三腔起搏心电图（三）

崔俊玉

• 起搏心电图 •

三腔起搏心电图（三）

崔俊玉

3 右心房与左心室起搏模式

3.1 工作原理 置入三腔起搏器后的患者，如果心电图显示自身PR间期正常或偏短，动态心电图检查全天PR间期较恒定又无其他心律失常，可在植入三腔起搏器3个月后关闭右心室输出或（不能关闭右心室输出电路）将右心室输出量调至最小，运行右心房与左心室的双腔起搏模式。根据自身PR间期的长短用程控器调整起搏器的PAV及（或）SAV间期与之匹配，调整时记录观察常规12导联心电图，寻找12导联心电图QRS波最窄时的PAV及SAV间期并程控入起搏器内。定期进行心电图及动态心电图检查，根据自身PR间期的长度变化酌情再度调整起搏器的PAV及SAV间期。实际上，此种起搏模式仍是双心室同步模式，有学者称其为同步化左心室起搏（synchronized left ventricular pacing）。临床研究证明此种模式在心功能、6分钟步行距离、生活质量评分、LVEF及血流动力学指标等方面改善程度不劣于双心室同步起搏，甚至更好。另外，还能节约电能延长起搏器使用时间。

在三腔起搏器置入前，如果多次心电图及动态心电图能证实PR间期正常或偏短且房室结传导功能正常的患者，尤其经济困难患者，可直接置入双腔起搏器来替代三腔起搏器。其心房电极仍置于右心耳或右心房其他部位，心室电极则采用左心室电极经冠状窦置于左心室外膜，术后定期调整起搏器PAV及SAV间期与自身PR间期匹配。

对于自身PR较长的患者，如果采用右心房与左心室起搏模式，通过延长PAV或SAV间期与自身PR间期匹配，虽然也能达到双心室同步，但房室同步不好，因此不建议使用右心房及左心室起搏模式。

3.2 心电图表现

3.2.1 右心房起搏及左心室起搏—右心房起搏及左心室起搏与自身激动右心室融合波 当患者自身心房率慢于起搏器的低限频率并伴有自身PR间期正常或较短时，置入BIOTRONIK公司的Stratos-LV（-T）三腔起搏器运行LV RV RV-T、MEDTRONIC公司的8042或ST.JUDE 公司的FrontierⅡ5596起搏器，在右心房起搏及左心室起搏（RAP-LVP）模式下调整PAV间期与PR间期相同或略短于自身PR间期，获得右房起搏基础上左心室起搏与右室自身激动最窄的融合波。激动顺序与心电图具体形成过程是：患者自身心房率慢，起搏器的心房输出电路首先发放心房脉冲起搏心房产生P波。心房激动经房室结及右侧束支下传激动右心室，左心室脉冲起搏左心室，由于两者开始激动心室的时间几乎同时，形成左心室起搏与右心室自身激动的真性室性融合波。心电图波形顺序为：心房脉冲→心房起搏的P波→左心室脉冲及QRS融合波（图26、27）。左心室脉冲可与自身QRS起始同时发生，也可略早于或略晚于自身QRS起始点。QRS波的时限与形态取决于自身激动与左心室起搏各自激动心室肌的范围。

图26 右心房及左心室起搏患者，扩张性心肌病，置入BIOTRONIK公司的Stratos-LV（-T）三腔起搏器运行LV RVRV-T（右心室起搏通道处于关闭状态）。每个心搏有2个脉冲，第1个为心房脉冲，在RA（右心房）通道显示为P，其后为起搏的P波。第2个脉冲为左心室脉冲，在LV（左心室）通道标记P，其后为左心室脉冲起搏左心室与房室结下传激动右心室共同形成的室性融合波

