经导管植入125I放射性粒子治疗肝癌伴门静脉癌栓19例

刘岩，刘瑞宝，王平，李世杰，沈海洋

·肿瘤介入Tumor intervention·

经导管植入125I放射性粒子治疗肝癌伴门静脉癌栓19例

刘岩，刘瑞宝，王平，李世杰，沈海洋

目的评估经导管植入125I放射性粒子治疗肝癌伴门静脉癌栓的可行性及疗效。方法19例原发性肝癌伴门静脉癌栓患者行门静脉125I粒子植入术。手术方法采用超声导引穿刺门静脉，透视下经导管植入125I放射性粒子，粒子间距8mm，每例患者粒子植入数量8～30粒。评价指标包括手术成功率、术后并发症、肝肾功能及血常规改变、癌栓抑制情况。结果所有患者125I粒子均成功植入，未发生手术相关严重并发症。术后随访3～22个月，门静脉癌栓均明显缩小。结论经导管植入125I放射性粒子治疗肝癌伴门静脉癌栓方法可行，可有效治疗门静脉癌栓。

肝癌；门静脉癌栓；125I粒子

肝癌伴门静脉癌栓的治疗临床上比较棘手，如果不能得到有效的治疗，患者的中位生存期仅有2.7～4个月［1］。文献报道门静脉癌栓治疗的方法包括手术取栓，经动脉化疗栓塞，体外放射治疗，激光消融，射频消融，门静脉放射性粒子植入术等。我科自2011年5月—2013年1月采用超声与DSA联合导引下经导管植入放射性125I粒子治疗门静脉癌栓，取得了良好效果，报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 临床资料2011年5月—2013年1月治疗

肝癌伴门静脉癌栓患者19例，患者年龄37～68岁，平均57岁，均经临床病史及AFP，超声、CT、MRI等影像学资料等明确诊断。前期曾行治疗包括TACE、射频消融等。影像学检查示受累门静脉段完全闭塞，无血流。患者肝功能Child-Pugh A～B级；19例中巨块结节性肝癌11例，浸润性8例。按门静脉主干及其一级分支受累情况将门静脉癌栓分为Ⅳ级：Ⅰ级为门静脉一级分支，即门静脉左或右干（LPV、RPV）有癌栓；Ⅱ级LPV或RPV加门静脉主干（TPV）被侵犯；Ⅲ级LPV、RPV和TPV均受累；Ⅳ级为Ⅲ级加脾静脉或肠系膜上静脉被累及。本组患者中Ⅰ级6例，Ⅱ级9例，Ⅲ级4例。

1.1.2 主要器材治疗型放射性125I粒子：放射性活度为25.9MBq/粒、粒子有效长度为3.0 mm，外包裹钛金属壳，长度4.5 mm、直径0.8 mm，射线有效射程为17mm，半衰期59.6 d。

1.2 方法

1.2.1 手术方法经导管沿门静脉植入放射性125I粒子，超声导引下用18 G穿刺针穿刺未受累肝段的门静脉分支，造影证实穿刺门静脉成功后经穿刺针引入0.038英寸导丝，沿导丝引入5 F导管鞘。经导管鞘引入5 F Cobra导管，导丝、导管配合将其选入脾静脉或肠系膜上静脉造影，显示癌栓累及程度。将导管后撤至闭塞段门静脉内，以导丝推送经导管植入放射性125I粒子，粒子间距0.8 cm。癌栓直径大于0.8 cm处，经导丝导管配合选择2条通路植入2排粒子，每例患者植入粒子数8粒～30粒。粒子植入结束后以明胶海绵条填塞穿刺道。其中4例患者分别经左、右门静脉分支穿刺植入粒子。术后给予保肝、对症治疗。

1.2.2 术后随访术后5 d及1个月复查肝肾功能及血常规，每4～6周复查肝部平扫及增强CT评价肝内肿瘤及门静脉癌栓治疗疗效，了解患者生存状况及有无并发症。

1.3 统计学方法

2 结果

所有患者门静脉癌栓粒子均成功植入，手术成功率为100%。主要并发症为轻度疼痛、转氨酶一过性增高等，1例患者于穿刺后出现右胸腔出血，给予治疗后好转，未出现胆管损伤、明显血像下降及肝功能严重损伤等并发症，围手术期无死亡病例。术后1个月查肝功与血常规（表1）无明显差异。

