血清学筛查在高龄孕妇产前诊断中应用价值分析

林 元， 郑翠仙， 曾凡湘， 何德钦， 徐两蒲， 陈水仙， 陈小梅

高龄孕妇(advanced maternal age，AMA)一般是指预产期年龄≥35周岁的孕妇。据统计资料表明，我国AMA呈逐年增多趋势[1]。由于随着孕妇年龄的增加，卵巢微环境改变，卵母细胞本身逐渐老化，胎儿染色体异常风险增加[2]，故35岁以上孕妇建议直接行介入性产前诊断。但越来越多的研究显示，仅以孕妇高龄作为行介入性产前诊断的单一适应证，从卫生经济学效能、孕妇本人以及家庭接受程度方面已不能适应实际需求[3-4]。因此，本研究通过对314例AMA的血清学筛查、胎儿染色体核型等情况进行分析，旨在评估血清学筛查在AMA及其胎儿有效监测过程中的应用价值。

1 对象与方法

1.1对象 选择2012年1月1日-2012年10月31日在笔者医院产前诊断中心行介入性产前诊断的AMA 314例，年龄(37.24±2.18)岁(35～46岁)，自愿选择是否先行血清学筛查。按孕妇预产期年龄分为35～39岁组(n=261例)和≥40岁组(n=53例)；按血清学筛查情况分为血清学筛查低危组(n=64例)、血清学筛查高危组(n=91例)和未做血清学筛查组(n=159例)。纳入标准参考文献[4]。排除标准参考文献[5]。

1.2方法

1.2.1血清学筛查 采用全自动时间分辨荧光免疫分析仪(1235型，美国PerkinElmer公司)，在孕早期(妊娠7～13+6周)行妊娠相关血浆蛋白-A(pregnancy associated plasma protein-A，PAPP-A)、β-绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-hCG)二联测定，在孕中期(妊娠15～20+6周)行甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)、β-hCG和游离雌三醇(unconjugated estriol, uE3)三联测定，任一时期血清学筛查高危，即归入血清学筛查高危组。运用lifecycle筛查软件，综合孕妇出生时间、体质量、抽血日期、末次月经、孕周(月经不规则者B超确定孕周)、胎数、是否有不良孕产史、有无胰岛素依赖性糖尿病史及吸烟史等信息，进行风险评估。21-三体风险值≥1/270为血清学筛查高危组，21-三体风险值<1/270为血清学筛查低危组。

1.2.2系统超声检查 314例AMA在妊娠18～24周行胎儿系统超声检查，采用彩色多普勒超声诊断仪(IU22型，荷兰Philips公司)，凸阵探头，频率2.0～5.0 MHz。由高年资超声医师按胎儿中枢神经系统、心血管系统、消化系统、泌尿系统顺序扫查胎儿头颅、颜面部、颈部、胸腹部、内脏、脊柱、四肢、脐带、胎盘及羊水量，从形态学观察胎儿是否存在解剖学畸形和软指标异常。解剖学畸形主要包括：先天性心脏病、十二指肠闭锁、鼻骨缺如或发育不良、脐膨出、膈疝、水肿综合征、神经管畸形、肾脏发育异常、四肢骨骼发育异常、唇裂、腭裂等。软指标异常主要包括：颈项皮肤增厚(≥6 mm)、股骨短小、肱骨短小、心室强光斑、三尖瓣反流、肠管回声增强、轻度肾盂扩张(肾集合系统分离5～10 mm)、轻度脑室扩张(侧脑室宽度10～15 mm)等。

1.2.3介入性产前诊断 根据孕妇孕周，选择妊娠18～24周行羊膜腔穿刺术；妊娠24周后行经皮脐血管穿刺术，签署知情同意书。取样送实验室接种培养，制片，进行G显带染色，使用染色体全自动分析仪(GSL-120全自动扫描系统，美国Genetix公司)计数30个核型，分析5个核型，异常核型计数加倍。

1.3统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件，率的比较用χ2检验或Fisher确切概率法，P<0.05为差别有统计学意义。

