银质针为主综合治疗腰椎间盘突出症临床分析

李伟,徐洪亮,王慧芳,黄骏,程少丹,张天伟,卜家树,陆念祖

(复旦大学附属华山医院静安分院,上海 200040)

银质针为主综合治疗腰椎间盘突出症临床分析

李伟,徐洪亮,王慧芳,黄骏,程少丹,张天伟,卜家树,陆念祖

(复旦大学附属华山医院静安分院,上海 200040)

目的评价银质针温针灸、普通毫针温针灸、理筋手法对腰椎间盘突出症镇痛的效果。方法将90例腰椎间盘突出症患者随机分为3组,每组30例。药物组口服消炎镇痛药物塞来昔布胶囊,其余两组分别予银质针温针灸治疗和毫针温针灸治疗,每组中都有一半患者随机接受推拿理筋手法治疗。在治疗前(T0)、治疗1个疗程后(第35天T1),采集各组功能疼痛障碍指数量表(ODI)的结果。结果银针组治疗后有效率为96.7%,毫针组为90.0%,药物组为83.3%,3组比较差异具有统计学意义(P＜0.05),银针组有效率优于其他两组。经析因设计的方差分析,3组患者治疗后ODI分值均较治疗前降低(P＜0.05),3种治疗方法都具有良好的镇痛效果。治疗后银针组ODI分值与毫针组、药物组比较差异具有统计学意义(P＜0.05),银质针镇痛较佳。温针灸配合推拿理筋手法对疼痛的改善具有较好的效果(P＜0.05)。针刺、药物和推拿治疗未见明显交互作用,其作用效果相互独立。结论银质针温针灸为主配合推拿理筋手法能明显改善腰椎间盘突出症的疼痛症状。

温针疗法;椎间盘移位;腰椎间盘突出症;银质针;随机对照试验;推拿

腰椎间盘突出症患者主要的诉求就是腰腿痛的缓解和恢复因疼痛而致生活状态的变化。积极的非手术治疗可使腰椎间盘突出症患者手术率下降2/3[1],最大程度减轻患者痛苦。针灸疗法是中国传统医学的特色,是治疗腰椎间盘突出症的常用方法[2-3]。银质针作为针灸的一种,比普通毫针针身粗,传热佳,针刺感强烈,对腰椎间盘突出症疼痛的缓解有明显效果。为了比较银质针疗法与普通毫针温灸的镇痛效果的差异,及配合推拿理筋手法治疗是否进一步增强治疗效果,提出证据支持。我们设计了银质针温针灸、普通毫针温针灸、推拿理筋手法、常规镇痛药物进行对照试验,观察不同疗法对疼痛改善的效果。

1 临床资料

1.1 一般资料

90例腰椎间盘突出患者为2012年1月至2013年1月本院陆氏伤科专科门诊患者,以L4-5腰椎间盘突出为主。随机分为银针组、毫针组、药物组,每组30例。3组患者在年龄分布、性别、病情程度、病程方面,经统计学处理均无显著性差异,具有可比性。详见表1。

表1 3组患者一般情况比较

1.2 诊断标准

参考胡有谷所著《腰椎间盘突出症》[4]。①腰腿、下肢痛呈典型的腰骶神经根分布区域的疼痛,常表现下肢痛重与腰痛;②存在按神经支配区域表现的肌萎缩、肌力减弱、感觉异常和反射改变4种神经障碍体征中的2种;③神经根张力试验无论直腿抬高试验或股神经牵拉试验均阳性;④影像学检查包括X线摄片、CT、MRI或者特殊造影等异常征象与临床表现一致。

1.3 纳入标准[5]

①符合诊断标准;②年龄30～65岁;③以L4-5腰椎间盘突出症为主要观察对象;④以同意治疗过程中不使用其他药物、理疗等治疗措施,并且自愿合作填写知情同意书,并能按照要求定期复诊者。