3.2.2 右心房感知左心室起搏—窦性P波及左心室起搏与自身激动右心室的融合波 当患者自身心房率快于起搏器的低限频率并伴有自身PR间期正常或较短时，置入三腔起搏器后采用右心房感知左心室起搏（RAS-LVP）模式，调整起搏器的SAV间期与PR间期匹配，以产生最窄的心室融合波为宜。如欲使自身激动右心室与左心室起搏同时激动心室，应将SAV略短于自身PR间期；欲使左心室激动早于右心室SAV更短于自身PR间期；如SAV与PR间期相等，右心室就早于左心室。心电图均表现窦性P波及左室起搏融合右室自身下传的图形。激动顺序与心电图具体形成过程是：患者自身心房率较快，自身P波被起搏器的心房电路感知抑制心房脉冲并触发AV电路释放左心室脉冲激动左心室，自身心房激动经房室结及右侧束支下传激动右心室，左心室脉冲起搏与自身下传右室几乎同时激动心室，形成自身激动右心室与起搏激动左心室的真性室性融合波。心电图波形顺序为：自身P波→左心室脉冲→左心室起搏与自身右心室激动QRS融合波（图28-31）。

图27 右心房及左心室起搏前后比较患者扩张性心肌病，心功能Ⅲ级。A. 置入三腔起搏器前：心电图为窦性心律，PR间期200 ms，完全性左束支阻滞，QRS 160 ms。B. 置入Medtronic8042三腔起搏器后，关闭右室起搏，运行右心房及左心室起搏，PAV 200 ms。每个心搏可见两个脉冲，前1个为右心房脉冲，其后有起搏的P波；后1个脉冲为左心室脉冲，其后的QRS波仅115 ms，较术前明显变窄，是起搏左室与房室结下传右室激动的融合波。

3.3 适应症 右心房与左心室起搏模式仅适用于窦性心律PR间期正常或较短的患者。作者曾对12例窦性心律PR间期较短或正常的患者，间断或长期关闭右室输出单纯左室起搏，并进行了自身双室同步起搏与关闭右室输出的对比观察，其临床症状、6分钟步行试验，QRS宽度及心超室间及室内同步性，均不劣于双室同步起搏，延长了起搏器的使用寿命，均在6年以上。

4 VVI+双心室起搏或右心室感知后触发模式

图28 右心房感知左心室起搏因扩张性心肌病，心功能3级，CLBBB，置入ST.JUDE 公司的FrontierⅡ5596起搏器，仅左心室起搏。心搏规律出现，每个心搏先出现自身P波（右心房通道标记为P），其后是左心室脉冲（左心室通道标记为LV）及左心室起搏与自身下传右心室的融合波

图29 右心房感知左心室起搏前后及不同RAS-LVP时的心电图第1组为起搏前心电图，系完全性左束支阻滞，PR间期190 ms。第2、3、4及第5组为置入三腔起搏器在不同RAS-LVP状态下记录的12导联心电图，其中RAS-LVP100 ms时的QRS最窄，说明RAS-LVP100 ms与房室结下传匹配最好

图30 右心房感知左心室起搏与右心房感知双心室起搏前2个心搏为右心房感知后左心室起搏时记录，SAV150 ms；后2个心搏系程控为右心房感知后双心室起搏时记录，SAV150 ms，LV-RV40 ms。右心房感知后左心室起搏与右心房感知后双心室起搏QRS无明显不同，说明在CLBBB时单纯左心室起搏可以获得双心室起搏的效果

图31 右心房感知左心室起搏扩张性心肌病，心功能4级，CLBBB，自身PR间期250 ms。BIOTRONIK公司的Stratos-LV-T三腔起搏器，此图为临时程控为SAV200 ms及LV RV RV-T时记录。每次心搏先出现窦性P波（RA通道标记为S），自心房感知点到左心室脉冲（LV通道标记为P）为200 ms，实测窦性P波起始到LV脉冲为240 ms，LV脉冲后是左心室脉冲起搏左心室与房室结下传激动右心室共同形成的室性融合波。虽然双室同步尚好，考虑到SAV及PR间期偏长，可能影响心功能，因此放弃此参数改为BiV RV RV-T模式， SAV120 ms