表1 患者术前、术后肝功能及血常规变化

术后随访3～22个月，14例存活，死亡5例，其中2例死于肝功能衰竭，2例死于肝内肿瘤进展，1例死于上消化道出血。至目前最长生存时间22个月，患者生存良好。

CT扫描复查见门静脉癌栓均明显缩小，其中Ⅰ～Ⅱ级15例患者门静脉癌栓均未跨越门静脉主干向正常一侧一级分支侵犯，未发现粒子向门静脉外游走。其中14例患者行再次TACE治疗，间接门静脉造影见原阻塞段门静脉无开通，可见门静脉侧支循环形成（图1）。

图1 肝癌伴门静脉癌栓125I粒子植入前后图像

3 讨论

目前，对于合并门静脉癌栓的肝癌患者，如果肿瘤局限，肝功能可以代偿，主张行肝癌切除术及门静脉取栓术［2］。但临床上仍有很多患者不适合这种治疗，例如肿瘤多发、患者年龄大、心肺功能差等。125I组织间种植治疗实体肿瘤具有创伤小、并发症少、不间断持续放射等优点，用于肺癌、头颈部肿瘤、胰腺癌等实体肿瘤的治疗并取得了良好的效果［3-5］。目前有学者将其用于门静脉癌栓的治疗，并取得了较好的治疗效果。采用的方法包括CT导引下穿刺门静脉粒子植入［6］，DSA导引下门静脉支架结合放射性粒子条植入术［7］。

CT导引下穿刺门静脉粒子植入适合于较局限的门静脉癌栓。对于较广泛的门静脉癌栓，CT导引下穿刺难以将癌栓内完全植入粒子，CT导引下多次穿刺易致出血发生率增加，并且患者疼痛明显难以忍受。本研究19例患者均采用彩色多普勒超声导引下穿刺门静脉分支，一次穿刺成功率高。在透视实时监控下经导管沿门静脉癌栓走行植入粒子，观察清晰，粒子植入位置准确。

门静脉支架结合放射性粒子条植入术对门静脉主干及一级分支癌栓引起的节段性阻塞有效，可即时开通门静脉，防止放射性粒子游走，但如果癌栓侵及二、三级分支则不是治疗的适应证。方主亭等［8］采用放射性粒子条治疗广泛性门静脉癌栓，取得了较好的效果。本组病例中有15例癌栓侵及门静脉二、三级分支，粒子的植入部位均为门静脉分支完全堵塞之处，术中未发生粒子被血流冲刷游走的现象。对于癌栓侵及多支门静脉分支的病例，我们认为采用此方法较植入粒子条更灵活。术后随访观察虽不能使门静脉开通，但对门静脉癌栓可起到明显的治疗作用，阻止其向其他门静脉分支进展。

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［8］方主亭，颜志平，罗剑钧，等.腔内植入125I粒子条联合经肝动脉化疗栓塞术治疗肝癌合并广泛性门静脉癌栓的疗效观察［J］.中华肝脏病杂志，2013，21：146-148.

Percutaneous transcatheter implantation of125iodine seeds for the treatment of liver cancer associated with portal vein tumor thrombus：initial experience in 19 cases

LIU Yan，LIU Rui-bao，WANG Ping， LI Shi-jie，SHEN Hai-yang.Department of Interventional Radiology，the A ffiliated Tumor Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150040，China

LIU Rui-bao

ObjectiveTo evaluate the feasibility and therapeutic efficacy of percutaneous transcatheter implantation of125iodine seeds in treating liver cancer associated with portal vein tumor thrombus. M ethods Nineteen patients with primary hepatocellular carcinoma complicated by portal vein tumor thrombus

implantation of125iodine seeds via portal vein.The puncturing of portal vein was guided by ultrasound.Under fluoroscopic guidance the125iodine seeds were implanted within the portal vein tumor thrombus at 8 mm distance.The number of125iodine seeds used in one procedure was 8 to 30 in total.The technical success rate，the postoperative complications，the hepatic and renal functions as well as routine blood test，and the suppression of portal vein tumor thrombus were determined，and the results were analyzed.ResultsThe implantation of125Iseedswas successfully accomplished in all the patients.No serious procedure-related complications occurred.During the follow-up period lasting for 3-22 months，the portal vein tumor thrombus showed a significant shrinkage in all patients.ConclusionFor the treatment of portal vein tumor thrombus，percutaneous transcatheter imp lantation of125iodine seeds is clinically feasible and effective.（JIntervent Radiol，2014，23：35-37）

hepatocellular carcinoma；portal vein tumor thrombus；125Iseed

R735.7

A

1008-794X（2014）-01-0035-03

2013-06-02）

（本文编辑：俞瑞纲）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.01.010

150040哈尔滨医科大学附属肿瘤医院介入放射科

刘瑞宝