经皮穿刺心包置管治疗大量心包积液的护理体会

周 婷，周 莲，赵 兰（第三军医大学附属西南医院心血管内科，重庆 400038）

心包积液主要病因多为结核、肿瘤、自身免疫性疾病，大量积液引起的急性心包填塞造成明显的血流动力障碍，若不及时处理易导致心包填塞而危及生命［1］。传统治疗以多次心包穿刺治疗为主，给患者造成极大的痛苦，而且可能损伤心肌，造成血胸、气胸、冠状动脉损伤、心脏破裂等严重并发症。近几年来国内外不少学者将Seldinger技术运用于心包腔穿刺置管引流心包积液，在超声心动图引导和定位下，以剑突旁途径穿刺，极少有并发症发生［2］。本科室开展此项技术也取得显著疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2012年8月至2012年12月本院诊断为大量心包积液并行心包穿刺置管的7例患者为研究对象。其中男5例，女2例，年龄38～72岁，平均年龄58.2岁。大量心包积液病因：结核4例，肿瘤2例，甲状腺功能减低1例。7例患者均有不同程度的胸闷、呼吸困难、心率过快、烦躁、面色苍白、食欲下降、多汗。经心电图、X线征、超声心动图证实心包腔内有大量积液。

1.2 方法患者床旁半卧位，常规消毒铺巾，在超声心动图引导和定位下，于剑突旁偏左1cm处穿刺，以2%利多卡因逐层局麻成功后用穿刺针40°斜角向左肩胛方向刺入，有落空感后回抽出不凝液体，确定为心包液后，沿穿刺针送入长导丝，超声心动图下沿长导丝送入中心静脉导管达心包腔约6cm，退出导丝，注射帽封管，确定导管通畅后缝线固定导管。聚维酮碘消毒穿刺点，用无菌敷料覆盖穿刺点及导管，胶布妥善固定。

1.3 护理

1.3.1 术前护理 大量心包积液的患者多有胸闷、气促、呼吸困难等临床症状，甚至有濒死感，经皮心包穿刺具有一定的危险性，这些都可导致患者产生恐惧、紧张、焦虑等情绪［3］。关心体贴患者，向患者和家属说明心包置管的目的、基本操作过程、注意事项、术中可能出现不适的应对方法以及该操作的安全性和优越性。如有已置过管的患者，请他们讲解自己的亲身感受，从而消除患者顾虑，积极配合治疗。应特别交代术中及术后的注意事项，如术中尽量不要咳嗽，尽量保持体位等。做好患者术前评估，遵医嘱查看血常规和凝血四项，操作前用屏风遮挡，减少病室人员走动并保持病室安静。建立静脉通道，协助医生做好抢救准备，备好急救药品和器材。

1.3.2 术中护理 术中嘱患者放松，协助取半卧位，保持平稳呼吸，必要时给患者带上眼罩，消除患者紧张情绪。连接好心电、血压、血氧饱和度监测，必要时给予低流量吸氧。密切观察患者心率（心律）、血压、心电图、ST段变化及患者有无胸闷、气促和心前区疼痛等症状。若出现上述症状应立即告知手术医生停止穿刺操作，积极查找原因，及时处理。穿刺过程必须严格无菌操作。穿刺置管成功后，应协助医生固定好引流管，观察心包积液的性质、引流量，并及时将积液送检，并做好护理记录。