4.1 工作原理 房颤合并完全性左束支阻滞的心衰患者也可应用三腔起搏治疗。三腔起搏器默认的是DDD模式，如果患者发生房颤，起搏器将感知f波发生心室快速跟踪，可导致血流动力学异常。如果感知不到f波也可不跟随，呈现自身房颤节律。如果将三腔起搏器程控为VVI模式，有些起搏器则执行的是右心室VVI作用，心室率快时呈自身房颤心律，仍存在完全左束支阻滞；心律缓慢时仅能右室起搏，不能双心室同步起搏。如果程控为VVT时，有些起搏器执行也是右心室VVT功能，心律缓慢时仅右心室起搏，心率增快时仅触发右心室脉冲而不能触发左心室脉冲。由上可见，单纯DDD、VVI及VVT均不适用于房颤患者。

在DDD基础上开启模式转换程序可避免房颤患者快速心室跟踪及血流动力学异常。这对于阵发性房颤患者是可以的，但对于持续性房颤的患者并不理想，因房颤模式转换为DDI或VVI后不能起搏左心室，房颤时常出现间断转换不良，加之心房已无起搏机会，因此持续性房颤的患者采用VVI+双心室起搏模式或VVI+左心室或双心室触发模式更为合适。具体方案要根据患者心律的具体情况及不同厂家起搏器特性进一步选择及优化，目的是让房颤患者仍能获得双室间及左室内更好的同步效果。对于心室率缓慢房颤患者应选用VVI双室同步起搏模式，并进一步程控优先心腔及VV间期；对于心室率较快或不齐的患者，在VVI基础上选用右室感知后左心室起搏或右室感知后双室起搏模式为宜。

对于植入三腔起搏器前已确定为持续性房颤伴完全性左束支传导阻滞的心衰患者，可仅植入左右心室电极而不置入右心房电极，术后运行VVI+双心室起搏模式或VVI+左心室或双心室触发模式。

DDD模式下，起搏器只对AV间期内的心室事件感知及触发，而对不应期外的心室事件（室性期前收缩）不感知也不触发，但在VVI模式下对不应期外的心室事件（如室性期前收缩）则可感知和触发。

4.2 心电图表现

4.2.1 右心室感知后左心室起搏—自身激动右室与左心室起搏的融合波 持续性房颤或房扑伴心室率偏快的完全性左束支阻滞心衰患者，在置入三腔起搏器后，为了避免DDD时的快速跟踪，可程控为VVI+左心室触发模式，如系BIOTRONIK公司生产的Stratos LV（-T）三腔起搏器，在VVI模式下运行LV RV RV-T或BiV RV RV-T程序，将感知自身右心室激动触发左心室脉冲（RVS-LVP）。ST.JUDE MEDICAL公司生产的三腔起搏器可在VVI模式基础上运行左心室触发模式。心电图的形成机制：基本心律为房颤或房扑（或交接区心律或室性心律），心房激动经房室结及右侧束支下传激动右心室肌，起搏器的心室电路感知右束支下传的激动后8～12 ms触发左心室脉冲。自身右心室激动虽然略早于左心室起搏激动，但相差甚微，几乎同时激动心室，形成自身激动右心室与左室脉冲起搏左心室的真性室性融合波（图32）。心电图波形的顺序为：f（或F）波→自身QRS起始波→QRS中左心室脉冲→QRS中后部分。

图32 持续房颤VVI模式右室感知触发左室起搏患者为扩张性心肌病，心功能3级，左心室舒张期末径60 mm，LVEF30%，持续房颤置入BIOTRONIK 公司的Stratos LV CRT-P，运行VVI模式。在应用酒石酸美托洛尔50 mg/日后心室率仍偏快，在VVI模式下运行LV RV RV-T，心电图显示为房颤及右心室感知后左心室起搏与右室激动的融合波。由于下传的QRS被右心室立即感知及触发，所以在左心室脉冲前自身QRS虽有显露但不明显

在VVI模式下，对不应期外的室性异位搏动（如室性期前收缩或室性心动过速），可以被起搏器感知并触发左心室脉冲。如果室性异位搏动起源于右心室，左心室脉冲可激动左心室与之形成真性融合波，QRS变窄；相反，如果室性异位搏动起源于左心室，激动延迟被右心室电路感知，虽然可触发左心室脉冲，但当其到达左心室时左心室肌已经被自身异位节奏点激动不会再被激动，该左心室脉冲成为无效信号，即假性融合波，其异位激动的QRS波不会变窄（图33）。

