小剂量罗哌卡因连续腰麻在老年患者下肢手术中的应用

胡振伐，董 鹏，郑 莉，槐庆元，田 鸣*，费宏亮(.北京燕化医院麻醉科，北京 0500;.首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科,北京 00050)

·论著·

小剂量罗哌卡因连续腰麻在老年患者下肢手术中的应用

胡振伐1，董 鹏2，郑 莉2，槐庆元2，田 鸣2*，费宏亮1
(1.北京燕化医院麻醉科，北京 102500;2.首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科,北京 100050)

目的观察小剂量罗哌卡因连续腰麻在老年患者下肢手术中的临床效果。方法择期行下肢手术的老年患者120例，年龄60～89岁，ASAⅠ～Ⅲ级，按随机数字表法随机分为A、B 2组，每组60例。2组均选择L2～3间隙穿刺，A组向蛛网膜下腔头侧置入G25腰麻导管2～3cm,患者平卧后给予0.5%重比重罗哌卡因负荷量1.0mL，以后每次追加0.5mL；B组向蛛网膜下腔一次性给予0.5%重比重罗哌卡因2～3mL，并经硬膜外向头侧置管3～4cm。观察并记录2组麻醉前(基础值)和麻醉后5min、15min、30min、60min时的收缩压(systolic blood pressure,SBP)、舒张压(diastolic blood pressure,DBP)、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)和脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2)；用针刺法测定感觉神经阻滞程度；用改良Bromage评分记录运动神经阻滞程度；记录术中使用麻黄碱、阿托品的例数以及术中和术后3d并发症的发生情况。结果A组麻醉后各时间点SBP、DBP和MAP有轻微下降，B组麻醉后各时间点SBP、DBP和MAP是先下降后上升，时间因素及时间与分组的交互作用差异有统计学意义(P<0.05)。感觉神经阻滞平面A组中位数为T10，B组中位数为T8，差异有统计学意义(P<0.05)；2组运动神经阻滞差异无统计学意义(P>0.05)，麻醉效果均满意。术中A组低血压发生率明显低于B组(P<0.05)。术后3d随访，2组患者均未出现马尾综合征等神经系统并发症。结论小剂量罗哌卡因连续腰麻具有麻醉效果满意、血流动力学稳定、麻醉并发症少等优点，是老年患者下肢手术较好的麻醉方法。

麻醉,脊椎；罗哌卡因；外科手术；老年人

近年来，随着人们生活水平的提高和医疗技术的发展，行下肢手术的老年患者越来越多，绝大多数老年患者生理功能减退，因此选择一种对患者呼吸、循环功能影响小的麻醉方法至关重要。连续腰麻是指经蛛网膜下腔留置导管并分次注射小剂量局部麻醉药物进行脊神经阻滞的麻醉方法，具有起效快、效果确切等优点，对患者呼吸、循环抑制较轻[1]。罗哌卡因具有毒性低、作用时间长、运动与感觉阻滞分离、对呼吸影响小等特点[2]，可以安全的用于腰麻。本研究通过对比观察连续腰麻与腰硬联合麻醉的麻醉效果来评价连续腰麻用于老年患者下肢手术中的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2011年12月—2012年12月择期行下肢手术的老年患者120例，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)病情评估分级Ⅰ～Ⅲ级。手术种类包括膝关节置换术19例，全髋关节置换术14例，股骨或胫腓骨骨折切开复位内固定术或内固定物取出术49例，大隐静脉曲张高位结扎剥脱术38例。术前凝血功能正常，后背脊柱无畸形，无精神神经疾病并发症。所有患者均签署知情同意书并得到医院伦理委员会的批准，按随机数字表法随机分为A、B 2组，每组60例。A组男性29例，女性31例，年龄60～87岁，平均(69.7±7.7)岁，身高(164.6±7.2)cm，体质量(65.8±10.9)kg；B组男性22例，女性38例，年龄60～89岁，平均(70.5±7.0)岁，身高(162.6±5.2)cm，体质量(64.8±11.5)kg。2组性别、年龄、身高、体质量等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法：患者入室后麻醉面罩吸氧(3L/min)，常规监测血压、心电图、脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)；建立静脉液路，于麻醉起效前给于乳酸钠林格液10mL·kg-1·h-1补充循环血容量。2组均于侧卧位下选择L2～3间隙穿刺，A组采用德国宝雅(Pajunk)公司生产的连续腰麻包(特殊的SPROTTE针 G21*90mm 和IntraLong套装)行蛛网膜下腔穿刺，穿刺成功后向蛛网膜下腔头侧置入腰麻导管(PA导管，G25*90cm)2～3cm，固定导管并连接过滤装置和注射器。患者平卧后给予0.5%重比重罗哌卡因溶液负荷量1.0mL(阿斯利康公司，1%罗哌卡因1mL+10%葡萄糖溶液1mL)，以后每次追加0.5mL直至麻醉平面满足手术要求。B组腰麻穿刺成功后向蛛网膜下腔一次性给予0.5%重比重罗哌卡因2～3mL，并经硬膜外向头侧置管3～4cm。术中患者感到切口疼痛时，A组通过留置的腰麻导管注入0.5%重比重罗哌卡因溶液0.5mL维持麻醉，B组硬膜外追加2%利多卡因5mL维持麻醉。术中收缩压(systolic blood pressure,SBP)低于90mmHg或者比基础值降低20%以上时视为低血压，给于麻黄素6～12mg静脉注射；心率(heart rate,HR)低于60次/min时视为心动过缓，静脉注射阿托品0.5～1.0mg。

