Valsalva动作对肠道准备患者右颈内静脉管径面积及穿刺置管效果的影响

龚灿生， 陈彦青

中心静脉置管是临床上进行快速输液、静脉营养、化疗及监测的重要途径，右侧颈内静脉为常用置管部位。术前肠道准备常引起患者低血容量，静脉处于塌陷状态，传统方法穿刺难度大，常需多次穿刺，易造成临近动脉损伤、颈部血肿、气胸等并发症。超声引导技术目前尚不能完全普及，因此在无法开展超声引导的情况下，对于容量欠缺的患者，如何更好的增加颈内静脉横截面积，提高穿刺成功率并减少相关并发症是一个值得探索的问题。本研究旨在探讨Valsalva动作时颈内静脉管径与横截面积的变化及其应用于颈内静脉穿刺置管术中的有效性及安全性，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取经导泻或灌肠并禁食禁饮等胃肠道准备、需行右侧颈内静脉穿刺置管术的择期手术患者80例，男性54例，女性26例，年龄中位数38岁(25～60岁)，ASA Ⅱ～Ⅲ级，体质量指数(BMI)18～25 kg/m2。排除严重凝血功能障碍、肺大泡、门静脉高压、颈部活动受限、穿刺部位感染、血气胸、窦性心动过缓及无法配合者。本研究经本院伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。

采用随机数字表法将80例患者随机分为Valsalva组(V组)和对照组(C组)，每组40例。2组患者的年龄、性别、身高、体质量等一般情况差别无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 2组患者一般情况比较

1.2方法 入室后常规监测心电图(ECG)、血压(BP)、指末血氧饱和度(SpO2)，建立通畅外周静脉通路后，患者去枕平卧位，头呈30°角转向左侧，使用超声仪(M-turbo型，美国Sonosite公司)，采用血管模式，6～13 MHz线阵探头进行扫描，探头垂直颈部皮肤轻置于胸锁乳突肌三角顶点水平。由同一位熟练掌握超声技术的医师对颈内静脉超声图像进行捕捉、记录及测量。V组患者在指令下进行Valsalva动作，在平静呼吸及Valsalva动作5 s时采集患者颈内静脉和胸膜顶图像；C组患者则在平静呼吸状态时采集。将探头置于锁骨上缘，采集胸膜顶图像，根据探头倾斜角度及图像中胸膜顶深度计算其与锁骨上缘的距离。胸膜顶高于锁骨上缘记为正数，胸膜顶低于锁骨上缘则记为负数。随后由另一名对本次超声扫描不知情并熟练掌握中心静脉穿刺技术的麻醉科住院医师进行中路右侧颈内静脉穿刺置管术，C组患者于平静呼吸下进行常规穿刺置管，V组患者于Valsalva动作5 s时进行穿刺。比较2组穿刺置管一次成功率并记录气胸、动脉损伤、心动过缓、低血压等并发症情况。

1.4结果

1.4.1右颈内静脉管径与横截面积 2组患者穿刺前右颈内静脉前后径、左右径及横截面积比较，差别均无统计学意义(P>0.05)。V组行Valsalva动作5 s时前后径、左右径及横截面积均明显增大(P<0.05)，而Valsalva动作前后胸膜顶距锁骨上缘距离变化差别无统计学意义(P>0.05)，见表2及图1。

1.4.2穿刺置管一次成功率与并发症 V组患者右侧颈内静脉首次穿刺置管成功率85.0%，明显高于C组的52.5%(P<0.05)。对于穿刺未能一次成功的患者，C组2例因误穿颈动脉而出现局部血肿，经压迫后止血，V组无一例误穿动脉。2组均未发生气胸、心动过缓或低血压情况(表3)。

表2 2组患者右颈内静脉管径、横截面积及肺尖位置比较

IJV：颈内静脉；CCA：颈总动脉. A：平静呼吸时；B：Valsalva动作5 s时.