1.4 排除标准

①合并有严重心肺疾患、高血压、癌症(肿瘤)、精神类疾病等患者;②不能排除强直性脊柱炎、腰椎滑脱、腰骶部椎管内外的肿瘤、风湿和类风湿关节炎等;③有出血性倾向疾病患者,如血友病;④对磺胺类和阿司匹林过敏;⑤主观和客观上不能接受针灸手法等治疗的情况;⑥已(或正)在接受其他有关治疗,可影响本研究效应指标观察者;⑦中途放弃治疗或者改变治疗方法者及不能或不愿意对研究效应指标做出客观填写者;⑧未填写知情同意书者。

1.5 脱落标准

①未能完成跟踪随访;②应用与本研究疾病相关但非本研究处理因素的药物和治疗;③因不良反应停止者。

2 治疗方法

2.1银针组[6-7]

患者取俯卧位,肢体放松。取大肠俞、次髎穴,均取双侧,臀部阿是穴1～2处(压痛点明显处)。用银质针,双手挟持进针,至有强烈得气感。所有银质针行温针灸,约20min,燃尽后除去灰烬,起针,无菌棉球按压针眼片刻。每星期治疗2次,治疗5星期为1个疗程。

2.2 毫针组[8]

患者取俯卧位,肢体放松。依照循经取穴及部位症候取穴原则,取肾俞、大肠俞、腰夹脊、环跳、委中、承山,以0.45mm×75mm毫针双手挟持进针,行平补平泻,均需产生得气感。所有毫针均温针灸15～20min,燃尽后除去灰烬,起针。每星期治疗2次,治疗5星期为1个疗程。

2.3 药物组

口服塞来昔布胶囊[9-10](辉瑞制药有限公司,国药准字J20080059,进口药物注册号H20070325,规格200 mg),每次200 mg,每日2次,连续服药5星期。

2.4 推拿治疗

3个组均随机有一半患者加理筋推拿手法治疗,先以揉、□法等放松手法,在腰、骶、臀、腿部及受损神经根分布区操作5 min。再循足太阳膀胱经、腰夹脊及关节突附近点按,遇有结节、条索状处做重点按揉,操作约10min;以擦法、拍法结束。每星期治疗2次,治疗5星期为1个疗程。

2.5 样本量的估算

通过阅读文献,设α为0.05,β为0.1,常规药物镇痛效果显效率30%～60%[11],经过公式[12]n=(Uα＋Uβ)× 2P×(1－P)/(P1－P0)2计算,测算得到样本含量需每组25例,增加5%～10%脱落率,故每组纳入30例。

2.6 随机分组情况

由SPSS18.0电脑软件产生随机数字,并按照患者就诊顺序分配随机号,按随机数字大小分组,纳入病例90例由此随机分为3组,每组30例。每组经随机数字,再次分成两组,一组额外加理筋推拿手法,另一组不加,即每组30例中有15例结合推拿理筋手法,另15例不结合。

采用密封、不透光、按序列编码的信封,医师根据信封内随机产生的治疗方案进行分配。

2.7 盲法

由于针刺治疗的不可模拟性,故治疗者无法设盲。受试对象、结局评估者设盲。试验过程中注意盲法的隐藏。试验结束后进行揭盲,由统计分析人员完成数据录入以及统计分析报告。

3 治疗效果

3.1 观察指标

中文版ODI(Oswestry Disabi li ty Index)功能障碍指数量表[13],共有9项问题,每项有6个备选答案(分值0～5分,0分表示无任何功能障碍,5分表示功能障碍最明显)。将9个项目的选择答案相应得分累加后,计算其占9项最高分合计(45分)的百分比。0%为正常,越接近100%则功能障碍越严重。量表中主要包括疼痛(疼痛程度、痛对睡眠的影响)、单项功能(提物、坐、站立、行走)和个人综合功能(日常活动能力、社会活动和郊游)3方面的评定。

3.2 疗效标准[14]

治愈：腰腿痛消失,直腿抬高70°以上,能恢复原工作。

好转：腰腿痛减轻,腰部活动功能改善。

未愈：症状、体征无改善。

3.3 统计学方法

采用SPSS18.0统计分析软件。所有的统计检验均采用双侧检验,P≤0.05将被认为所检验的差异有统计学意义。计数资料采用卡方检验,计量资料采用均数±标准差进行统计描述,两样本均数采用t检验。3组等级资料采用Kruskal-wal l is H检验,组内和组间差异及其各处理因素间的交互作用分析,采用析因设计的方差分析。

