剖宫产术中子宫肌瘤剔除60例治疗体会

阮冉 姚晓峰

（1湖北中医药大学附属襄阳医院 襄阳441000；2湖北省襄阳市中医医院 襄阳441000）

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，常见于30～50岁妇女。妊娠合并子宫肌瘤占肌瘤患者的0.1%～0.5%，占妊娠的0.3%～0.5%[1]。随着生育年龄的推迟、孕期超声检查的普及以及各种因素导致的剖宫产率上升，妊娠合并子宫肌瘤的发病率亦有上升趋势。本文旨在探讨剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术减少术中出血量及缩短手术时间既安全又经济的方法。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月～2012年12月在本院治疗晚期妊娠合并子宫肌瘤的患者60例。年龄22～40岁，平均30岁，其中高龄产妇（≥35岁）16例（26.7%），分娩孕周为35～41周。所选者均为初产妇，均无严重的内外科合并症、凝血功能障碍及贫血等。将60例患者随机分为观察组和对照组各30例。

1.2 子宫肌瘤的诊断情况 孕前诊断子宫肌瘤26例，孕期诊断24例，术前诊断共50例，术前诊断率83.3%；剖宫产术中诊断10例（16.7%）。60例患者单发肌瘤42例（70.0%），多发性肌瘤18例（30.0%）。肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤分别为63.3%（38/60）、36.7%（22/60）；肌瘤直径大小为3～8 cm，平均（5.6±2.4）cm。

1.3 剖宫产指征 社会因素16例，胎膜早破10例，胎儿窘迫12例，胎位异常5例，头盆不称8例，脐带绕颈6例，引产失败3例。

1.4 治疗方法 两组产妇均采用持续硬膜外麻醉，手术操作均采用经腹下腹正中纵切口、子宫下段横切口。观察组产妇先行剖宫产，子宫切口缝合完毕后以止血带捆绑子宫下段，再切除肌瘤，子宫肌瘤切除操作与非孕期肌瘤切除相同，瘤腔关闭后立即舌下含服卡前列甲酯栓0.5 mg并松开止血带；对照组产妇亦先行剖宫产，再用缩宫素10 U加入0.9%氯化钠注射液20 mL，注射肌瘤四周及基底部后切除肌瘤。两组产妇剖宫产、肌瘤切除手术操作及麻醉方式没有差异。比较两组产妇手术操作时间及术中、术后出血量。

1.5 观察指标

1.5.1 术中出血量的计算 术中出血量自胎儿娩出吸尽羊水后开始记录，包括负压吸引瓶内血量及血垫蘸取血量，每块血垫浸透按20 mL血计算。

1.5.2 术后出血量的计算 术后24 h阴道出血量以产妇臀垫纸称重计算。失血量＝（湿敷料重－干敷料重）/1.02。

1.5.3 观察两组患者的手术时间 手术开始时间及结束时间，有专人记录并计算所耗时间。

1.6 统计学方法 所得结果采用SPSS13.0软件进行分析，计量指标采用成组设计的t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组均顺利完成手术，术中出血量、术后出血量、手术时间，观察组分别为（205.00±20.6）mL、（136.33±38.82）mL、（60.67±6.53）min；对照组分别为（245.05±20.55）mL、（163.22±39.26）mL、（69.17±7.08）min。观察组术中、术后出血量明显少于对照组，手术时间短于对照组，P＜0.05，差异均有统计学意义。

3 讨论

剖宫产术中是否同时切除子宫肌瘤，一直以来是产科医生们争论的焦点。过去认为剖宫产术中切除子宫肌瘤可影响子宫收缩，同时妊娠期子宫血供丰富，易增加术中出血，甚至导致大出血，增加了子宫切除的风险，所以对于妊娠合并子宫肌瘤处理的指导意见是：除非带蒂浆膜下子宫肌瘤，其他类型子宫肌瘤均不主张剖宫产术同时行子宫肌瘤切除术[2]。但是剖宫产术后再行子宫肌瘤剔除术会增加手术难度[3]，同时再次手术会对患者的身体造成再度损伤，并造成经济上的损失，而且剖宫产术后合并子宫肌瘤的患者在心理上存在一定的压力。因此，亦有不少学者主张在实施剖宫产手术时应对子宫肌瘤尽可能行剔除术。近年来，随着手术技术的提高以及宫缩剂多样化，有越来越多的文献报道剖宫产术中同时切除子宫肌瘤的可行性。观察发现，晚期妊娠时子宫肌瘤边界清楚、易于分离，且子宫对宫缩剂较敏感，与单纯剖宫产相比，剔除肌瘤手术除了手术时间有所增加，术中出血量并无显著增加，也未发现剔除肌瘤对产后恢复造成不良影响，同时避免了患者因二次手术带来的痛苦和经济负担，具有必要性及可行性。但亦有文献报道，肌瘤直径＞5 cm及位于子宫下段者行肌瘤挖除术者术中出血量明显增多，且止血困难，手术风险大，故近年来妇产科医生们亦在寻求能够有效减少剖宫产同时行肌瘤剔除术术中出血量的方法。本研究中，使用止血带捆绑子宫下段可以阻断子宫动脉和骨盆漏斗韧带血管，能有效减少失血[4]，同时瘤腔关闭后舌下含服卡前列甲酯栓（商品名：卡孕栓）可以兴奋子宫平滑肌，增强子宫收缩力及收缩频率，并加强子宫平滑肌细胞收缩活性[5]，关闭开放的血窦从而达到止血的目的。而且舌下含服卡前列甲酯栓起效迅速，不受体内激素水平的影响，个体差异小，可持久维持子宫收缩，减少产后出血。本研究结果表明，剖宫产术中同时剔除子宫肌瘤时应用止血带及舌下含服卡前列甲酯栓与传统剔除肌瘤时应用缩宫素相比，可以减少术中、术后出血量，并缩短手术时间，降低了剖宫产术中剔除子宫肌瘤的手术风险，且方法简单，适于在基层医院推广。但要注意的是，止血带捆绑时间不宜过长，以免缺血造成子宫损害，同时要排除前列腺素类药物使用禁忌。

[1]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008.272-274

[2]Cunningham FG,Gant NF,Leveno KJ,etal.Williams Obstetrics[M].21st ed.New York:Mc Graw-Hill,2001.930

[3]沈红玲,任芬若,李红雨,等.剖宫产术对再次妇科手术的影响[J].中国实用妇科与产科杂志,2002,18(10):615-616

[4]Kwawnkume EY.Caesarean myomectomy[J].Afr J Reprod Health,2002,6(3):38-43

[5]张力,刘兴会.产后出血的药物治疗评价[J].中国实用妇科与产科杂志,2009,25(2):98-102