2 结 果

2.1孕妇预产期年龄对胎儿染色体异常的影响 35～39岁组胎儿染色体异常发生率2.30%(6/261)；≥40岁组53例，胎儿染色体异常发生率13.21%(7/53)，2组差别有统计学意义(χ2=10.604，P=0.001)。

2.2血清学筛查结果 314例AMA中接受血清学筛查155例，其中孕早期血清学筛查103例，孕中期血清学筛查52例，未接受血清学筛查159例。在自愿接受血清学筛查的155例孕妇中，筛查出高危孕妇91例，占58.71%(91/155)；低危孕妇64例，占41.29%(64/155)。进一步分析AMA血清学筛查与胎儿染色体异常发生情况，结果显示：血清学筛查低危组孕妇胎儿染色体异常发生率为0；血清学筛查高危组孕妇胎儿染色体异常发生率为7.69%(7/91)；未做血清学筛查组胎儿染色体异常发生率为3.77%(6/159)。

2.3系统超声检查情况 在13例胎儿染色体核型异常中，超声检查解剖学畸形2例，软指标异常7例，超声检查异常发生率为69.23%(9/13)。结合血清学筛查和胎儿染色体异常发生情况进行分析，结果显示：血清学筛查低危组中超声正常49例，超声软指标异常13例，超声畸形2例，均未发现胎儿染色体异常；血清学筛查高危组中超声正常63例(其中2例胎儿染色体异常，均为染色体倒位)，超声软指标异常20例(其中3例胎儿染色体异常，均为21-三体)，超声畸形8例(其中2例胎儿染色体异常，均为Turner综合征)；未做血清学筛查组中超声正常129例(其中2例胎儿染色体异常，1例47，XXY，1例9号染色体倒位)，超声软指标异常26例(其中4例胎儿染色体异常，1例21-三体，2例47，XXX，1例9号染色体倒位)，超声畸形4例均未发现胎儿染色体异常(表1)。

表1 314例高龄孕妇系统超声检查和胎儿染色体异常情况

2.4产前诊断结果 314例AMA均接受介入性产前诊断，其中羊膜腔穿刺术295例、经皮脐血管穿刺术19例。314例中，13例存在胎儿染色体核型异常，发生率为4.14% (13/314)。异常核型分别是：21-三体综合征4例；性染色体异常5例，其中Turner综合征2例、47，XXX 2例、47，XXY 1例；染色体倒位4例，其中9号染色体倒位3例、Y染色体倒位1例(表2)。

3 讨 论

随着孕妇年龄的增加，第一次减数分裂时间延长，卵母细胞逐渐老化，导致染色体不分离几率增加，胎儿染色体异常概率亦随之增加。孕妇高龄是胎儿发生染色体异常的高危因素，我国《母婴保健法》明确规定，AMA应进行介入性产前诊断。介入性产前诊断包括绒毛取样术、羊膜腔穿刺术和经皮脐血管穿刺术，属有创操作。本研究314例AMA均接受介入性产前诊断，胎儿染色体异常发生率为4.14%(13/314)，与张璘等报道接近[5]，远高于一般新生儿群体中染色体异常发生率0.5%～1%[6]，提示对AMA进行产前诊断的必要性。在13例染色体异常核型中，常染色体数目异常4例，性染色体异常5例，可见AMA由于卵子老化、环境中各种有害物质影响的累积，不仅常染色体不分离几率增加，性染色体不分离几率也增加。本研究还发现4例染色体倒位，表明染色体倒位也常见于AMA；≥40岁组AMA胎儿染色体异常发生率明显高于35～39岁组，表明胎儿染色体异常发生率与孕妇年龄相关。

