胸主动脉钝性外伤的腔内修复治疗

翟心明 薛松 刘冀东 刘沙 徐根兴 黄日太 胡振雷 连锋

胸主动脉钝性外伤的腔内修复治疗

翟心明 薛松 刘冀东 刘沙 徐根兴 黄日太 胡振雷 连锋

目的 探讨腔内修复技术在治疗胸主动脉钝性外伤中的可行性和安全性。方法 回顾分析2010年2月至2013年12月期间7例胸主动脉钝性外伤患者的临床资料。术前CTA及术中造影评估病变，回顾术中技术成功率，死亡及截瘫等主要并发症的发生率。术后CTA随访明确有无内漏、支架移位等情况。结果 所有创伤都累及主动脉峡部，包括Stanford B型夹层1例、降主动脉假性动脉瘤6例。全部患者均接受覆膜支架腔内修复治疗，其中1例先行左-右锁骨下动脉转流术。术中6例部分或全部覆盖左锁骨下动脉开口。所有手术患者均获得技术成功，无死亡及截瘫发生。术后随访时间2～28个月，无左上肢缺血症状及神经系统并发症，支架无内漏及移位。结论 腔内修复治疗胸主动脉夹层安全、有效，可行性高。

钝性外伤；胸主动脉；血管

钝性外伤后的胸主动脉损伤主要包括假性动脉瘤、夹层、主动脉离断等，死亡率高。由于具备较高的可行性和安全性，腔内修复治疗被越来越多地应用到胸主动动脉钝性外伤中。2010年2月至2013年12月我科共收治胸主动脉钝性外伤患者7例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共7例，男性6例，女性1例，平均年龄38岁。所有患者病情经CTA证实。假性动脉瘤的直径 5.3～7.0（5.8±1.3）cm。

1.2 介入手术方法 本组患者手术时机选择：生命体征稳定，相关科室会诊对合并症做出相应保守治疗后进行。腔内修复治疗均选用自膨式覆膜支架系统，依据术前CTA和术中造影决定支架的近端直径和长度。支架近端直径较近端锚定区主动脉直径增加10%～15%，支架覆膜区长度大于病变破口3～5 cm。本组2例较年轻患者因降主动脉远端直径较细小，先于远端锚定区置入自膨式裸支架用以限制覆膜支架远端膨胀，防止锚定区远端内膜撕裂。所有手术在DSA室气管内插管静脉复合麻醉下进行。1例患者因左椎动脉优势型，且病变据左锁骨下动脉开口距离<1.5 cm，计划要覆盖左锁骨下动脉，故先期行左-右锁骨下动脉转流术。手术径路均选用腹股沟斜切口股总动脉径路，1 mg/kg肝素化。显露并穿刺股动脉送入0.035超滑导丝和猪尾导管至主动脉膈肌平面及升主动脉，各行一次正位造影分别显示内脏血供、继发破口及头臂动脉情况。然后于左前斜45°～55°再次行升主动脉造影，区分真假腔，明确破口位置、主动脉弓内径。在DSA屏幕上标记破口和左锁骨下、左颈总、右无名动脉开口位置。交换送入Lunderquist超硬导丝，将支架释放系统送至病变部位，控制性降压至动脉收缩压110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下。根据屏幕标记，在合适的位置释放支架，再次主动脉造影观察动脉瘤及假腔隔绝情况及左锁骨下动脉是否通畅。由于病变均位于主动脉峡部，降低近端内漏的发生。本组中6例患者部分或全部覆盖左锁骨下开口。术后第3、6及12个月分别随访CTA，观察有无支架移位及内漏发生，远端假腔有无扩张，有无左锁骨下的动脉缺血的症状发生。

2 结果

2.1 患者的基本资料 1例主动脉峡部原发破口伴腹腔干另有1个破口，6例假性动脉瘤破口位于主动脉峡部水平。其中4例合并不同部位骨折，发病时间5 h至1年。见表1。

2.2 手术情况 本组7例均行腔内支架型人工血管植入术，平均手术时机（即手术距离入院的时间）13 d（8～24 d），均获技术成功，成功率为 100%。其中6例均行LSA覆盖。见表2。术后即刻造影无内漏发生，围手术期无死亡、截瘫及脑卒中发生，左锁骨下动脉覆盖患者未出现左上肢缺血症状。

2.3 随访情况 7例获随访，随访时间2～28个月，均正常生存，无神经系统并发症发生，无左上肢缺血的症状发生。CTA显示支架无移位及内漏发生，1例B型夹层患者远端腹腔干周围继发破口持续存在，局部形成的假腔无扩张趋势。

3 讨论

胸主动脉钝性外伤是高致命性的损伤。主要机制可描述为主动脉峡部固定性差，富有移动性，而降主动脉已经固定在椎体前方，移动性较小。因此在钝性外造成的快速加速/减速，在主动峡部产生强大的剪切力，造成动脉内膜乃至中层发生裂伤，可形成外伤性夹层动脉瘤或限局性外伤动脉瘤[1-4]。

