CA125、ADA、CEA、CRP联合检测对胸腔积液的鉴别诊断价值

刘妍丽 韩 丹 陆兰英

临床上胸腔积液十分常见，按积液的性质分为漏出液和渗出液。结核和恶性肿瘤均可引起渗出性的胸腔积液[1]，且临床表现很相近，但两者的治疗方式和预后差别很大，故对两者的鉴别诊断对提高结核或肿瘤的预后有重大意义[2]。本研究旨在探究良恶性胸腔积液鉴别诊断的方法。

1 材料与方法

1.1 一般资料

良性组共60例，其中男性35例，年龄18～68岁，平均年龄(33.2±11.3)岁；女性25例，年龄20～57岁，平均年龄(34.7±10.4)岁。恶性组共60例，其中男性38例，年龄44～77岁，平均年龄(58.2±11.3)岁；女性22例，年龄46～79岁，平均年龄(62.7±10.4)岁。良性组经痰抗酸染色阳性及胸片检查，确定肺结核并胸腔积液48例、12例血播型肺结核并胸腔积液。恶性组患者经病理学诊断为腺癌36例、鳞癌8例、腺鳞癌3例、未分型13例。所有患者起病到住院的时间为3个月～5年。

1.2 检查方法

对120例患者均按常规步骤行胸腔穿刺，收集胸腔积液并立即在-20℃保存，1 h内进行检测。检测前室温融化，CA125,CRP，CEA,ADA 4种指标集中进行检测。ADA采用酶比色法，用ADA检测试剂盒进行检测，检测范围为5～100 U/L。CRP用免疫比浊法，用CRP检测试剂盒，日立7600全自动生化分析仪检测，检测范围为0.5～50 mg/L。CEA与CA125均用Elecsys 2010电化学发光全自动免疫测定仪测定，检测范围：CEA为0.05～80 ng/mL，CA125为5～200 U/mL。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 2组CA125、CRP、CEA、ADA的浓度比较

良性组与恶性组的CA125、CRP、CEA、ADA的浓度见表1，良性组的胸腔积液中的ADA和CRP浓度均显著高于恶性组(P<0.001)，而恶性组的胸腔积液中的CEA与CA125则显著高于良性组(P<0.001)。

2.2 2组4种诊断指标的ROC工作曲线

良性组与恶性组中4种诊断指标的ROC工作曲线如图1所示，相应的ROC曲线下面积(即诊断价值)如表2所示。其中，CRP、ADA在良性组中的诊断价值较高，CEA、CA125在恶性组中的诊断价值较高。

表2 2组CA125、CRP、CEA、ADA的诊断价值比较

图1 良性组与恶性组中4种诊断指标的ROC工作曲线

2.3 4种指标的最佳检测水平及相应的敏感性和特异性

通过Youden指数测验，得出4种物质的最佳检测浓度分别为CA125为25.6 U/mL,CEA为10.5 ng/mL，CRP为4.2 mg/L,ADA为35.3 U/L。在良性组中，ADA和CRP的诊断敏感性高于CEA和CA125，且具有统计学意义。诊断特异性则4个指标间的差异均无统计学意义。在恶性组中，ADA、CRP的诊断敏感性高于CEA和CA125。CEA、CA125、ADA的诊断特异性均高于CRP，具有统计学意义。其相应的敏感性与特异性见表3。

2.4 CA125、CRP、CEA、ADA联合检测良性组与恶性组的优势

以CRP>4.2 mg/L,ADA>35.3 U/L为标准诊断良性组的敏感性为85.0%，特异性为89.0%。以CRP>4.2 mg/L,ADA>35.3 U/L联合CEA<10.5 ng/mL,CA125<25.6 U/mL为标准诊断良性组的敏感性和特异性提高到97.4%，92.9%。以CEA>10.5 ng/mL,CA125>25.6 U/mL为标准诊断恶性组的敏感性为71.2%、86.7%。以CA125>25.6 U/mL,CEA>10.5 ng/mL联合CRP<4.2 mg/L,ADA<35.3 U/L诊断恶性组的敏感性提高到94.0%、95.5%。

表3 4种物质的最佳检测水平与敏感性特异性比较/%

3 讨论

胸腔积液是临床上十分常见的症状之一，可由全身或胸部疾病引起。常见的胸腔积液主要是由结核性胸膜炎和恶性肿瘤侵犯胸膜引起，但这两种疾病的治疗方法和预后十分不同。目前，酶学和免疫学的指标对上述2种疾病的敏感性和特异性均达不到诊断要求[3]。而常规的金标准即影像学和病理学检查只有病情发展到中晚期时才能确诊。近年来，随着对肿瘤标志物的深入研究，多项指标联合鉴别诊断良恶性胸腔积液得到越来越多临床医生的关注。本文通过研究60例结核性胸腔积液患者和60例恶性肿瘤患者胸腔积液中的糖链抗原125(carcinoembryonic antigen 125，CA125)、C反应蛋白(c-reactive protein，CRP)、癌胚抗原(carcino-embryonicantigen，CEA)和腺苷脱氨酶(adenosine deaminase，ADA)的浓度来探究提高诊断准确度的方法。

