高清窄带成像内镜及色素内镜对大肠肿瘤的诊断价值对比分析

刘 辉 田字彬

目前腺瘤性息肉被公认为大肠癌的癌前病变，及时的发现和治疗将阻止其转变为癌[1]。这就要求内镜医生具有能在检查中准确判断息肉性质的能力。普通肠镜检查没有鉴别息肉性质的能力，而窄带成像内镜(narrow band imaging，NBI)和色素内镜(Chromoendoscopy)为此提供了可能。已有文献报道，窄波成像放大内镜在大肠息肉的诊断上具有与病理学相近的诊断能力[2-3]，但由于放大结肠镜在中国尚未普及，临床推广存在一定局限性。我们对2013年1月至2013年8月发现的大肠息肉应用高清非放大的窄带成像内镜及色素内镜分别观察黏膜表面毛细血管形态及腺管开口类型，研究与病理组织学的关系，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月至2013年8月在我院门诊就诊或住院行肠镜检查或治疗的患者52例，男性30例，女性22例，年龄38～76岁，平均52.0岁，发现大肠息肉86枚，息肉平均直径约0.7 cm，分别行高清非放大窄带成像内镜及色素内镜观察。进入研究前患者均签署知情同意书。

1.2 检查方法

检查器械：内镜主机为Olympus CV-260 SL， NBI内镜型号为Olympus H260，染料采用0.2%靛胭脂黏膜染色剂(南京微创科技有限公司)。

术前准备：肠道准备用20%甘露醇500 ml或聚乙二醇电解质及口服补液盐2 000 ml术前4～6 h口服，排清水样便后进行肠镜检查。

检查方法：先进镜至回肠末端，退镜先用高清电子肠镜观察，发现病变，如息肉表面有黏液、粪液等干扰观察，给予清水冲洗干净后，先转换窄带成像内镜靠近息肉表面观察息肉表面毛细血管形态，继之给予0.2%靛胭脂均匀喷洒息肉表面，观察其腺管开口，分别采集图像并保存，由2个内镜医师分别判断窄带成像下及色素内镜下的息肉类型。高清窄带成像内镜下黏膜表面血管网(CP)形态，采用佐野宁分类法[4]，分为 CPⅠ、 CPⅡ及 CPⅢ型，CPⅠ型为不见微血管，定义为炎性、增生性息肉，为大肠非瘤性息肉；CPⅡ型见规整变粗的血管，为腺瘤；CP Ⅲ型血管排列不规则、断续，部分血管网破坏，考虑为癌或癌变。色素内镜下根据黏膜腺管开口改变按照Rogart的三分法将大肠息肉分三类[5]：A型：点状或圆形，为增生性息肉、炎性息肉，为大肠非瘤性息肉；B型：管状、 脑回型，为腺瘤；C 型：不规则和无结构，为癌或癌变。

1.3 病理组织学检查

以显微镜下诊断结果为准，作为最后诊断和诊断的金标准。

1.4 统计学处理

应用SPSS 19.0统计软件进行分析，以病理组织学检查结果作为金标准。计数资料的比较采用χ2检验，检验水准P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

病理结果为炎性或增生性息肉共33枚，占38.4%；腺瘤共52枚，占60.5%；病理结果为癌或部分癌变1枚占1.2%，炎性或增生性息肉属于非肿瘤性息肉，腺瘤和癌或癌变属于大肠肿瘤。高清NBI内镜对大肠肿瘤的诊断敏感度为81.1%，特异度为78.8%，准确度为80.2%，阳性预测值为86.0%，阴性预测值为72.2%，见表1。色素内镜对大肠肿瘤的诊断敏感度为83.0%，特异度为84.8%及准确度为83.7%，阳性预测率为89.8%，阴性预测率为75.7%，见表2。两者对大肠肿瘤的诊断敏感度、特异度及准确度比较均无显著性差异(P>0.05)。

表1 窄带成像内镜下大肠息肉表面毛细血管类型(CP)与病理结果的关系

表2 色素内镜下大肠息肉黏膜表面腺管开口形态(PP)与病理结果的关系

3 讨论

大肠息肉病理组织学包括非瘤性及瘤性息肉。非瘤性息肉包括增生性息肉、错构瘤及炎性息肉，恶变率低，内镜下理论上不必处理[6-7]。瘤性息肉包括管状、绒毛状及管状绒毛状腺瘤。据报道，70%的大肠癌起源于大肠腺瘤，发展为大肠癌的时间在5～10年。如果在此期间及时诊断腺瘤，消除癌前病变，可阻止发展为癌。普通内镜是发现息肉的最佳措施，但不能准确定性，需要病理组织学确定息肉类型，但病理费时费力，同时病理活检比较盲目，容易出现漏检，因此依据内镜下形态学变化判断病变性质成为临床需要。

近年来，NBI技术引起临床的重视，国内已有少数在大肠息肉领域的研究，但多限于放大内镜方面。Kato等[8]将放大内镜和色素内镜结合分析3 186例切除后标本，显示其诊断准确性为非瘤性息肉75%、腺瘤94%、浸润癌85%。Hirata等[9]报道NBI放大内镜对结直肠肿瘤性病变腺窝开口的诊断标准与色素放大内镜的诊断标准相似。在国内，由于放大内镜昂贵，限制了临床推广，而非放大窄带成像内镜更适合在基层医院推广，大肠癌的早期筛查主要在基层医院，如果得以推广，必将有利于大肠癌和癌前病变的早期诊断。目前国内关于高清非放大的窄带成像内镜方面的研究很少。我们通过研究发现，通过高清非放大的NBI内镜已能高度准确预测大肠息肉的性质，同时比较了色素内镜对大肠息肉的诊断价值。

