乃至去留问题。因为国民经济结构调整等原因,A原所属企业经营状况不好,从表2可见,企业对医院年拨款呈下降趋势,A医院的服务对象范围较B医院相对固定和局限。一方面企业执行职工医疗补充医疗保险制度(内保制度),及职工看病,除执行武汉市职工医疗保险政策外,职工还可在A医院报销不同比例的医药费用,由于医药费用个人自付比例较小,刺激了职工就医外流,企业和医院对职工外院治疗及医药费用的报销缺乏严格的监管;另一方面国家医保政策对企业医院医疗对象的人数、范围影响较小,从而也制约医院的发展。表2反映A医院年医疗收入增长率、业务量增长率都低于B于院,年门急诊人次甚至出现负增长。值得A医院反思。

B医院为市公立医院,事业单位性质,其拨款受国家医疗卫生政策影响,近年,特别是医院卫生体制改革开始后,国家对公立医院的性质定性明确,财政拨款随国民经济发展比例逐年增长(由表2可见),服务范围、对象不受局限,国家医改、卫生政策对之影响较大,随医改的推进,医疗人数、医疗收入等迅速增长。

3.2 药品结构合理性比较 由表2、表3可见,4年来医疗收入B医院增长较快,药品收入也迅速增长,而药占比还呈下降趋势,显著低于A医院。说明B医院医疗收入含金量较高,而A医院“以药养医”现象较严重。

表4 A、B医院各大类销售金额占比及排序

两家医院销售药品大类基本相同,在14大类药品中前五类药品销售金额占药品总金额的80%以上,与A、B两院三甲医院的级别相吻合。各大类药品金额排序与医院的专科特点相关,4年中两院全身抗菌药金额均位居首位,B医院抗菌药金额占药品总金额比例高于A医院;而心血管系统用药、消化道及代谢方面药物A医院占有优势,与武钢职工循环系统疾病、消化系统疾病及代谢性疾病的发病率较高,占治疗人数比例较高相关。

表5 A、B医院药品结构 %

图1 A、B医院价格分层条形图

3.2.1 抗菌药物利用比较 表4反映各大类药品销售金额占比及排序,A、B医院全身用抗菌药销售金额均每年稳居第一,尤其是B医院,其金额占比在14大类中处于绝对优势,即使是抗菌药物专项整治2年后, 2012年仍领先于排序第2名的心血管用药14个百分点。A医院无论是在整治前,还是整治后抗菌药销售金额占比的下降幅度均明显优于B医院。究其原因,自2004年《抗菌药物临床应用指导原则》下发以来,A医院领导重视抗菌药使用管理,支持药学部对全院抗菌药物处方(医嘱)实行专项点评工作,并将点评结果纳入质量考核,通过多年坚持不懈的努力,到抗菌药物专项整治之初,抗菌药物使用情况已呈相对合理态势, A医院2009年抗菌药物金额占比与B医院2012年持平,由此可见一斑。2011年全国抗菌药物专项整治活动为“一把手工程”,医院更是极为重视,其下降幅度也在B医院之上。由此充分说明A医院对于国家抗菌药物管理政策的重视程度和执行力度都是强有力的,从而促进了抗菌药物的合理利用。

3.2.2 基本药物(基药)利用比例 由表5可见,A医院基药比例远高于B医院。这可能跟A医院为企业属性,其多年来实行“保基本、广覆盖”的计划经济运营模式有关。但由于国家基本药物品种利润普遍较低,A医院为了弥补企业投入的不足,所用国家基本药物的品种数、销售金额逐年下降,但至2012年A医院国家基药销售金额占比仍高于B医院,从一个侧面反映A医院的保护职工基本医疗的公益性高于B医院,是其药物政策值得推崇的一面。

3.2.3 医保甲类 由表5可见,两院医保乙类药品金额比例基本相同,A医院医保甲类份额总体水平显著高于B医院,但是4年来的变化趋势是A医院下降,B医院上升,至2012年B医院还略高于A医院。可能跟医保政策对B医院运营影响较大相关。这组数据也反映医保药品目录中,乙类品种较多,A医院一方面要维护职工利益,一方面又要控制药费支出,因此提高自费药品比例,让职工自我承担一定比例的药费,此即制定“内保”政策的初衷,但实际情况是,似乎没有达到这个目的,到2012年自费药品金额比例比前3年的平均水平下降了77.33%。B医院自费药品金额比例较高,与其面对的服务对象范围宽泛有关,既可满足经济条件好的患者,又可增加医院收入。