结核性胸膜炎主要是由于结核杆菌进入胸膜腔，机体处于超敏状态而引起的胸膜炎症性疾病。结核性胸水中有大量的炎症细胞、效应T细胞、蛋白质和纤维素[4]。

ADA是嘌呤核苷酸的代谢关键酶，可以催化脱氧腺苷核苷酸或腺苷核苷酸脱氨转化为次黄嘌呤核苷酸或次黄嘌呤脱氧核苷酸。ADA酶广泛分布于全身各组织中，其中以活化的T淋巴细胞含量最为丰富[5]，故结核性胸膜炎中胸腔积液的ADA含量的增加与T细胞的活化有关，ADA酶在单核细胞与巨噬细胞中也有高表达的情况。结核性胸腔积液组的ADA升高的原因另一方面也可能与在IV型超敏反应中，单核细胞和巨噬细胞吞噬了结核杆菌，释放ADA有关[6]。本研究发现良性组的ADA浓度显著高于恶性组，ADA的最佳检测水平为35.3 U/L，此时良性组的诊断敏感性为84.9%，特异性为88.6%。

CRP是1种急性期反应蛋白，参与炎症与损伤反应，在炎症、感染、外伤和肿瘤组织中，CRP的浓度会明显增高。本研究也观察到在炎症急性期，CRP的浓度急剧上升[7]。结核性胸膜炎由于其多为渗出液且多为肺炎性胸腔积液，CRP的浓度就更加明显升高。在肿瘤性胸腔积液中由于肿瘤大多浸润性生长，炎症程度不明显，CRP低表达或不表达[8]。良性组的CRP浓度为(15.7±3.9)mg/L，显著高于恶性组的(7.1±3.6)mg/L。CRP的最佳检测水平为4.2 mg/L,此时良性组的诊断敏感性为92.3%，特异性为77.2%，故ADA与CRP对鉴别良性胸腔积液有很高的诊断价值。

恶性肿瘤转移胸膜也会导致胸腔积液，其形成机制是多方面的，最主要的是因为肿瘤直接侵犯脏层和壁层胸膜以及肿瘤细胞侵犯淋巴系统导致淋巴管阻塞、淋巴回流受阻[8]。癌细胞在血道转移时，会分泌肿瘤标志物沉积在胸腔积液中。目前临床上常用的胸部肿瘤标志物包括NSE、CEA、CYFRA21-1等。

CEA是最常用的肿瘤标志物之一，其在肺腺癌中阳性率最高[9]。健康人血液中的CEA浓度极低，只有当体内细胞癌变时，其原先被抑制的基因活化，导致肿瘤细胞大量合成并分泌CEA，由于其分子量大，不易进入血液循环，故CEA常常沉积在肿瘤性胸腔积液中，其浓度的升高较血清中CEA浓度的升高快且更显著[10]。本研究发现恶性组的CEA浓度为(47.6±11.9)U/L，显著高于良性组的(8.7±4.0)U/L，其最佳检测水平为10.5 ng/mL,此时恶性组的诊断敏感性为80.2%，特异性为88.9%。

CA125是粘液素族的1种多型糖蛋白，常用于乳腺癌的早期诊断，近年来有报道其在恶性肿瘤侵犯胸膜的过程中会高表达[11-12]。恶性组的CA125浓度为(63.5±15.3)mg/L，显著高于良性性组的(25.6±14.9)mg/L，与之前的报道相符[13]。说明CEA、CA125对鉴别诊断恶性胸腔积液有很大的临床价值。CA125的最佳检测水平为25.6 U/mL,此时恶性组的诊断敏感性为71.3%，特异性为85.6%。

本研究在综合以上结论的基础上，对提高鉴别诊断结核性胸腔积液和肿瘤性胸腔积液的方法予以探究，结果发现联合CA125、CRP、CEA、ADA检测胸腔积液可以提高良恶性胸腔积液鉴别诊断的敏感度和特异度，可以有效避免传统单一的项目检测灵敏度和特异度不够所带来的漏诊和误诊。在临床工作中，也有大量其余检查项目如总蛋白检测，细胞角蛋白19片段抗原(cytokeratin 19 fragment antigen，CYFRA21-1)、神经元烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)的检测等[14-15]，联合多种指标是否可以有效地提高鉴别诊断率，还需要进一步的研究与比较。

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