表1 7例患者的基本资料

表2 7例患者的手术情况

早期针对主动脉钝性外伤一直主张外科手术干预。但是传统开放手术存在较高的死亡率和显著的截瘫发生率。有荟粹分析的结果表明[5]，与传统开放手术比较，血管内组死亡率（7.6%比15.2%，P=0.008）、截瘫（0%比 5.5%，P=0.0001）和中风（0.81%比5.1%，P=0.003）显著降低。因此,随着腔内技术和器材的发展，20世纪90年代后期，腔内治疗逐渐替代传统手术成为治疗主动脉钝性外伤性疾病的首选[6-8]。

由于主动脉钝性外伤的通常发生部位在峡部，而且病变往往位于小弯侧，因此为减少近端内漏的发生率，左锁骨下动脉的覆盖成为了必要的选择[9]。本组中有6例覆盖左锁骨下动脉，未出现左上肢缺血和神经系统并发症。

对于手术时机的选择，本组中所有患者均等待病情稳定后再行腔内修复，内科用药稳定血压，为我们完善术前准备、处理其他复合伤争取了时间，提高了手术成功率。但如果患者钝性伤导致主动脉外膜撕裂，临床上表现出循环不稳定、胸腔积液、咯血的情况，必须考虑急诊腔内修复。

鉴于目前的腔内修复器材并没有专门针对外伤设计，因此一些年轻、年幼的患者由于降主动脉直径细小，就会产生支架与主动脉直径不匹配的情况[10]。本组中2例年轻患者就运用了先于远端放置裸支架以限制覆膜支架远端的过度膨胀。随着器材的发展，这个问题将很快得到解决。我们体会到，覆膜血管支架置入术是治疗钝性胸主动脉外伤可行、有效、安全的方法，近期疗效满意。但长期的疗效，尤其是年轻、年幼的患者，还需要长期的随访和病例积累。

［1］Celis RI，Park SC，Shukla AJ，et al.Evolution of treatment for traumatic thoracic aortic injuries.J Vasc Surg，2012，56：74-80.

［2］Jang MO，Kim JH，Oh SK，et al.Endovascular stent in traumatic thoracic aortic dissection.Korean Circ J，2012，42：341-344.

［3］Irace L，Laurito A，Venosi S，et al.Mid-and long-term results of endovascular treatment in thoracic aorta blunt trauma.Scientific World J，2012，2012：396873.

［4］Ramanath VS，Eagle KA，Nienaber CA，et al.The role of preoperative coronary angiography in the setting of type A acute aortic dissection：insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection.Am Heart J，2011，161：790-796.

［5］Kolbeck KJ，Kaufman JA.Endovascular stent grafts in urgent blunt and penetrating thoracic aortic trauma.Semin Intervent Radiol，2011，28：98-106.

［6］Poon JT，Cheng SW，Wong JS，et al.Prevalence of abdominal aortic aneurysm in Chinese patients with severe coronary artery disease.ANZ J Surg，2010，80：630-633.

［7］牛兆倬，林明山，侯文明，等.急性期Standford B型主动脉夹层腔内修复术后早、中期随访结果.中国心血管病研究，2013，11：660-663.

［8］杨西云，戴青原，谭留明，等.主动脉夹层动脉瘤的临床诊治体会.中国心血管病研究，2005，3：433-435.

［9］Clouse WD.Endovascular repair of thoracic aortic injury：current thoughts and technical considerations.Semin Intervent Radiol，2010，27：55-67.

［10］Karmy-Jones R，Jackson N，Long W，et al.Current management of traumatic rupture of the descending thoracic aorta.Curr Cardiol Rev，2009，5：187-195.

Endovascular repair treatment for blunt traumatic thoracic aortic injury

ZHAI Xin-ming，XUE Song，LIU Ji-dong，et al.Department of Cardiovascular Surgery，Renji Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200127，China

XUE Song，E-mail：xuesong64@163.com

Objective To evaluate the feasibility and safety of endovascular repair of blunt traumatic thoracic aortic injury.Methods The clinical data of 7 patients with blunt traumatic thoracic aortic injury

endovascular treatment between February 2010 and December 2013 were analyzed retrospectively.All patients were evaluated before surgery by CT angiography（CTA）and intraoperative angiography.The technical success rate and the major complications rate such as mortality and paraplegia were analyzed.Follow-up CTA was performed，and complications such as endoleak and stent migration were recorded.Results Thoracic aortic isthmus injury was involved in all cases，including 1 case of Stanford type B thoracic aortic dissection and 6 cases of descending aorta pseudoaneurysm.All patients received endovascular repair treatment by stent-graft implantation.The left and right subclavian artery bypass was done first in one patient.6 cases underwent part or all intentional occlusion of the left subclavian artery during surgery.Technical success was achieved in all patients.No mortality and paraplegia occurred in patients.The follow-up time was 2 to 28 months，and during this period no patients has ischemic syndromes of left upper limb，neurological complications，endoleak and stent migration.Conclusion Endovascular repair for thoracic arotic dissection is safe，effective treatment and high feasibility.

Blunt trauma；Thoracic aortag；Vascular

200127 上海市，上海交通大学医学院附属仁济医院心血管外科

薛松，E-mail：xuesong64@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.10.003

R654.2

B

1672-5301（2014）10-0874－03

2014-07-02）