图33 VVI模式下室性期前收缩被右心室感知触发左心室脉冲本图与图32为同一患者。图A第1、2及4心搏为右心室感知左心室起搏的融合波，第3个心搏为室性期前收缩被右心室感知触发左心室脉冲的波形，该室性期前收缩起源于左心室，左心室脉冲未能参与QRS的形成。图B第1及2心搏为双心室起搏的融合波；第3个心搏为室性期前收缩，发生于双心室起搏的状况下，被右心室感知后仅触发左心室脉冲，但脉冲未能参与心室激动；第4个为房颤下传右心室感知左心室起搏的融合波

4.2.2 右心室感知后双心室起搏—自身激动右心室与双心室起搏的融合波 在持续性房颤或房扑伴完全性左束支阻滞心衰患者，可在植入三腔起搏器后运行右心室感知双心室触发的模式（RVS-BVP），如Medtronic公司生产的InSync 8042、Syncra C2TR 01或Consult C3TR 01，程控为VVI模式并开启VSR程序，ST.JUDE MEDICAL公司生产的Frontier Ⅱ 5596或ANTHEM 3112、3212三腔起搏器运行VVT模式。心电图的形成机理：基本心律为房颤或房扑，心房激动经房室结及右侧束支下传先到达右心室，起搏器的心室电路感知右束支下传的QRS波后，不抑制右心室脉冲发放而是在8～12 ms后同时触发双心室脉冲（LV-RV间期4 ms）。右心室由自身房室传导系统下传激动，右心室脉冲由于落在不应期，为无效脉冲。左心室被左心室脉冲所激动。自身右心室激动与左心室起搏激动形成真性室性融合波。心电图顺序为：自身f或F波→QRS起始→QRS中双心室脉冲→QRS中后部分。

在VVI模式下，对不应期外的室性异位搏动（如室性期前收缩或室性心动过速），也可以被起搏器感知并触发双心室脉冲，与自身异位激动形成真性或假性融合波（图34）。

图34 VVI模式下室性期前收缩触发双室起搏脉冲持续性房颤伴心室率缓慢患者，置入Medtronic公司Syncra C2TR 01三腔起搏器，运行VVI模式，RV-LV10 ms，前3个及最后1个波动为双室起搏，第4个搏动为左心室起源的室性期前收缩，被右心室感知触发双室脉冲，但未能激动心室，与自身激动形成假性融合波

4.2.3 双心室起搏—双心室起搏融合波 心室率缓慢的持续性房颤或房扑伴完全性左束支阻滞心衰患者，在植入三腔起搏器后为了避免DDD模式的快速跟踪，可运行VVI+双心室起搏模式（如BIOTRONIK公司生产的Stratos LV三腔起搏器，在VVI模式下运行Biv RV RV-T模式、Medtronic公司生产的InSync 8042、Syncra C2TR 01及Consult C3TR 01运行VVI双心室起搏模式、ST.JUDE MEDICAL公司生产的Frontier Ⅱ 5596或 ANTHEM 3112、3212三腔起搏器运行VVT模式）。由于自身心室率缓慢，心房激动经房室结下传较少或完全不下传，心室率慢于起搏心律，起搏器将同时或略有先后发放双心室脉冲，形成双室起搏（BVP）的真性室性融合波。心电图表现为房颤或房扑基础上的双室起搏。心电图波形顺序为：f或F波→双心室脉冲→QRS波（图35-38）。

图35 持续性房颤心室频率缓慢， VVI模式双心室起搏患者扩张性心肌病，持续性房颤心室频率缓慢，置入BIOTRONIK 公司的Stratos LV CRT-P，运行VVI模式下的BiV RV RV-T程序，心电图显示为房颤及双心室起搏， QRS较窄

