中文版双极性指数评估表临床信效度研究

郭小兵 薛红霞 丰 雷 耿 莹

1.首都医科大学附属北京安定医院，北京 100088；2.新乡医学院第一附属医院，河南卫辉 453000

双相情感障碍（bipolar disorder，BPD）简称双相障碍，是一种高患病率的慢性复发性精神疾病，具有临床现象复杂、共病现象常见、自杀风险大、病死率高等独特的临床特征[1]。研究显示，双相Ⅰ型和双相Ⅱ型的终身患病率分别是0.4%～1.6%、0.5%[2]，而整个双相谱系障碍（bipolar spectrum disorder，BSD）的终身患病率为3.0%～6.5%[3-4]。目前很多研究提示临床上存在双相障碍诊断不足而抑郁障碍（major depressive disorder，MDD）诊断过度[5]的状况。目前的诊断体系，注重关注于症状学判断。双极性指数（bipolarity index，BPX）评估表整合了发病年龄、遗传负荷、病程、共病和治疗反应等方面，是对双相障碍终生特征的综合量化评估。本研究评估双极性指数评估表在中国文化背景下的信效度，并确定抑郁障碍和双相障碍的划界分，提高疾病识别率。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为横断面研究，所有受试者均来自首都医科大学附属北京安定医院2012年3月～2013年3月住院及门诊患者。入选标准：①年龄18～65岁；②能够理解评估内容并配合完成者；③当前符合美国精神疾病诊断手册 （第4版）（DSM-Ⅳ）双相障碍诊断标准（Ⅰ型、Ⅱ型、快速循环性、混合发作）或抑郁障碍诊断标准；④无其他精神疾病史、严重躯体疾病史。共收集患者176例，其中，双相障碍108例，男56例，女52例，平均年龄（30.5±8.6）岁；抑郁障碍 68 例，男 32例，女36例，平均年龄（44.3±10.9）岁。选择其中最先入组的5例双相障碍患者和5例抑郁障碍患者参加了重测信度评价。所有的受试者均签署书面的知情同意书，自愿参加本研究。

1.2 工具与方法

1.2.1 研究方法

由2名精神科医生（临床工作时间超过5年）讨论后确诊，收集诊断为双相障碍和抑郁障碍的患者入组。随后由2名对专家诊断不知情的研究者分别对受试者进行检查，第1名研究者完成简明国际神经精神访谈 （mini-international neuropsychiatric interview，MINI）评估，第2名研究者使用情感障碍评估表（affective disorder evaluation，ADE）进行检查，并得出 BPX 评估表分值。共4名研究者参加本研究，首先对研究者进行一致性培训。本研究中最先入组的5例双相障碍患者和5例抑郁障碍患者参加了重测信度评价，这些受试者在首次BPX评估表评估7～14 d后由同一名研究者进行第2次评估并得到分值。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 双极性指数评估表 本研究采用的BPX评估表来源于Gary Sachs制订的ADE，在完成ADE评估表信息收集基础上得出BPX总分。2012年，首都医科大学附属北京安定医院作为全国多中心项目“BPX评估表中文版信效度评估及心境障碍转归的随访研究”的分中心参与了该课题的研究。该量表在我国患者人群的研究性使用已获得作者授权。

1.2.2.2 中文版简明国际神经精神访谈 本研究将MINI作为“金标准”，以MINI结果中满足躁狂或轻躁狂发作（包括现患或既往患）作为双相障碍的诊断标准。

1.2.3 评价指标

信度分析：从3个方面考察量表的信度，分别为评定者间一致性；采用Cronbach's α系数评估量表的内部一致性信度；采用重测信度（稳定性系数）来考察问卷的跨时间稳定性。效度指标：主要考察效标效度，确定BPX的最佳划界分及其相应的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；完成评定者间一致性使用Kappa系数表示；重测信度评价使用r相关，包括5个因子的重测信度和总分重测信度；内部一致性的评价采用α信度系数法，报告全量表Cronbach's α系数；采用一般的信度系数（0.7～1.0）衡量量表的可靠性和稳定性。对BPX使用ROC曲线选择最佳划界分，其准确性的评价使用灵敏度（sensitivity，SEN）、特异度（specificity，SPE）、阳性预测值（positive predictive values，PPV）和阴性预测值（positive predictive values，NPV）4 个指标；该分值可以通过约登指数同时结合临床实际意义确定，一般约登指数最大时的工作点即为最佳划界分。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 受试者双极性指数评估表得分

双相障碍患者和抑郁障碍患者BPX总分、临床发作特征因子分、发病年龄（首次情感发作）因子分、病程因子分、治疗反应因子分和家族史因子分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。二者家族史因子得分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 双极性指数评估表的信度指标

评定者之间一致性：一共4名研究者先后对1例抑郁障碍患者和1例双相障碍患者进行ADE评估并得出BPX评估表分值，总分配对一致性Kappa值为1.00，双极性指数评估表内部5个因子即临床发作特征因子分、首次发病年龄因子分、病程特征因子分、治疗反应因子分和家族史因子分配对一致性Kappa值均为1.00。

表1 双相障碍组和抑郁障碍组患者BPX总分和各因子分比较（分，±s）

表1 双相障碍组和抑郁障碍组患者BPX总分和各因子分比较（分，±s）

注：与双相障碍组比较，*P＜0.05

组别 例数 临床发作特征 首次发病年龄 病程 治疗反应 家族史 总分双相障碍组抑郁障碍组108 68 16.39±4.37 2.82±2.79*15.74±3.34 9.85±4.32*11.52±4.19 4.46±2.62*15.19±4.48 6.72±4.82*1.27±2.94 2.15±3.66 60.15±12.00 26.21±12.00*