3.4 治疗结果

90例患者全部完成观察。

3.4.1 3 组临床疗效比较

由表2可见,银针组有效率为96.7%,毫针组为90.0%,药物组为83.3%,3组比较差异具有统计学意义(P＜0.05),银针组治疗有效率优于其他两组。3.4.2 3组患者治疗前后ODI分值比较

由表3可见,3组患者治疗后ODI分值均较治疗前降低(P＜0.05),表明3种治疗方法都具有良好的镇痛效果。治疗后银针组ODI分值与毫针组、药物组比较差异具有统计学意义(P＜0.05),银针组ODI分值降低最多,药物组降低较少。

3.4.3 3 组患者治疗后ODI分值的析因分析

是否结合理筋推拿手法治疗对疼痛的影响也不同,组间比较具有统计学差异(P＜0.05),理筋推拿手法对疼痛的改善具有较好的疗效。组间治疗方法和理筋推拿手法经统计分析,两者之间没有交互作用(P＞0.05)。详见表4。

3.5 不良事件

90例患者未见严重不良事件(休克、胃肠道反应、过敏、断针、皮肤灼伤、明显皮下血肿等),银针组1例患者少量皮下淤紫,无疼痛等症状。此处穴位避免针刺一次,患者愿意继续治疗至疗程结束。

表2 3组临床疗效比较(n)

表3 3组患者治疗前后ODI分值比较(±s,%)

表3 3组患者治疗前后ODI分值比较(±s,%)

组别是否推拿治疗前(T0)ODI评分治疗后(T1)ODI评分t P银针组(n=30)是(n=15)64.44±8.14 62.66±8.85 20.29±9.00 26.29±18.02 9.91＜0.01否(n=15)60.88±9.45 32.29±22.69毫针组(n=30)是(n=15)65.18±12.41 63.99±11.73 28.73±10.60 34.58±15.10 8.42＜0.01否(n=15)62.81±11.31 40.44±16.92药物组(n=30)是(n=15)63.55±11.75 64.73±11.52 46.36±13.97 51.01±14.29 4.09＜0.01否(n=15)65.92±11.56 55.67±13.47 F --0.29-18.81--P --0.75-＜0.01--

表4 3种治疗方法联合推拿的治疗效果方差分析表

4 讨论

基于中医治疗手段的综合性特点,本次研究采用析因设计的方差分析,笔者认为这种分析方法较适合中医药多因素干预的分析。由于人体复杂性和病情多样性,中医治疗在整体观和平衡观的指导下,常以多种治法、治则综合运用,中医药治疗的优势就在于此,汤剂方药如此,外治法针灸推拿亦然。析因设计的分析,可以得出多种干预因素的单独效应、主效应和各因素之间的交互作用。在疼痛的评价指标中,采用ODI功能障碍指数量表,其在手术和非手术治疗效果方面都应用非常广泛,评定腰腿痛功能障碍程度均稳定可靠,侧重自我功能的主观评价,符合现今医疗理念,能简单、准确地评价患者的具体疼痛主诉、因疼痛而影响生活功能和综合能力的严重程度,对于评估治疗腰椎疾病的研究较有意义。

本次研究显示3种综合治疗方法治疗后均有疗效,都具有镇痛效果,银针组镇痛效果优于毫针组和药物组。推拿理筋手法对疼痛的改善具有较好的疗效。银质针温针灸结合推拿手法治疗疗效结果最佳。银质针为沪上陆氏伤科祖传,起源于古时“九针”,是针灸的一种,具有直径粗、导热好、容易产生针感和得气的特点。其良好的导热性和导电特性,既能加强针刺的镇痛作用,降低致痛物质含量,产生镇痛物质,升高痛阈;还可充分发挥艾灸的药性,温热效应直达病所,有效改善微循环。银质针温针灸使平衡阴阳、调整肌张力、减轻炎症的作用更佳,近年来在骨伤科疾病中的临床治疗中应用逐渐增多[15-18]。