4.3 适应症 ACCF/AHA2013心衰指南将LVEF≤35%，且需要心室起搏或经房室结消融能达到或接近100%心室起搏的心衰患者列入CRT适应证。ESC2013对房颤心衰、LVEF≤35%、QRS增宽的患者列为CRT适应证；如果QRS不宽，则需要对左室起搏控制不良的患者进行房室结消融再置入CRT。我国2013指南将房颤也列为CRT适应证（Ⅱa）。总之，三腔起搏器可用于房颤、LVEF低及QRS增宽（完全性左束支传导阻滞）的心衰患者。对于心室率缓慢的患者，应采用VVI基础上的双心室起搏模式；对于心室率较快的患者，可在药物（β受体阻滞剂）适当降低心室率的基础上采用VVI基础上的左心室触发模式，如疗效不好可加大药物剂量（或联合用药）在压低心室率的基础上应用VVI双心室起搏模式，对于心室率控制不理想的患者可在房室结消融后应用VVI双心室起搏模式。

5 自适应性三腔起搏模式

图36 持续性房颤心室频率缓慢，VVI模式右心室心尖部起搏与VVI模式双心室起搏比较A. 患者扩张性心肌病伴二度AVB置入双腔起搏器后数年出现持续性房颤并心室率缓慢，程控为VVI右室心尖部起搏，QRS较宽，心衰症状重。B. 升级为Medtronic公司Syncra C2TR 01三起搏器，程控为VVI双室起搏模式（LV-RV 0 ms），QRS明显变窄，心功能明显改善

图37 持续房颤VVI模式下不同VV间期双室起搏持续性房颤伴心室率缓慢患者，置入Medtronic公司Syncra C2TR 01三腔起搏器，运行VVI+VSR模式。f波在该导联不清楚，前2次心搏LV-RV=0 ms，两个脉冲完全重叠，心电图仅显示1个脉冲，其后QRS较宽；后2次心搏LV-RV为40 ms，两个脉冲分开，QRS波较窄，提示左室脉冲提前40 ms，较0 ms更合适

图38 持续房颤伴心室率缓慢VVI双室起搏与右心室感知触发左室起搏患者为持续房颤伴心室率缓慢不齐，VVI起搏。第1、2个心搏为双室起搏图形，在RV及LV标记通道均标记为P，起搏脉冲早于房室传导系统下传，故脉冲位于QRS之前。第3、4个心搏系房颤经房室传导系统下传激动右心室并被右室感知触发左心室脉冲，左心室脉冲前可见自身QRS波起始r波，左心室脉冲后的QRS也与双心室起搏不同，QRS为自身右心室激动与左室起搏形成的融合波

Medtronic公司新推出Adaptive CRT（-D），即自适应性三腔起搏器。该起搏器是一款全自动化的三腔起搏器，能根据自身心律自动选择单纯左心室起搏（LVP）、双心室起搏（BVP）及三腔起搏（APBVP），能够增加三腔起搏患者的反应率、减少右心室起搏的损害、降低心衰住院率及全因死亡率、节省电能及简化随访。

5.1 工作原理 自适应性三腔起搏器是在DDD（ R）模式下，每分钟检测1次自身房室传导时间（AS-RVS或AP-RVS间期，分别是心房感知到右心室感知的时间，心房起搏到右心室感知），根据检测结果自动选择单纯左心室起搏或双心室起搏，并且还能根据患者自身AV传导、P波时限（心房感知或起搏到P波终点）及QRS波时限（右心室感知到QRS终点）动态调整AV间期及VV间期（图39-41）。具体算法是：

起搏器自动测得的AS-RVS≤200 ms或AP-RVS间期≤250 ms，起搏器将单独起搏左心室（并与右室自身传导融合），从而提高CRT的反应率、减少右心室起搏、节省能源。起搏器根据每分钟测量的自身房室传导时间（AS-RVS或AP-RVS），自动调整心房感知下左心室起搏的AV间期（AS-LVP间期）及心房起搏下左心室起搏的AV间期（AP-LVP间期）。AS-LVP间期/AP-LVP间期=自动测得AS-RVS/APRVS ms数×70%的ms数或测得AS-RVS/AP-RVS ms数-40 ms（40 ms为固定值）的值，自动选择其中较短一个（不可程控）作为AS-LVP间期/ AP-LVP间期。自动调整后的AS-LVP间期/AP-LVP间期一般较AS-RVS/AP-RVS的时间短40～60 ms。例如患者自身AS-RVS为150 ms，AS-LVP间期=150 ms×70%=105ms或150 ms-40 ms=110 ms， 起搏器自动选取较短的105 ms为AS-LVP间期，LVP 开始时间较RVS时间提早了45 ms。又如患者心房起搏的AP-RVS间期为200 ms，AP-LVP间期=200 ms×70%=140 ms或200 ms-40 ms=160 ms，AP-LVP间期将取较短的140 ms， LVP开始较RVS开始提前了60 ms。

