分化型甲状腺癌的手术治疗方法探讨

李保红

(林州人民医院普外科，河南林州 456550）

分化型甲状腺癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一，主要包括乳头状癌、滤泡性癌，占甲状腺癌的90%以上［1］，最近几年，其发病率迅猛增长并呈年轻化势态发展，特别是女性的发病率高于男性［2］。目前，治疗分化型甲状腺癌的主要方法为手术治疗，但存有争议，手术切除范围无统一标准。该研究针对手术治疗分化型甲状腺癌的方法选择及临床效果进行分析探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取自2008年～2010年患有分化型甲状腺癌的48例患者作为研究对象，其中男性19例，女性29例;年龄27～70岁，平均(41.2±3.6）岁;所有患者均第1次就诊，其中乳头状癌33例，滤泡状癌15例，所有患者中有15例并存颈部淋巴结转移;病灶位置分布情况为:左侧病灶29例，右侧病灶12例，双侧病灶7例。所有患者均经B超、CT和MRI检查后确诊患有分化型甲状腺癌，且按照国际抗癌联盟分期标准进行分级划分:Ⅰ期患者5例，Ⅱ期患者25例，Ⅲ期患者13例，Ⅳ期患者5例。48例患者按照治疗方法分为观察组(29例）和对照组(19例），对照组进行131I治疗，观察组则在对照组的基础上给予手术治疗，2组患者在一般资料方面无显著差异(P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 诊断方法 ①询问病史、症状及体征。分化型甲状腺癌早期临床无明显症状，患者在检查中发现颈部甲状腺结节、吞咽或呼吸困难、固定淋巴结肿大而甲状腺肿块不明显等因素就诊。询问患者病史，观察患者的临床症状及体征。②影像学诊断:超声检查若提示结节低回声、结节内血供丰富、结节内微小钙化、结节高度超过宽度、不规则边缘等均提示可能为恶性。CT的敏感性明显高于超声，对CT扫描的各个层面进行详细分析，敏感性高于特异性，对外侧区淋巴结诊断的准确性往往高于中央区。使用MRI可对颈部多方位成像，利于颈部淋巴结转移的发现，对甲状腺功能亢进者进行增强扫描。各种影像学检查对甲状腺结节的良性、恶性鉴别有限，必须结合细针穿刺。③细针穿刺联合甲状腺球蛋白检查:其诊断的临界值为1.1 μg·mL-1，对诊断结节的良、恶性及区分恶性结节的病理类型具有重要价值。对细针穿刺结果无法确诊的囊性结节、滤泡性或嗜酸性肿瘤以及性质不能确定的滤泡性病变，需结合手术时病理确诊。

1.2.2 治疗方法 所有患者在手术开始后，便确诊为分化型甲状腺癌。所有患者均接受131I内放射治疗，均禁服含碘药物和食物4周，停止服用甲状腺片4～6周，检查甲状腺摄碘率，检测T4、FT4降低，TSH增高，患者131I使用剂量控制(370～660）*1010Bp，间隔3～6个月复查，若出现残余甲状腺组织和转移灶，再进行131I治疗［3-4］。

观察组患者治疗时确保所有患者均处于全麻状态，以患者年龄、病变数量、病变大小及周围浸润程度和淋巴结转移状况分别采取不同的手术方式;对于浸润至峡叶及部分对侧叶时可采取患侧及峡部切除手术;当病灶位于侧叶时，依据浸润情况不同采取全切或近全切;当病灶位于峡叶时，可以原发病大小为依据进行峡叶及双侧叶切除;当淋巴结出现转移时，可行淋巴结清扫术［5］。观察组患者在手术后服用甲状腺素片，剂量为80～120 mg·d-1，其剂量可随患者的耐受情况进行适当调整。观察组患者服用131I时间为手术后3～4周。

1.3 疗效判定 2周后行CT或MRI检查，对肿瘤病灶进行评价。根据WHO实体瘤客观指标，评价标准:完全缓解(CR），部分缓解(PR），稳定(SD）和进展(PD）。有效率(RR）=(CR+PR）/总例数× 100%［6］。

2 结果

该研究中无死亡病例发生。对比两组患者的有效率，从表1可以看出，观察组的完全缓解例数和有效率明显高于对照组(χ2=6.518，P=0.267）。术后随访1～5 a，无死亡发生，实施二次手术的有4例，颈淋巴结节转移的有2例，发生骨转移的有1例。

表1 2组患者的治疗效果

3 讨论

不同致癌因素是分化型甲状腺癌发病的主要原因，这些因素主要包括:电离射线、核素扫描、女性激素刺激等［7］。在少儿时期采用过放射线治疗头颈部疾病的患者，成年后使用放射治疗恶性疾病都会增加甲状腺癌的发病率。该文中女性患者多于男性，这是由于雌激素刺激甲状腺的结果。在临床诊断上，主要采取颈部影像检查技术，目前超声检查已成为首选检查方法，在诊断分化型甲状腺癌领域有着重要地位。

选择合理的手术方式对于分化型甲状腺癌有着重要的作用，可以减少术后复发率及再次手术概率。但是，由于分化型甲状腺癌进展较慢，90%以上的患者可以长期存活，想要实现大规模随访显得困难，缺少对照［8-10］。现阶段，国内对于分化型甲状腺癌的手术范围依然存在争议，并没有统一标准作为治疗依据。欧美国家的标准也尚无统一，欧洲专家认为病灶直径在1 cm以下的且分化良好无淋巴结及远处转移，无放射线暴露史的患者可以采取患侧甲状腺全切除术，其余情况则可采取双侧甲状腺全切除术;而美国的切除标准则为只要肿瘤较小，单个且局限于甲状腺内的乳头状癌且无颈部淋巴结转移，危险度较低的患者可采取患侧甲状腺全切除术［11-12］。

该研究主要采取的治疗方法为切除原发肿瘤、切除侵犯包膜的肿瘤和清扫受累的颈淋巴结，笔者认为对于T1、T2期分化型甲状腺癌采用患侧全切除及近全甲状腺切除术取得了良好的结果，也被国内多数学者所认可，无并发症发生，且患者生存质量高于近和全甲状腺切除。对于T3、T4期的分化型甲状腺癌患者，可采取全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术，术后有利于放射性碘消除残留的甲状腺组织，复发率较低并且降低了二次手术的风险［13-15］。

治疗分化型甲状腺癌的主要目的是提高生存率，降低复发率及二次手术率，通过科学、合理的检查手段，以患者的分期、病理类型及病灶部位为依据选择适应的手术方式，在根治癌症的同时，减少并发症发生率及复发率，有效提高了患者的生存质量。

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