1.3.3 术后护理 （1）病情观察。了解术中情况，术后24h给予心电图、血压、血氧饱和度监测，必要时给予患者吸氧。并密切观察患者的神智、呼吸、脉搏、血压等生命体征，胸闷气促症状有无改善，有无心前区疼痛。护士应重视患者的主诉，做出预见性的护理措施。对穿刺部位应定期更换无菌敷料，观察心包置管导管刻度，判断有无脱管现象，同时用0.5%聚维酮碘消毒穿刺点，保持敷料清洁干燥。若发现穿刺点有红肿，渗液，疼痛应立即报告医生，并用0.5%聚维酮碘涂擦，同时勤换敷料，在整个换药操作过程中，严格遵守无菌操作原则。擦浴时应避开穿刺部位，防止潮湿引起感染［4］。导管应牢固固定，经常检查并做好记录，嘱患者保护好导管，防止受牵拉而脱出。每次抽液完毕时，应缓慢注入少量肝素盐水，防止管腔堵塞。（2）并发症的护理。①穿刺点渗液：发现穿刺点渗液应立即报告医生，用0.5%聚维酮碘涂擦消毒，消毒范围大于3M透明敷料面积，涂擦待干后用3M透明敷料覆盖，并予无菌纱布加压固定，防止感染。②导管松脱：妥善固定引流管，防止滑脱是保障心包置管成功的关键［5］。发现导管松脱应立即报告医生用无菌纱布或凡士林纱布覆盖穿刺点。患者经过再次置管后，将导管与近穿刺点处皮肤缝合固定后再予3M透明敷料覆盖，并予无菌纱布加压固定。每次更换敷料时观察心包置管导管刻度，观察有无脱出。患者出汗较多时，及时更换。做好患者思想工作，戒焦戒躁，必要时用约束带约束。③导管堵塞：堵塞后医生应予床旁无菌肝素盐水2～3mL正压冲管恢复引流通畅。之后加强健康宣教，翻身时注意导管位置，防止导管受压、弯折。注意每次抽液完后都用无菌肝素盐水2～3mL正压冲管［6］。（3）疼痛护理。术后疼痛是组织损伤的一种不愉快感受和情绪的混合表现［7］。心包置管后一般不需止痛药物治疗，护士应倾听患者的主诉，进行VAS疼痛评分，对VAS疼痛评分达7分及以上患者遵医嘱给予恰当的止痛剂如曲马多、杜冷丁等，观察药物的疗效并做好记录。（4）饮食护理。术前、术后患者无需禁食，多数患者因体质虚弱，胸痛气促、不良情绪等原因常食欲下降，容易造成营养不良。所以需要营养师专门为患者搭配富有营养的饮食，如鱼类、排骨汤等食物，避免食用产气、产酸、难消化的食物，如豆制品、牛奶等，以免引起腹胀。因患者长期食欲低下，加之脾胃功能减退，长时间卧床，活动减少，易导致消化不良，因此做好饮食调理非常重要。（5）心理护理。术后患者一般渴望知道自己疾病的真实情况、手术效果和疾病的预后，常产生焦躁不安的心情。因此，应该及时告知患者手术效果，以亲切和蔼的语言进行安慰、鼓励，与患者产生做好有效的沟通，以免患者术后焦虑。（6）拔管护理。引流液明显减少，夹管观察24h后患者无胸闷、呼吸困难，复查心脏彩超未见明显心包积液，心包引流量小于25mL／d时可拔除导管［8］。拔管后24h内必须严格观察患者心率、血压、呼吸变化，以及插管局部有无渗血、渗液情况。

2 结 果

本组7例大量心包积液患者均一次穿刺置管成功，穿刺过程中，心电监护显示心动过速，抽液后有不同程度的下降。导管留置5～30d，中位时间17d，引流量为300～3 000mL，引出液为草黄色或淡红色血性心包积液，穿刺过程中无胸闷、心悸等并发症。置管引流1h后，患者胸闷、呼吸困难、心律失常等临床症状明显好转。置管治疗期间无一例出现感染、心律失常、休克、胸闷胸痛等并发症。4例结核性心包积液患者经过5～10d置管积液完全吸收；2例肿瘤性积液患者经过15～30 d置管，1例积液完全吸收，1例部分吸收，最终死于全身多器官功能衰竭；1例甲状腺功能减低患者经过14d置管，积液完全吸收。心包置管后发生导管堵塞1例，出现穿刺点渗液1例，出现导管松脱1例。

3 讨 论

心包积液是临床常见病，当积液生长过快，发展为大量心包积液时易造成急性心包压塞而危及患者生命，必须迅速、有效地控制心包积液。常规的心包穿刺术具有较高的风险，给患者造成极大的痛苦，可能导致严重并发症。为了降低心包穿刺并发症，在超声心动图引导和定位下，将Seldinger技术运用于心包腔穿刺置管引流心包积液，是目前治疗大量心包积液较为安全的方法。

经皮心包置管治疗大量心包积液具有以下优点。（1）一次心包穿刺置管，可长时间多次使用，可以有效避免由于多次穿刺造成的急性或慢性心包填塞。同时，导管柔软有弹性，对心肌损伤小，明显减少反复穿刺的风险［9］；（2）可以动态观察心包积液的性质和引流量，便于及时调整治疗方案。（3）可在患者床旁进行，具有操作简单、快捷、安全、创伤小、恢复快等优点，患者只接受一次心包穿刺即可完成引流和病理标本的采集，合急救、诊断、病因治疗为一体［10］。（4）穿刺引流管细小，柔软，置于心包腔对心功能无明显影响，并可人为控制引流速度。避免了短时间内过量引流引起的迷走神经反射所致的低血压，心动过缓以及循环呼吸系统并发症的发生。（5）心脏一直处于跳动状态，其去纤维作用使心包腔中的液体不会凝固，不易阻塞引流管［11］。

在护理上对患者实施优质护理，加强对心包穿刺置管引流患者的心理护理、术前指导、术后病情观察，特别是保持引流通畅，防止导管脱落等护理措施是保证手术成功，防止并发症发生的关键［12］。经皮穿刺心包置管治疗大量心包积液，其引流效果与心包切开引流效果相似，接三通后局部用药方便，患者疼痛明显缓解，易于置入，避免重复穿刺，住院时间短，治疗费用明显下降，患者及家属易于接受［13］。实践证明，经皮穿刺心包置管治疗大量心包积液经济实用，安全可靠，疗效显著，值得临床推广应用。

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