神经重症疾病患者医院获得性肺炎的中医证候分析*

杨云芳 王学峰 杨思进 白 雪 赵立志 徐亚丽 王 亮

（1.泸州医学院附属中医医院，四川 泸州 646000；2.重庆医科大学附属第一医院，重庆 400016）

神经重症疾病患者医院获得性肺炎的中医证候分析*

杨云芳1△王学峰2杨思进1白 雪1赵立志1徐亚丽2王 亮2

（1.泸州医学院附属中医医院，四川 泸州 646000；2.重庆医科大学附属第一医院，重庆 400016）

目的 通过对神经重症监护室患者医院获得性肺炎进行中医辨证分型，探讨神经重症医院获得性肺炎患者存在的主要中医证候及与病原菌的关系，为中医方药治疗本病提供参考。方法 以重庆医科大学附属第一医院NICU中被临床和病原菌检测证实的医院获得性肺炎患者334例为研究对象，收集患者诊断后第1日至第7日中医临床四诊资料，采用描述性分析、聚类分析方法研究患者的中医证候及病原菌分布规律。结果 334例合并医院获得性肺炎患者的中医证型以痰热腑实证最为多见，其次是痰热郁肺证，最常见的病原菌主要为肺炎克雷伯杆菌，其次是鲍曼不动杆菌。结论 通过对神经重症医院获得性肺炎患者诊断后1周内中医证候分布规律的分析，可作为选用相应中医方药治疗该病的重要依据。

医院获得性肺炎 中医证候 病原菌

医院获得性肺炎在院内感染中发病率居首位［1］，尤其是在重症监护室（ICU）中更为常见，是严重影响患者住院时间和预后的重要因素。不仅增加患者的医疗费用，也是导致ICU患者病情加重、死亡和影响其康复的重要原因之一。随着抗生素的广泛应用，细菌耐药现象更加明显，尤其是超级耐药菌株的出现，已成为全球关注的热点，寻找新的治疗方法就成为目前临床工作中的一个重要任务［2］。从中医药角度研究本病可能取得成功。为此笔者对重庆医科大学附属第一医院神经内科所收治的334例重症神经疾病合并医院获得性肺炎患者进行了中医证候分布规律的研究，以期为选用相应的中医药治疗奠定基础。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 医院获得性肺炎诊断标准参考中华医学会呼吸病学分会 《医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》［3］。中医辨证标准参考《中医临床诊疗术语证候部分》［4］。纳入标准：符合上述医院获得性肺炎诊断标准者；能够配合填写观察表采集临床资料，或有家属熟悉病情者；临床资料完整者。排除标准：拒绝合作或因患有精神疾患等无法合作者；临床资料不全者；排除社区获得性肺炎者。

1.2 临床资料 选取在2008年至2013年期间，收入重庆医科大学附属第一医院神经重症监护室（NICU）合并有医院获得性肺炎的患者，共334例，其中男性198 例，女性 136 例；年龄 21～94 岁，平均（62.12±8.47）岁。334例患者中，196例为脑缺血性疾病，79例出血性脑血管病，31例中枢神经系统感染，10例格林巴利综合征合并呼吸麻痹，8例重症肌无力伴危象，7例癫痫持续状态，3例因帕金森入院。

1.3 中医临床辨证观察表的设计 参阅相关的中医辨证分型文献资料［5-7］，同时参考《中医内科学》教材［8］及中医相关病证诊断标准和专著 （《中医诊断学》［9］、《中医病证诊断疗效标准》、《中医临床诊疗术语证候部分》［4］等），对医院获得性肺炎患者的主要症状与舌脉进行记录整理。根据文献分析整理结果，同时征询专家意见，设计《医院获得性肺炎的中医证型观察表》，采集中医四诊信息，填写《医院获得性肺炎的中医证型观察表》，然后经专人录入数据库、核对数据，利用统计软件进行数据处理。

1.4 中医证候观察表的主要内容 （1）一般情况：姓名、性别、年龄、基础疾病、基本生命体征情况。（2）实验室检查结果：血常规、血生化、免疫全套、痰培养+药物敏感。（3）影像学检查：胸部CT或X线结果。（4）中医证候观察：患者临床诊断合并医院获得性肺炎后1周内望、闻、问、切（包括意识、体温、咳嗽、咯痰、痰色、痰量、痰质等）随时间的变化，舌象、脉象的变化。（5）患者的病情转归。

1.5 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件。医院获得性肺炎中医证候分布规律分析采用描述性分析、聚类分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 中医证候分布情况 痰热腑实证210例，占62.87%；痰热郁肺证82例，占24.55%；痰蒙心神证19例，占5.69%；肺阴亏耗证21例，占6.29%；痰湿阻肺证及肺脾气虚证各1例，分别占0.30%。