图39 Adaptive CRT的算法

如果起搏器自动测得患者AS-RVS＞200 ms或APRVS间期＞250 ms，将自动运行双心室起搏。起搏器每1分钟测量1次自身房室传导时间（AS-RVS或APRVS间期）、P波及QRS波的宽度，自动调整AV与VV间期，以达到动态双心室起搏优化心室的充盈与射血目的。起搏器首先要计算心房感知下双心室起搏的AV间期（AS-BVP间期）或心房起搏下双心室起搏的AV间期（AP-BVP间期）。如患者为窦性房律，ASBVP间期=自动测得自身P波宽度ms数+30 ms或自身AV间期ms数-50 ms（50 ms为固定值），取两项中的较短值（ms数）作为AS-BVP间期；如系心房起搏心律， AP-BVP间期=心房起搏的P波ms数+20 ms或自身AV间期ms数-50 ms，也是取两项中的较短值（ms数）作为AP-BVP间期。关于双心室起搏的VV间期则要根据QRS波是否为融合波来确定，当自身PR间期与自动计算程控的AV间期（AS-BVP/AP-BVP间期）差值＞140 ms时，起搏器认为不会有（自身下传右心室）融合，将采用双心室同时起搏，VV=0 ms。当自身PR间期与自动计算程控的AV间期（AS-BVP/APBVP间期）的差值≤140 ms，便认为有融合，此时再结合起搏的QRS波宽度来确定双心室同时起搏还是一侧心室优先。若此时QRS波的宽度＞150 ms，将采取左右室完全同步（VV间期取0 ms）起搏或右心室起搏（RVP）优先；若QRS波的宽度≤150 ms，则执行左心室优先。例如患者AS-RVS 300 ms，自身P波100 ms，100 ms +30 ms =130 ms，自身AS-RVS 300 ms -50 ms =250 ms，取130为AS-BVP间期。300 ms-130 ms=170 ms（＞140 ms），不可能有融合，则VV采用0 ms。又如患者AS-RVS 230 ms，自身P波100 ms，100 ms+30 ms=130 ms，230 ms-50 ms=160 ms，取较短的130 ms为AS-BVP间期。自身AV 230 ms与起搏器执行的130 ms差值为100 ms（＜140 ms）提示有融合成分，如果此时起搏的QRS波的宽度为130（＜150 ms），则执行LVP优先。如果此时起搏的QRS波的宽度为170 ms（＞150 ms），执行双心室同步起搏（VV=0 ms）或RVP优先。关于AP-RVS间期＞250 ms的情况不再举例。

图40 Adaptive CRT的转换

图41 Adaptive CRT的心电图示意图左上图为完全性左束支阻滞，起搏器自动测得的AS-RVS间期较短（＜200 ms）；右上图为起搏器根据测得的AS-RVS间期≤200 ms，则以测得的AS-RVS值（ms数）×70%或以测得AS-RVS值（ms数）-40 ms的AS-LVP间期提前起搏左心室，心电图呈现心房感知与左心室起搏右室自身传导融合的图形。左下图为完全性左束支阻滞伴一度AVB，起搏器测得AS-RVS间期较长（＞200 ms）。右下图为起搏器自动以测得的自身P波时间（ms数）+30 ms或自身PR间期-50 ms的间期起搏双心室，心电图呈现心房感知与双心室起搏的图形