3.2.4 国产药与进口药利用比较 由表5可见,4年中A医院进口药每年销售金额占比显著高于B医院。与企业医院的性质似乎矛盾。究其原因:首先还是与A医院实行比普通城镇基本医疗保险报销比例高得多的企业补充医疗保险政策有关。职工在享受市级医保的基础上,在职人员还可以报销医疗费用70%,退休人员可以报销80%,＞70岁人员可报销85%,重症患者则报销90%。例如某75岁门诊患者看病花费100元,企业给予报销85元,自己仅需要花费15元;如果是重症(慢性)疾病患者100元的费用先到社保报销85%,剩余15元企业再给报销90%即13.5元,自己最后仅花1.5元。由于自付比例小,患者自然首选价格较贵的进口药品,其次企业经过50年多年的发展历程,职工老龄化问题尤为突出,以及随着人们生活环境和生活压力的变化,高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾患者人数近年来迅猛增长,治疗这些疾病需要终身服药。这类老龄患者群体大,居住非常集中,患者之间交流多,信息更新快,健康意识强,对医疗需求越来越高,企业非常关心这些职工,给予较宽松的医疗照顾政策,另外基于对进口和国产药的质量的认识和评价,同为企业职工的医师也比较推荐使用进口原研药,两方面因素导致进口药物消耗量持续攀升。

3.3 价格分层 由图1可见,两医院销售金额占比排名第一位的价格区间均为≥100元,B医院相对较大且增长迅速;占比排名第二位的价格区间A医院为20～30元,B医院为40～50元。随着时间的推移,两家医院都存在从低价格区间向高价格区间发展的趋势,但A医院用药价格水平总体上低于B医院,基本药物中品种较多,价格较低,A医院20元以下价位的药品金额占比(16.68%)大于B医院(9.09%),再次印证A医院对企业职工施行“低水平、广覆盖”的用药模式。

4 建议

药费控制应从医院、患者、医保部门等方面入手,在可能满足民众医疗需求的基础上控制费用上涨的不合理因素,核心是合理使用有限的卫生资源,保证医疗服务的公平性和特殊性[4],对于企业医院尤其重要。

4.1 降低药品收入占比 4年来医院药收比一直居高不下,维持在约43%,2012年还有小幅上升,远远高于国际5%～20%的比例。B医院药收比总体水平低于A医院,且有逐年下降的趋势。因此对于A医院来说降低药收比任重而道远。医院必须充分考虑到新医改中的一些药品新政策,如药品零加成,药占比越高,零加成政策带来的影响就越大,由零加成导致的医院收入减少,国家通过增加投入、扩大医保覆盖率、调整医疗收费价格和增设医事服务费来弥补,而企业医院享受不到前两个政策,对医院正常运行、发展和提高职工收入将会带来非常大的影响,医院应未雨绸缪,调整经营思路,严格控制药品金额比例,发展优势医疗技术,突出医院医疗特色,使医院在新医改的洗礼中得到进一步发展。

4.2 加强药品流通的监管 高报销比例的医保政策为患病职工大大减轻了医疗负担,尤其是慢性病越来越年轻化,企业职工特别是退休职工收入低,很多人根本无法承担高额的医疗费用,企业医院奉行的“病有所医”的医保制度保障了职工的生命健康,充分体现了企业的福利性。另外一面,正是这种高福利性的补充医保政策滋生了“药耗子”“药贩子”,利用自己或家人的医保卡,甚至租用他人医保卡,以较低的费用从医院开药,然后以较高的价钱卖给他人并从中牟利。由此看来,企业补充医保制度还存在某些缺陷,缺乏相应的监管体系,造成了医院医疗资源浪费和福利损失。