2.2 中医证候与致病菌的关系 见表1。334例患者共送检痰液1002份，痰培养共分离培养出564株致病菌，检出率达56.29%，以革兰阴性菌为主，占70.31%。革兰阳性菌占9.2%，主要为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性葡萄球菌。真菌感染占20.57%，最常见为白假丝酵母菌。最常见的革兰阴性病原菌依次为肺炎克雷伯菌（28.55%）、鲍曼不动杆菌（21.28%）、铜绿假单胞菌（14.36%）。3种常见病原菌感染在中医证候间的分布差异有统计学意义（P＜0.05）；在痰热腑实证及痰热郁肺证中均以肺炎克雷伯杆菌感染多见，痰蒙心神证中以鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌感染多见，肺阴亏耗证中以真菌感染多见。

表1 中医主要证型与常见致病菌的关系n（%）

3 讨 论

医院获得性肺炎和社区获得性肺炎的区别是在原有基础疾病上并发感染，感染的细菌来自于医院的特殊环境，尤其是一些耐药性较强的条件致病菌。医院获得性肺炎主要以革兰阴性杆菌感染为主，社区获得性肺炎多以革兰阳性球菌感染为主［10］。医院获得性肺炎的发生其主要危险因素包括两大方面。一方面为患者的因素，包括高龄、昏迷、误吸或呕吐、卧床、吞咽障碍、低白蛋白血症等所致机体免疫功能降低及合并严重的基础疾病等。另一方面为医源性因素，包括人工气道、机械通气、深静脉置管、长期留置鼻饲管及尿管、使用镇静剂或质子泵抑制剂、反复应用广谱抗生素治疗和久住ICU等。鉴于上述因素，ICU患者发生院内获得性肺炎时，感染多不易控制，继续进展会导致多器官功能障碍综合征，严重影响患者预后，并显著增加病死率［11］。因此，医务工作者应高度重视医院获得性肺炎的病原菌分布与目前病原菌的耐药情况，以利于提高抗菌治疗的成功率，降低病死率。由于痰培养+药敏实验多需3～5 d后才有结果，若是等待结果出来后再调整相应抗生素，此时患者的病情及致病菌难免已发生了改变。此外随着抗生素的广泛应用，尤其是不合理应用，细菌耐药性呈现普遍及多重耐药的发展趋势，严重影响患者的治疗效果及预后情况。

医院获得性肺炎病属中医学“咳嗽”范畴，患者多存在正气不足，复感外邪，侵袭肺卫或情志不遂，气郁化火，肺失清降，脾失健运，湿停中焦，湿聚成痰，痰热内蕴，火热内盛，必耗津液。肺与大肠相表里，若痰热结滞，津液被耗，肠腑不通，痰壅热扰，常可见发热、咳嗽、咯痰、痰色黄而不易咯出、烦躁、大便秘结、口气秽恶、舌红苔黄、脉弦滑等痰热腑实之征。本次观察结果显示，NICU 334例合并医院获得性肺炎患者的中医证型以痰热腑实证最为多见，其次是痰热郁肺证，最常见的病原菌主要为肺炎克雷伯杆菌，其次是鲍曼不动杆菌，但药敏实验结果常提示其存在多重耐药。面对西医抗菌治疗的难题，临床上可考虑选择中医药治疗。

咳嗽的病位主脏在肺，无论外感六淫或内伤所生的病邪，皆易侵及于肺而致咳嗽。然而，肺与大肠相表里，肺热又易移于肠腑，导致肠腑传导失司，而肠腑传导失司也可以加重肺脏病证。因而，肺热移于肠腑，热邪耗液，大肠津亏，邪热与燥屎相结而成实，故可见大便困难或干结等痰热腑实之证。腑气不通则肺气不降，肺气上逆咳嗽难消，大肠腑气不通，毒邪逆犯上扰心神，易生神昏、抽搐之变，二者互为因果而成恶性循环。故针对痰热腑实证可采用通腑泄热法，一可通畅腑气，敷布气血，使正气得复；二可清除阻滞于胃肠的痰热毒邪，避免其上逆犯扰心神；三可急下存阴，以防阴劫于内，阳脱于外，发生抽搐、戴阳等变证。临床常选用大承气汤或星蒌承气汤加味，以达通腑泄热之功。方中大黄、芒硝荡涤肠胃，通腑泄热；瓜蒌、胆南星清热化痰。药后腑气得通，邪气得去，清阳以升，浊阴以降，则气血得以敷布，经脉通畅，利于患者疾病的恢复。现代医学研究发现大承气汤能显著减少嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和淋巴细胞炎症细胞所占百分比，抑制炎性细胞气道内浸润，提示大承气汤有一定的抗炎作用［12］，且临床应用效果较好［13-15］。