1.3 麻醉效果评价指标：①2组麻醉前(基础值)和给予首剂量麻醉药后5min、15min、30min、60min时的SBP、舒张压(diastolic blood pressure,DBP)、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、HR和SpO2。②15min后用针刺法测定感觉神经阻滞程度。③15min后用改良Bromage评分记录运动神经阻滞程度。0分，无阻滞；1分，不能抬腿，仅能屈膝、踝关节；2分：不能屈膝，仅能屈踝关节；3分，下肢完全不能动。④记录术中发生低血压和心动过缓的例数以及术中和术后3d患者寒战、恶心、呕吐、术后头痛、神经系统并发症等各种并发症的发生情况；记录术中使用麻黄碱、阿托品的例数。

2 结 果

2.1 血流动力学变化：A组麻醉后各时间点SBP、DBP和MAP有轻微下降，B组麻醉后各时间点SBP、DBP和MAP是先下降后上升，时间因素及时间与分组的交互作用差异有统计学意义(P<0.05)，分组因素差异均无统计学意义(P>0.05)；2组各时点HR缓慢下降，分组因素、时间因素及时间与分组的交互作用差异有统计学意义(P<0.05)。2组各时点SpO2是缓慢上升，分组因素与时间因素差异有统计学意义(P<0.05)，时间与分组的交互作用差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 (续)

SBP：systolic blood pressure；DBP：diastolic blood pressure；MAP：mean arterial pressure；HR：heart rate；SpO2：pulse oxygen saturation

2.2 麻醉效果：感觉神经阻滞平面A组最高为T8，最低为T12，B组最高为T6，最低为T10，2组差异有统计学意义(P<0.05)；2组运动神经阻滞差异无统计学意义(P>0.05)，2组患者麻醉效果均满意。见表2。

表2 2组麻醉效果比较 (n=60)

2.3 围术期并发症：麻醉前到麻醉后60min，B组有13例(21.7%)患者因低血压需辅用麻黄素，而A组有4例(6.7%)患者需辅用麻黄素，2组之间差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2组患者术后均无神经系统并发症发生。

表3 2组围术期并发症发生率比较 (n=60，例数，%)

3 讨 论

老年患者生理功能减退，常合并心、脑血管疾病，循环系统代偿能力下降，因此麻醉、手术期间维持血流动力学的稳定显得十分重要。腰硬联合麻醉因镇痛效果确切、阻滞完善与连续硬膜外麻醉不受时间限制[3]等优点，目前临床上已广泛应用，但因一次性用药量较大，易引起血管扩张和血压急剧变化，并不适合老年人和伴有心血管疾病的患者。连续腰麻是分次、小剂量给药直至所需麻醉平面，且腰麻导管较细，给药速度不会太快；等患者平卧位后给药，避免了体位变化引起的血压下降，这些特点决定了其麻醉平面不会太高，避免了麻醉对患者生理功能的剧烈干扰，较适合于老年患者的下肢手术。有研究[4-5]发现连续腰麻用于老年患者下肢手术麻醉效果完善，血流动力学维持平稳。本研究中A组血流动力学较B组稳定也证实了这一点。

罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，具有较低的神经系统毒性和心脏毒性，由于其在麻醉过程中能维持血管张力和容量相对稳定，已逐渐用于腰麻。有研究[6]表明罗哌卡因用于腰麻麻醉效果满意。曾振平等[7]研究发现，采用罗哌卡因行连续腰麻，麻醉效果确切，血流动力学稳定。

连续腰麻最常见的并发症是腰麻后头痛和马尾综合征，然而由于导管是内含针芯设计，在置管后硬膜上的针孔小且可以被导管完全封闭，这样就不会有脑脊液外漏，因此避免了术后头痛的发生[8]。该针的设计增加了导管内径，脑脊液很容易从导管内自由溢出，又减少了推药阻力，避免了马尾综合征的发生[9]。

综上所述，小剂量罗哌卡因连续腰麻具有麻醉效果满意、血流动力学稳定、对患者呼吸和循环系统干扰小、麻醉并发症少等优点，是老年患者下肢手术较好的麻醉方法。

[1] 王华.连续腰麻的应用研究与并发症[J].江苏医药，2012，38(15)：1817-1819.

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[3] 李琴，杨冬青，任黎栋.重比重罗哌卡因腰硬联合麻醉用于老年髋关节置换术的效果[J].中国乡村医药，2013，20(15)：8-9.

[4] 祁玲.连续腰麻对老年人髋关节手术血流动力学的影响[D].济南：山东大学医学院，2012.

[5] 张毅，杨春，郭海芳，等.连续腰麻与腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉在骨科手术中应用对照研究[J].重庆医学，2011，40(23)：2355-2357.

[6] 张军.罗哌卡因腰麻-硬膜外联合麻醉在老年患者低平面手术的应用[J].河北医科大学学报，2007，28(4)：283-284.

[7] 曾振平，喻万柏.罗哌卡因连续腰麻在老年患者下肢手术的应用[J].现代医学，2010，38(4)：333-336.

[8] 纪文新.连续蛛网膜下腔阻滞应用新进展[J].中国城乡企业卫生，2013，28(3)：57-59.

[9] 杨承祥，李恒，章绵华，等.导管针连续腰麻临床研究[J].中国现代医学杂志，2002，12(15)：57-59.

(本文编辑：赵丽洁)

2013-11-18；

2013-12-19

胡振伐(1980-)，男，河北正定人，北京燕化医院主治医师，医学硕士,从事临床麻醉学研究。

*通讯作者。E-mail：tian_mz@139.com

R614.41

B

1007-3205(2014)12-1447-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.12.031