4.3 优化药品结构 两院用药结构和价格层次图反映,A医院用药的两大特点:一是“俭”,即普通门诊用药保持“低价格,保基本”的原则,另一个是“奢”,即住院患者尤其是心脑血管疾病、糖尿病及肾病等慢性病的专科用药过多使用进口药和高档药。导致4年来门诊患者例次逐年下降,而住院患者稳步上升。4年来,以心血管用药的氯吡格雷为例,进口的波立维和国产的泰嘉金额比例为81.8∶18.2,进口药用药金额和占比具有显著的优势。在用药金额排序前15位的品种中,A医院4年中治疗高血压的品种数分别为6,8,6,7种,治疗糖尿病的药品分别有2,3,2和1种,这两类药物用药金额占前15位总金额的比例分别为57%, 80%,57%,63%。这两大类用药大多为进口品种。相比之下,B医院金额排序前15位的品种大多数为抗菌药物,治疗高血压、糖尿病的药屈指可数,为1或2个,且为国产药。在此建议A医院在用药结构上应更加合理优化,重视药品的疗效和质量,所选品种应与医院等级相匹配,有合理的价格梯度,同时对原研药与仿制药进行对比研究,加强仿制药的安全性评价。

4.4 推行基药制度 尽管A医院在基药使用金额及占比上较B医院处于优势,但是其总体呈下降趋势。2011年A医院为了实施国家基药制度,短时间内集中购进了200多种,金额260万元的基药,而临床医生对基药还没有足够的认识,对其疗效、质量等还有疑虑,导致200多种基药一直堆放在药房药库里无人问津。医院落实基本药物制度,应逐步推行。要选好基药,首先所选基药品种、价格要与医院等级相匹配,不能单纯选择基层医院或社区医院的基本品种,应符合三级医院的病种及专科特色,同时应兼顾药品质量和价格,另外临床药师还应定期评价基药的有效性、安全性及经济性,为医院基药遴选提供依据。

4.5 避免药品政策不连贯带来的弊端 2011年因补充医疗药费金额严重超出企业补保的预算,医院领导和相关部门商议决定使用价格较低的国产药来取代大部分进口药,虽然这一政策没有执行多久,但直接导致了2011年进口药的占比跌至历年的低谷。说明医院的药物使用政策导向对医院用药结构起重要作用。

4.6 积极开展药物临床研究与评价 A医院拥有大量的专科疾病固定人群,是研究药物治疗效果、安全性与经济性的理想样本。应充分利用这些宝贵的数据资源,对医院高血压、糖尿病等慢性疾病用药进行科学的研究,并进一步研究与论证预防性用药策略下治疗的成本效益情况,为慢性病治疗与控制的用药政策提供指导。

5 结束语

充分研究国家药品政策,检讨和评价医院的现行药品利用政策、制度和方法,医药人员共同开展处方点评,纠正不合理用药的理念和行为。在对现用药品药效学、安全性、经济学验证评价的基础上对医院药品目录、处方集进行再论证。组织对企业职工疾病流行病学调查,与企业领导充分沟通,根据国家政策、企业经济实力、企业医疗保险制度的历史,修订企业的医疗保险制度,发挥本地区综合三级甲等医院的优势。借鉴市属医院成功的药物利用政策、制度和实践经验,利用国家医疗、医保政策,高质量地为武钢职工和家属、广大市民服务,合理利用医院资源,促进医院的发展。

[1] 龙萍,姜卫,陈美妤,等.某大型企业医院2007～2009年用药分析[J].中国药师,2011,14(7):1030-1032.

[2] 陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].17版.北京:人民卫生出版社,2011:34-884.

[3] 王强,金岩,李婉,等.药品的解剖学/治疗学/化学分类索引及规定日剂量[M].世界卫生组织药物统计方法学合作中心编制,北京:中国协和医科大学出版社,2002:1-208.

[4] 周毅.德国医疗保障体制改革经验及启示[J].学习与探索,2012,34(2):110-112.

DOI 10.3870/yydb.2014.12.039

R969.3;R956

B

1004-0781(2014)12-1667-06

2014-01-13

2014-03-02

*武汉市卫生局公共卫生科研项目(WG11D06)

龙萍(1973-),女,湖北武汉人,主任药师,研究方向:医院药学、药事管理。电话:(0)13317122172,E-mail: 646270477@qq.com。