表3 2组患者右颈内静脉穿刺置管一次成功率及并发症情况

2 讨 论

右侧颈内静脉位置浅表，管径较粗，与上腔静脉呈一条直线，为临床上常用中心静脉通路，在快速扩容、静脉营养、容量监测等方面具有重要意义。临床上择期手术患者经严格的胃肠道准备及常规禁饮禁食后，血容量处于不足状态，静脉塌陷，穿刺难度增加，穿刺一次成功率显著下降。同时，颈内静脉与颈内动脉及颈总动脉相伴行，颈部穿刺点靠近肺尖，定位不精确、穿刺困难或不熟练时易造成临近结构的损伤，导致局部血肿、胸膜损伤、血气胸等并发症，严重者甚可危及生命[1]。目前超声引导下深静脉穿刺置管技术可极大程度提高穿刺成功率，但限于经济条件，较难向广大基层医院进行全面推广[2]。因此，寻求简便而有效的方法，提高穿刺成功率，降低相关并发症，仍具有较为实用的临床意义。

Valsalva动作要求患者深吸气后紧闭声门，用力作呼气动作，其增加胸腔内压力及迷走张力，临床上常用于颈内静脉瘤样扩张的诊断及终止室上速的发作[3-4]。

研究表明，Trendelenburg体位和加压通气均可增加右侧颈内静脉横截面积[5-6]。但加压通气一般需先对患者进行全身麻醉机械通气，仅适用于需要全身麻醉手术的患者。本研究结果显示，平静呼吸时，经严格胃肠道准备及禁饮禁食所致低血容量患者右侧颈内静脉横截面积约为91.52 mm2，这与翁利、周清河等的研究结果相似[5-6]。而Valsalva动作5 s时，颈内静脉前后径及左右径、横截面积均有明显增大，其中以前后径和横截面积增大更为显著，分别增大3～4倍，其原理在于Valsalva动作时胸腔内压力增高，上腔静脉受压，右颈内静脉回流受阻，使右颈内静脉管腔明显增大，从而更有利于穿刺与置管。

本研究结果还表明，与平静呼吸时相比，Valsalva动作5 s时右侧肺尖并无明显抬高，不增加气胸的风险。

Valsalva动作的风险在于迷走张力的增高及腔静脉回流受阻所致心输出量的下降，本研究将Valsalva动作限制于5 s以内，所有患者均未发生心动过缓或显著血压降低，说明该时长可适用于临床，不增加患者风险。

综上所述，对于容量不足患者，Valsalva动作可显著增大右颈内静脉管径及横截面积，提高穿刺置管成功率，不增加气胸、局部血肿等并发症。

参考文献：

[1] 张良成, 公维义, 苏健生, 等. 超声引导锁骨下区腋静脉穿刺置管术[J]. 福建医科大学学报, 2011,45(1):69-71.

[2] Dolu H, Goksu S, Sahin L,etal. Comparison of an ultrasound-guided technique versus a landmark-guided technique for internal jugular vein cannulation[J].JClinMonitComput, 2014.

[3] Beddy P, Geoghegan T, Ramesh N,etal. Valsalva and gravitational variability of the internal jugular vein and common femoral vein: ultrasound assessment[J].EurJRadiol, 2006,58(2):307-309.

[4] Eksioglu A S, Tasci Y Y, Senel S. Normal sizes of internal jugular veins in children/adolescents aged birth to 18 years at rest and during the Valsalva maneuver[J].EurJRadiol, 2014,83(4):673-679.

[5] 翁 利, 夏 宇, 胡小芸, 等. 体位对颈内静脉横截面积的影响[J]. 中华急诊医学杂志, 2013,22(6):634-637.

[6] 周清河, 严 敏, 肖旺频. 气道加压对全麻患者右颈内静脉穿刺置管术的影响[J]. 中华麻醉学杂志, 2010,30(9):1130-1132.