延续护理在骨滑移治疗胫骨骨皮缺损出院患者中的应用

闫翠华 徐丽 高宇清

·护理研究·

延续护理在骨滑移治疗胫骨骨皮缺损出院患者中的应用

闫翠华 徐丽 高宇清

胫骨骨皮缺损；环式外固定架；骨段滑移；延续护理

随着工农业及交通业的高速发展，受伤机制复杂，小腿骨与软组织缺损日益增多，环式外固定架结合骨滑移是治疗胫骨骨折合并软组织缺损的有效方法，能避免截肢和肢体短缩畸形给患者带来的痛苦，最大限度地恢复肢体的生理功能[1]。这种方法治疗周期长，患者往往选择在家中度过较长的治疗和康复过程，由于患者的医学知识缺乏，出院后常常面临很多问题。延续护理是医院护理的延伸，能有效提高胫骨骨皮缺损骨滑移术后患者的生存质量和康复效果，提高患者的依从性和自我护理能力，减少并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2010年2月至2013年2月接受环式外固定架结合骨滑移治疗胫骨骨皮缺损术后患者30例，男22例，女8例；年龄16～54岁，平均年龄32岁；交通事故19例，重物砸伤7例，机器绞伤4例；骨缺损长度4～18 cm，平均8 cm。所有患者前期均经组织移植(皮瓣及皮片移植)创面修复小腿皮肤软组织缺损，创面愈合后3个月行骨滑移和肢体延长矫形术,术后常规抗感染对症治疗，术后7 d开始骨滑移。所有患者随机分为试验组和对照组，每组15例。年龄、文化水平、手术方式、骨皮缺损程度等因素在2组间分布均衡，具有可比性。

1.2 方法 对照组给予常规出院指导和复查，不进行其他的护理干预。试验组患者出院时建立健康档案，收集较全面的基础信息，包括姓名、年龄、性别、出院时的一般状况、日常生活活动能力、专科治疗情况等，评定患肢的疼痛、肿胀情况、肢体的神经功能和循环功能、关节的活动度和肌力、移位、站立、步行功能等，为出院后延续护理的实施做好充分的准备。出院后1个月内每周电话随访1次，以后每月1次，并保持电话渠道畅通，随时接受患者的咨询。专家门诊复查间隔时间一般为1周、2周、4周、2个月逐步延长，根据病情灵活掌握，必要时随时复查。复查结束后根据复查结果专科护士配合专家向患者及其家属提供咨询、指导和健康教育，帮助患者建立有效的知识体系，掌握如何配合治疗、康复锻炼及自我护理技巧;给予患者精神和心理上的支持；培养患者健康的生活方式等，保证延续护理的有效性。根据患者病情周期尽量组织患者集中就诊，有利于对患者集中进行健康教育，患者间相互支持，共同分享经验与教训，体会到社会的关心和支持，对疾病的恢复具有积极的作用[2]。

1.3 延续护理内容

1.3.1 加强健康教育，提高患者治疗康复依从性：由于骨滑移治疗胫骨骨皮缺损周期长，患者专科知识缺乏，家庭康复过程中面临许多问题，医生和患者均需有足够的耐心和很好的协作[3]，所以要充分利用电话咨询随访和患者来院复查时机，与患者进行良好的沟通，向患者讲解疾病的相关知识，进行健康教育，把定期复诊作为指导重点，使患者明白在定期复诊的过程中，专科医生护士能定期了解到患者的病情信息、治疗效果，有利于诊疗护理方案的制定与修改和早期发现并发症给予及时治疗。患者了解治疗、康复及护理全过程和与医生护士密切配合的重要性后，会自觉提高康复治疗的依从性。

1.3.2 心理护理及日常生活指导：胫骨骨皮缺损患者经过严重创伤的打击和多次手术的痛苦，心理压力大，容易出现烦躁、焦虑、抑郁等负面心理，与患者沟通交流过程中护士要给予充分的理解和尊重，注意交流技巧，鼓励家属积极参与治疗及护理，同时让康复良好的患者现身说法，给予患者更多情感支持，帮助其建立积极的心态，树立康复的信心，促其更好的参与康复和治疗。同时培养其健康的生活方式，作息规律，加强非固定肢体的活动，劳逸结合，保证睡眠，加强营养，多食用富含钙、维生素及蛋白质的食品，改善身体状况，有利于骨折愈合。

1.3.3 患肢的护理：患者出院后密切观察患肢和外固定架情况。注意体位的摆放，注意观察患肢末梢血运，足背动脉搏动情况，观察肢体是否苍白、紫绀和皮温等情况。经常检查外固定架的牢固性和稳定性，避免骨折再次移位，直至骨性愈合，这是手术成功的关键。加强肢体的保护，下衣保持宽松，以免对外固定架造成压迫使其变形和移位。同时注意保暖，尤其是冬季，可自制棉靴或棉垫加以保护，休息时肢体放在稍高于心脏水平，以利静脉回流，预防和消除水肿。保持肢体和外固定架清洁，坚持每日2次用0.5%碘伏擦拭针道及周围皮肤，密切观察局部有无红肿、渗出以及异常的疼痛、压痛和体温变化，如出现上述征象，及时换药，必要时使用抗生素，及时控制感染。