中医证型是对疾病发展过程中某一个阶段的病理属性的概括。辨证是中医学独特的认识与诊治疾病的途径和方法。本研究对重庆医科大学附属第一医院NICU 334例合并医院获得性肺炎患者的中医证型与病原菌的分布特点进行了初步分析。下一步将以此作为研究中医药治疗医院获得性肺炎的切入点，以便制定最佳诊疗方案，提高中医治疗该病的临床疗效。

［1］赵和平，杨芸，张缭云，等.180例医院感染病例流行病学调查［J］.中华医院感染学杂志，1998，8（2）：33-34.

［2］郭彩霞，于洪涛.莫西沙星治疗老年卒中相关性肺炎疗效调查［J］.中华医院感染学杂志，2012，22（22）：5110-5111.

［3］中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）［J］.中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：201-203．

［4］国家技术监督局.中医临床诊疗术语证候部分［M］.北京：中国标准出版社，1997.

［5］姚卫海，曹迎，洪燕英，等.耐药鲍曼不动杆菌肺炎临床发病特点和中医证候相关性研究［J］.北京中医药，2013，2（2）：83-86.

［6］姜之炎，姜永红，石李，等.小儿肺炎急性期中医证候与病原体分布规律研究［J］.上海中医药杂志，2010，44（2）：14-15.

［7］徐红日，王兰，张立山，等.老年耐药菌肺炎的中医证型演变规律研究［J］.中国中医急症，2011，10（10）：1580-1583.

［8］王新月．中医内科学［M］．北京：中国中医药出版社，2013：71-78.

［9］朱文锋.中医诊断学［M］．北京：中国中医药出版社，2002：181-184.

［10］黄怡，李升平，张世明.医院内外下呼吸道感染的对比研究及 232 例次分析［J］.中华结核和呼吸杂志，1990，13（6）：342.

［11］王姝梅，李海英，袁俊亮，等.卒中相关性肺炎与缺血性脑卒中严重程度及预后的关系研究［J］.中国全科医学，2013，4（4）：1203-1205.

［12］徐云.大承气汤对支气管哮喘小鼠肺肠组织相关神经肽的影响［J］.北京：北京中医药大学，2011.

［13］苏业军，何乾超，刘永辉，等.星蒌承气汤治疗痰热腑实型中风急性期患者的临床观察［J］.湖北中医杂志，2013，1（1）：5-6.

［14］钱艳.星蒌承气汤治疗痰热腑实型出血性中风30例［J］.实用中医内科杂志，2008，22（10）：21.

［15］皮秀国.大承气汤通腑泄浊治肺炎［J］.北方药学，2012，4（1）：17.

Analysis of TCM Syndrome of Acquired Pneumonia in Patients with Severe Nerve Disease

YANG Yunfang1，WANG Xuefeng2，YANG Sijin1，et al.1Hospital of traditional Chinese Medicine Affiliated to Luzhou Medical College，Sichuan，Luzhou646000，China；2First Affiliated Hospital，Chongqing Medical University，Chongqing400016，China.

Objective:To investigate the main syndromes of neurological intensive acquired pneumonia and the relationship between pathogens through typing the neurological intensive care unit-acquired pneumonia in patients with TCM syndrome，and to provide a reference for exploring TCM herbs treating the disease.Methods:334 patients of First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University in NICU confirmed by clinical and pathogen detection of acquired pneumonia were selected.Collect patients′TCM clinical data from 1st to 7th days and use descriptive analysis and clustering analysis to research the distribution of patients′TCM syndromes and pathogennic bacteria.Results:The most common TCM syndrome was phlegm-heat and excess of Fu-viscera in 334 patients with hospital acquired pneumonia，followed by phlegm-heat and obstructing lung.The most common pathogens were mainly Klebsiella pneumoniae，followed by Bauman acinetobacter.Conclusion:Analysis of distribution regularity of TCM syndromes in neurological intensive acquired pneumonia patients who is diagnosed within 1 week can be used as an important basis for selecting TCM treatment of the disease.

Acquired pneumonia；Syndrome of traditional Chinese medicine；Pathogenic bacteria

R563.1

A

1004-745X（2014）07-1254-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.07.017

重庆市卫生局课题（2012-1-9）

△通信作者

2014-04-15）