此次研究中银质针针刺的主穴,次髎穴和大肠俞穴是陆氏伤科银质针疗法的常用穴位,长期在临床应用,取得良好疗效[19]。次髎穴和大肠俞穴为足太阳膀胱经腧穴,《千金方》：“次髎、膀胱俞主足清不仁。”《铜人腧穴针灸图经》认为次髎可“治疝气下坠,腰脊痛,不得转摇,急引阴器,痛不可忍,腰已下至足不仁”,主治腰痛下肢痿痹等症。根据近部取穴和神经节段取穴原则,针刺脊柱附近相关穴区,可刺激中枢神经的修复,促使神经轴突近侧端向远侧段延伸而缓慢恢复。银质针温针灸次髎、大肠俞穴及阿是穴,可刺激穴区附近神经及椎管内外的小静脉淤血,修复损伤神经组织,针对腰椎间盘突出症的病因,起到镇痛、改善微循环、调节神经机能等作用[20]。推拿理筋手法可以改善血液循环,加速炎症的吸收,缓解局部软组织的痉挛,恢复腰背肌群的平衡[21]。为了尽可能统一处理因素,减少混杂因素,故此次研究不采用扳推旋转等施术者差异较多的复杂手法。

银质针、艾灸、推拿理筋手法多环节干预,起到多层次、多效应、多靶点的整合治疗作用。此次研究分析,银质针温针灸结合推拿理筋手法的镇痛效果较好。治疗腰椎间盘突出症单种手段即具有作用,联合运用则效果更佳,所以在治疗上可以根据病理变化和病情发展,制定具有中医疗效优势的个体化非手术治疗腰椎间盘突出症的诊疗方案。

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Clinical Analysis of A Com posite Treatment w ith Silver Need les for Lumbar Intervertebral Disc Herniation

LIWei,XU

Hong-liang,WANG Hui-fang,HUANG Jun,CHENG Shao-dan,ZHANG Tian-wei,PU Jia-shu,LU Nian-zhu.Fudan University Huashan Hospital Jingan Branch,Shanghai200040,China

Ob jective To evaluate theanalgesic effectsofwarm acupuncturewith silver needles,warm acupuncturewith filiform needles and sinew injury-treating manipulation on lumbar intervertebral disc herniation.Method Ninety patients with lumbar intervertebral disc herniation were allocated to three groups,30 cases each.Themedication group received oral administration of celecoxib capsules,an anti-inflammatory and analgesic drug and the other two groups,warm acupuncture w ith silver needles and warm acupuncture with filiform needles,respectively.Random half patients of every group received sinew injury-treating manipulation as well.An evaluation was made using the Oswestry Disability Index(ODI)in every group before treatment(T0)and after one course of treatment(35th day,T1).Resu lt After treatment,the improvement rate was 96.7%in the silver needle group,90.0%in the filiform needle group and 83.3%in themedication group;there was a statistically significant difference among the three groups(P＜0.05)and the improvement rate was higher in the silver needle group than in the other two groups.Analysis of variance of factorial design showed that the ODI score changed in all the three groups after treatment compared w ith before(P＜0.05).A ll the three treatments had a good analgesic effect.There was a statistically significant post-treatment difference in the ODIscore among the silver needle,filiform needle and medication groups(P＜0.05)and silver needles had abetter analgesic effect.Warm needlingmoxibustion plussinew injury-treatingmanipulation had abetter relieving effect on the pain(P＜0.05).Acupuncture,medication and manipulation did not produce amarked reciprocal effect and their effects were mutually independent.Conclusion Warm acupuncture w ith silver needles plus sinew injury-treating manipulation canmarkedly relieve the pain in lumbar intervertebraldisc herniation.

Warm needling therapy;Intervertebral disc displacement;Lumbar intervertebral disc herniation;Silver needle; Randomized controlled trial;Manipulation

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2014.04.0356

1005-0957(2014)04-0356-04

2013-11-20

上海市优秀青年中医临床人才项目(ZYSNXD011-RC-XLXX-20110023);国家中医药管理局“十二五”重点专科;上海市中医临床重点学科(ZYXK2012017);上海市海派中医流派及特色技术扶持项目;上海市卫生局课题(2010Y124, 201QL036A)

李伟(1976-),男,主治医师

陆念祖(1945-),男,主任医师