1.3.4 肢体延长的指导：帮助患者及家属掌握骨段滑移的正确方法和操作技能。只要残存骨折端之间对位对线良好，一般在截骨术后10 d左右周开始延长，每日4～6次，1 mm/d。肢体延长是个动态观察过程，何时延长与延长速度取决于截骨部位血运、患者年龄和复查情况而定，需要在医生严密观察指导下进行：如需要拍片观察新生骨痂出现情况，决定继续、减慢或者暂停延长。在延长过程中需密切观察保持克氏针与胫骨生物力线相垂直，纵杆与胫骨力线平行，如延长过程中发现力线不良，应通过调节外固定架来解决[4]，如发现患者出现延长部位疼痛或肢体远端出现血运和感觉异常时及时就医。

1.3.5 功能锻炼指导：原则上患者在骨段滑移开始后就应该下地行走进行功能练习，这样可以促进新生骨的骨矿化以及小腿的功能恢复，但也要根据患者的实际情况而定。护士要教会患者功能锻炼的方法、运动量、开始时间、具体锻炼部位，纠正功能锻炼过程中患者模糊概念，如早期负重和早期行走的区分。指导其早期做肌肉等长收缩运动，在病情允许后用力使踝关节背伸、 跖屈及伸屈足趾，每次锻炼时间为10～20 min，主动与被动相结合，量逐渐增大，时间逐渐增加。术后第2周起进行直腿抬高，屈伸膝关节和踝关节的运动，预防足下垂，休息时尽量保持踝关节功能位，即踝关节保持90°。对于合并神经损伤患者，踝关节已失去主动活动能力，指导患者可用自制布带将足悬吊于外固定架上方，为今后的矫形治疗打下良好的基础。根据康复情况适时开展转移、移位、负重及步行训练，对拐杖的使用作为指导重点，循序渐进，保证患肢安全，避免疲劳骨折和摔伤导致的二次骨折。

1.4 观察指标 (1)康复治疗的依从性：分为完全依从、部分依从和不依从三个等级，计分依次为5分、3分、1分。(2)自我效能感：采用Schwarzer等人编制的一般自我效能感量表进行评价。该量表有10个项目，每个项目评分采用4级(完全不正确、尚算正确、多数正确、完全正确)，依次计分为1分、2分、3分、4分。分数越高，自信心越高，20分以上说明自信心较高。(3)生活能力：采用Barthel指数评估患者日常生活能力。 (4)运动功能评定：采用FMA量表评定，正常为100分，分数越高，患者肢体功能恢复越理想。

2 结果

2.1 2组患者治疗依从性和自我效能感比较 试验组患者治疗结束后，康复治疗依从性和自我效能感评分均显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2 2组患者康复效果比较 试验组患者治疗结束后生活能力和运动能力评分均显著优于对照组(P<0.05)。见表2。

3 讨论

临床上对骨折患者的治疗不只是使骨折愈合，最终目标是能让患者早日并最大限度地恢复肢体功能，减少残障。骨段滑移结合组织修复术治疗骨与软组织缺损实现了显微外科技术和无创技术的优势互补[5]，给患者提供了较好的治疗方案，缺点是治疗周期长,手术风险高。随着护理学科的飞速发展，护理内涵和职能范围在不断扩大，在传统意义上，患者出院便意味着患者与医院的治疗关系结束，出院后患者只能通过回院复诊才能得到相关的健康信息，这种护理模式难以满足患者的健康需求[6]。出院患者延续护理通过电话、专家门诊、健康教育等方式进行的一种开放式、延伸式护理形式，它能有效提高出院患者生活质量，在医生、护士和患者乃至家庭成员间建立有目的的互动，从而促进和维护患者健康[7]。

表1 2组康复治疗依从性和自我效能感比较 n=15，分

组别Bethel指数FMA评分(分)对照组51±450．5±2．6试验组82±2165．4±2．2t值8．458．97P值<0．05<0．05

1 高萍.信息支持对脑梗死患者治疗依从性及康复效果的影响.国际护理学杂志，2013,32：1315-1317.

2 覃桂荣.出院患者延续护理的现状及发展趋势.护理学杂志,2012,27:89-91.

3 沙宇，贺毅，卢正楷，等，外固定架结合骨段滑移治疗胫骨骨折.临床骨科杂志，2012，15：445-447.

4 戴士峰，张志刚，张军军． 胫骨截骨骨延长治疗小腿骨缺损感染.中华创伤骨科杂志，2006，8：993-994．

5 刘会仁， 王立新， 张艳茂，等.组织移植结合骨滑移治疗小腿皮肤软组织伴大段胫骨缺损.中国修复重建外科杂志,2013,27：295-298.

6 徐建秀.我国延续护理模式研究进展.中国护理管理，2012,9:18-19.

7 俞桃英．护士对出院病人实施电话随访的体会．中华护理杂志，2006，41：246-247．

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.03.071

063000 河北省唐山市第二医院

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1002-7386(2014)03-0472-03

2013-11-06)