5.2 心电图表现

5.2.1 心房感知及左心室起搏—自身窦性P波与左心室起搏融合右室自身传导激动的融合波 自身心房频率快于起搏器的低限频率且AS-RVS间期≤200 ms时，起搏器运行心房感知及左心室起搏（AS-LVP）程序，心电图表现为心房感知与左心室起搏融合右室自身传导激动的融合波。心电图波形及顺序：自身窦性P波→LV脉冲→QRS融合波。其AS-LVP为自动测得AS-RVS ms数×70%的ms数或以测得AS-RVS ms数-40 ms的差值的ms数。QRS波为左室起搏与右室自身传导激动的融合波，时间相对较窄（图41）。

5.2.2 心房感知双心室起搏—窦性P波及双心室起搏的QRS融合波 自身心房频率快于起搏器的低限频率且AS-RVS间期＞200 ms时，起搏器自动进行心房感知及双心室起搏（AS-BVP）。心电图表现为自身窦性P波及双心室起搏的QRS融合波（图41）。心电图波形及顺序：窦性P波→双心室脉冲→QRS融合波。P波为自身窦性，频率正常或略快。AS-BVP间期为自身P波ms数+30 ms或自身AV间期-50 ms。VV间期可以是=0 ms，也可以LV优先RV优先。QRS为双心室起搏激动的融合波，形态介于右室起搏与左室起搏之间，相对较窄。

5.2.3 心房起搏及左心室起搏—心房起搏及左心室起搏与自身下传右室激动融合波 自身心房频率慢于起搏器的低限频率且AP-RVS间期≤250 ms时，起搏器运行心房及左心室起搏（AP-LVP），心电图表现为心房起搏与单纯左心室起搏右室自身传导融合的图形。心电图波形及顺序：心房脉冲→P波→LV脉冲→QRS融合波。心房脉冲后P波的及时间与心房起搏的位置有关。AP-LVP间期为测得AP-RVS值（ms数）×70%的ms数或以测得AP-RVS值（ms数）-40 ms的差值的ms数，此间期较起搏前PR为短。QRS波为左室起搏与右室自身传导激动的融合波，其形态介于左室起搏图形与右室自身传导激动图形之间，时间相对较窄。

5.2.4 心房起搏及双心室起搏—三腔起搏 自身心房频率慢于起搏器的低限频率且RAP-RVS间期大于＞250 ms时，起搏器自动进行右心房及双心室起搏（RAPBVP），心电图表现为心房起搏的P波及双心室起搏的QRS融合波，即三腔起搏的图形。心电图波形及顺序：心房脉冲→P波→双心室脉冲→QRS融合波。心房脉冲后P波宽度与心房起搏的位置有关。AP-BVP为心房起搏的P波宽度+20 ms或自身PR间期-50 ms。VV间期可以是左室与右室脉冲同时（VV=0 ms），两个脉冲重叠在一起，类似一个脉冲；也可以是左室脉冲略早于右室脉冲（LV优先）或右室脉冲略早于左室脉冲（RV优先），可呈现两个脉冲波。起搏的QRS为双心室起搏的融合波，呈现相对窄的QRS波。5.3 适应症 自适应三腔起搏器适用于窦性心律伴CLBBB的心力衰竭患者，尤其适用于P-R间期不恒定的患者。因为它能根据患者PR的长短及窦性心律快慢自动选择单纯左心室起搏、双心室起搏及三腔起搏，并能自动转换。对于自身PR间期正常或较短的患者，进行单纯左心室起搏融合右室自身传导，增加CRT的反应率，可减少不必要右室起搏，减少电能的损耗，延长使用寿命。对于自身PR延长的患者，能保证双心室同步起搏并能根据患者自身心率、AV传导、P波/R波宽度动态调整AV/VV间期，满足患者的个性化治疗需求。临床研究表明：Adaptive CRT比传统CRT能提高12%的反应率，减少46%的房颤发生率，降低21%心衰住院率，减少心衰患者全因死亡率，并降低55%的因房颤相关临床费用。缺点：只能在窦性心律应用，且频率在60～100 bpm之间的患者，不能应用于持续房颤患者。

（续完）

R504.41

A

2095-4220（2014）04-0221-08

2014-09-15）

（本文编辑：许原）

100700 北京,北京军区总医院