表2 13例胎儿染色体核型异常的高龄孕妇情况

长期以来，普遍把AMA作为介入性产前诊断的直接指征，但介入性产前诊断存在流产、胎儿损伤等风险，很多AMA不愿接受，且大部分AMA或由于求子心切，或由于不孕史、辅助生殖受孕，或由于妊娠合并子宫肌瘤等原因，都希望避免介入性穿刺手术。随着产前筛查手段的不断进步，仅根据高龄对其进行介入性产前诊断的策略受到质疑，血清学筛查在AMA中的应用价值逐渐成为研究热点[7]。Rosen等研究表明，血清学筛查能明显减少AMA进行介入性产前诊断的比例[8]。2007年美国妇产科医师协会(American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)也指出，无论年龄大小均应对所有孕妇进行血清学筛查[9]。本研究通过对AMA血清学筛查及介入性产前诊断结果进行分析，发现血清学筛查低危组中无一例发生胎儿染色体异常，血清学筛查高危组中发生7例胎儿染色体异常，提示对AMA进行血清学筛查能提高胎儿染色体异常的检出率，从另一角度也说明已有的血清学筛查方案针对性较强，能有效降低介入性产前诊断率，但这一结论仍需继续扩大样本量进行验证。

目前，胎儿系统超声检查是影像学中临床应用较为广泛的一种无创性诊断技术，是发现和诊断胎儿畸形的重要手段，而染色体异常胎儿也多伴有结构的异常，本研究13例胎儿染色体核型异常中，超声检查异常发生率69.23%(9/13)，提示系统超声检查对预测胎儿染色体异常也有着重要意义，血清学筛查高风险者联合超声检查胎儿畸形或软指标异常，可以提高染色体异常诊断准确率。血清学筛查不是诊断，不可能避免漏诊，筛查结果为低危者，仍有发生染色体病或单纯结构异常的可能。本研究中，血清学筛查低危组超声检查发现软指标异常和胎儿畸形，笔者认为即便是血清学筛查低危的AMA也应加强其超声检查力度，两者结合并加强各个筛查环节的质量控制，了解其胎儿患染色体异常最可能的风险，再进行介入性产前诊断，可降低介入性产前诊断率，提高产前诊断效率[10]。

综上所述，AMA胎儿染色体异常率高于普通人群。随着产前筛查方法的进一步完善，血清学筛查在预防染色体异常胎儿出生中的作用日将凸显。强调对AMA进行血清学筛查，同时结合系统超声检查结果，进行综合分析判断，可使介入性产前诊断指征更加明确，从而最大限度地检出染色体异常的胎儿。但提醒医务工作者，这是建立在已详细告知孕妇及家属血清学筛查和介入性产前诊断利弊的基础上，由孕妇及家属根据自身情况、合理的预期目的，自愿选择是先行血清学筛查还是直接行介入性产前诊断。

参考文献：

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[2] 熊 顺,黄国宁,王亚平. 人类卵子染色体异常[J]. 国际遗传学杂志，2008，31(5):392-394.

[3] 吴清明,周 瑾. 出生缺陷产前筛查及产前诊断研究进展[J]. 中国优生与遗传杂志,2011,19(1):129-131.

[4] 戚庆炜,蒋宇林,刘俊涛,等. 对高龄孕妇于孕中期行血清学二联指标筛查胎儿唐氏综合征的多中心前瞻性研究[J]. 中华妇产科杂志,2008,43(10):737-741.

[5] 张 璘,张晓红,任梅宏. 1246例高龄孕妇的产前细胞遗传学诊断[J]. 四川大学学报:医学版,2010,41(4):710-712.

[6] 夏家辉. 医学遗传学[M]. 北京:人民卫生出版社,2004:137-360.

[7] 宋桂宁,梁梅英,张颜秋,等. 妊娠中期唐氏筛查在高龄孕妇产前诊断中必要性探讨[J]. 中国实验诊断学,2011,15(5):877-879.

[8] Rosen D J,Kedar I,Amiel A,etal. A negative second trimester triple test and absence of specific ultrasonographic markers may decrease the need for genetic amniocentesis in advanced maternal age by 60%[J].PrenatDiagn,2002,22(1):59-63.

[9] ACOG Committee on Practice Bulletins. ACOG Practice Bulletin No. 77: screening for fetal chromosomal abnormalities[J].ObstetGynecol,2007,109(1):217-227.

[10] 陆林苑,董兴盛,王德刚,等. 孕期血清学筛查在高龄孕妇产前诊断中的价值探讨[J]. 吉林医学,2013,34(16):3133-3134.