窄带成像内镜通过观察黏膜表面的微血管改变诊断病变，佐野宁等根据黏膜表面毛细血管形态CP(capillary pattern)分型，我们认为更适合NBI内镜下大肠息肉的分型，其将放大窄带成像内镜下CP分3型，我们认为，其同样适用于高清非放大的NBI内镜。高清NBI内镜如果充分接近黏膜表面，也可以清晰观察到黏膜表面微血管网形态，可见增生性息肉往往看不见血管，这是因为其缺乏新生的毛细血管，腺瘤由于新生血管丰富，但血管排列规整，往往可见到排列规则的血管，而腺癌的血管由于有破坏，故血管是不规则的排列或血管中断。通过与病理学对照研究，在高清NBI 内镜模式下，其对大肠肿瘤的敏感度81.1%，特异度78.8%及准确度80.2%，应用高清NBI模式，可以很好的把非瘤性息肉与大肠肿瘤鉴别，这样可以即时治疗腺瘤，避免了过度治疗非瘤性息肉。同时，本研究中见1例直径约3 cm的息肉样病变，高清内镜下见黏膜表面有局部凹陷改变，转换高清NBI见凹陷处为微血管稀疏且中断的改变区别于周围脑回状排列的微血管结构，给予色素内镜观察表现为无结构改变，给予靶向活检，后病理证实为癌变。

靛胭脂是1种不被消化道粘膜吸收的深蓝色染料，通过沉积在腺窝的靛胭脂与粘膜的对比，观察腺窝结构(pit pattern)，因高清内镜观察清晰度不如放大内镜，故工藤法[10]对腺窝结构六分法不适用于高清色素内镜，而采用Rogart的三分法，完全可以区分增生性息肉、腺瘤及腺癌，我们观察到A型为非瘤性息肉为星芒状改变，腺瘤为管状或脑回状改变，腺癌为不规则或无结构改变。其对大肠肿瘤性病变的诊断敏感度83.0%，特异度84.8%及准确度83.7%，高清色素内镜与NBI内镜对大肠肿瘤性病变诊断的敏感度及特异度及准确度均无显著性差异，提示NBI可以达到和色素内镜相似的结果，在判断息肉性质方面可以替代色素内镜，而NBI内镜操作简单，只需2种光源的转换，用时不超过1 s，相比色素内镜需要反复喷洒更简单易于操作。在显示黏膜表面毛细血管形态上，因NBI内镜主要显示的是血管改变，故较色素内镜更有优势，在显示pit pattern方面，高清NBI内镜观察欠清晰，色素内镜更有优势。国内外有报道色素内镜的息肉检出率要高于NBI内镜，提示NBI内镜尚不能完全取代色素内镜[11-12]。

高清窄带成像内镜可成为鉴别大肠息肉性质的新的内镜检查方法，且适合临床的广泛推广，有助于临床对早期大肠癌及癌前病变的筛查。

[1] Atkin WS，Morson BC，Cuzick J.Long-term risk of colorectal cancer after excision of rectosigmoid adenomas〔J〕.N Engl J Med，1992，326(10)：658-662.

[2] Tamura S，Furuya Y，Tadokoro T，et al.Pit pattern and three-dimensional configuration of isolated crypts from the patients with colorectal neoplasm 〔J〕.J Gastroenterol，2002，37(10)：798-806.

[3] Machida H，Sano Y，Hamamoto Y，et al.Narrow-band imaging in the diagnosis of colorectal mucosal lesions：a pilot study 〔J〕.Endoscopy，2004，36(12)：1094-1098.

[4] 佐野宁，掘松高博，片桐敦，他.Narrow band imaging (NBI)colonoscopyを用いた大腸腫瘍の微細血管診断学〔J〕.消化器内視鏡，2005，17(1)：2129-2138.

[5] Rogart JN，Jain D，Siddiqui UD，et al.Narrow-band imaging without high magnification to differentiate polyps during real time colonoscopy improvement with experience〔J〕.Gastrointest Endosc，2008，68(6)：1136-1145.

[6] BOND JH.Polyp guideline：diagnosis，treatment，and surveillance for patients with colorectal polyps.Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology 〔J〕.Am J Gastroenterol，2000，95(11)：3053-3063.

[7] Tung SY，Wu CS，Su MY.Magnifying colonoscopy in differentiating neoplastic from nonneoplastic colorectal lesions.〔J〕.Am J Gastroenterol，2001，96(9)：2628-2632.

[8] Kato S，Fujii T，Koba I，et al.Assessment of colorectal lesions using magnifying colonoscopy and mucosal dye spraying：-can significant lesions be distinguished〔J〕.Endoscopy，2001，33( 4) ：306-310.

[9] Hirata M，Tanaka S，Oka S，et al.Magnifying endoscopy with narrow band imaging for diagnosis of colorectal tumors〔J〕.Gastrointest Endosc，2007，65(7)：988-995.

[10] Kudo S，Tamura S，Nakajima T，et al.Diagnosis of colorectal tumorous lesions by magnifying endoscopy〔J〕.Gastrointest Endosc，1996，44(1)：8-14.

[11] Matsumoto T，Esaki M，Fujisawa R，et al.Chromoendoscop-y，narrow-band imaging colonoscopy，and autofluorescence colonoscopy for detection of diminutive colorectal neoplasia in familial adenomatous polyposis〔J〕.Dis Colon Rectum，2009，52(6)：1160-1165.

[12] Lee JH，Kim JW，Cho YK，et al.Detection of colorectal adenomas by routine chromoendoscopy with indigocarmine〔J〕.Am J Gastroenterol，2003，98(6)：1284-1288.