重测信度：本研究中最先入组的5例双相障碍患者和5例抑郁障碍患者参加了重测信度评价。BPX总分相关系数为0.982（P＜0.05），各因子分相关系数在0.982～1.000之间。

内部一致性：Cronbach's α系数为0.789，每个项目的均值范围在1.61～13.47，总量表均值是46.93（SD=20.49）。表明BPX评估表具有较好的内部一致性。

2.3 双极性指数评估表的效度指标

图1 BPX的ROC曲线

采用ROC分析，ROC曲线下面积（area under the curve，AUC）为 0.974，见图 1。 本研究结果在 0.9～1.0范围之中，提示该量表诊断准确度较高。选择灵敏度和特异度最适合的点，也就是离左上角距离最短的一点，此时划界分为43.5，见表2。BPX区分双相障碍和抑郁障碍不同划界分的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值见表3。结合量表实际评分方法，以44分为划界分时，对双相障碍的诊断显示了高水平的灵敏度（0.92）、特异度（0.93）、阳性预测值（0.95）和阴性预测值（0.88）。

3 讨论

本研究发现中文版BPX评估表的信度指标包括重测一致性（BPX总分相关系数为0.982，P＜0.05，各因子分相关系数在0.982～1.000之间）、研究者间一致性（Kappa 值 1.00）和内部一致性（Cronbach's α 系数0.789）都比较理想。双相障碍患者BPX得分总体上要高于抑郁障碍患者，在临床发作特征、首发年龄、病程特点和疗效特点各项上的评分也高于抑郁障碍患者，差异均有统计学意义（P＜0.05），而在家族史一项上的得分两者间差异无统计学意义（P＞0.05）。通过ROC曲线对BPX评估表用于区分双相障碍和抑郁障碍进行分析，在划界分为44分时，有高水平的灵敏度（0.92）、特异度（0.93）、阳性预测值（0.95）和阴性预测值（0.88）。

表2 ROC曲线各工作点坐标

目前国内对双相障碍，尤其是双相抑郁识别与诊断率明显低于国外，造成这种情况的可能原因是诊断标准不同，文化背景不同，国内临床并未使用有效的筛选工具，对轻躁狂、躁狂症状既往史未予仔细评价等。目前国内常用的双相障碍筛查工具是心境障碍问卷（MDQ）及32项轻躁狂症状自评量表（HCL-32），二者的相同点在于均是基于DSM诊断标准制订的，着眼点都是为了明确轻躁狂或躁狂发作，从而判定“有”或“无”双相障碍。

表3 BPX不同划界分对应的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值

MDQ对于躁狂症的筛查是一个较为理想的工具，可用于诊断广泛的双相谱系障碍（BSD）的筛查工具。中文版MDQ诊断双相障碍的敏感性为0.73，特异性为0.90[6]，表明使用MDQ在抑郁障碍患者中进行双相障碍筛查的价值。由于MDQ施测的样本组成主要以双相Ⅰ型为主（约2/3），推测MDQ对于双相Ⅱ型的诊断没有对双相Ⅰ型敏感。

HCL-32作为在一般社区人口及单相抑郁患者中筛选出曾有轻躁狂症状出现的筛查工具，多项研究结果显示[7-9]，在14分的标准筛选值下，分辨双相抑郁与单相抑郁患者的敏感性为0.80，特异性为0.73，阳性预测值为0.93，阴性预测值为0.45，可正确分辨出78.9%的个案。中文版HCL-32尚可分辨出双相Ⅰ型和双相Ⅱ型患者，在21分的标准筛选值下其敏感性为0.63，特异性为0.74，阳性预测值为0.61，阴性预测值为0.75。故HCL-32可协助门诊医师及早正确诊治双相障碍患者。HCL-32对双相Ⅱ型患者的筛查，其敏感性（0.8比0.7）及特异性（0.54比 0.45）均高于MDQ。可见MDQ和HCL-32对于区分双相障碍和单相抑郁的特异度都比较理想，而灵敏度不足，更适合作为筛查工具。BPX评估表与MDQ和HCL-32不同，它是一种谱系性评估工具，其维度设定不局限于DSM的诊断标准，而是尽可能全面纳入影响双相障碍诊断的各种因素，涉及受试者方方面面的信息。借助ADE评估表，评定者可以详细了解患者的病史，包括每次发作的症状表现、既往病史、起病年龄、使用药物和疗效、共患病、人格特点、个人史和家族史。目的就是做到不简单地给予是或否的结论，而是进行连续的量化评分，将一种是或否的分类转变成为受试者在何种程度上会是双相障碍。从本研究的结果来看，BPX评估表具有很好的准确性，其灵敏度和特异度都在0.9以上，是比MDQ和HCL-32更适用于双相障碍的辅助诊断工具。

具体来看，BPX评估表将各种因素归结为5个维度，即临床发作特征、首次发作年龄、病程相关特征、治疗反应和家族史[10-11]，每个维度最高20分，患者越符合双相障碍的特征得分就越高，反之得分就低。其中，在临床发作特征这一维度中也强调明确的躁狂或混合发作对于诊断的重要性，这时可以评为20分，但对于单次发作的抑郁症，如果伴有精神病性病状或非典型表现，如嗜睡、过度进食、四肢铅管样麻痹，也会得到相应的分数，这一点是BPX与MDQ、HCL-32最大的区别。同样的特点也体现在病程特点方面，BPX的计分也有其特点，即使目前都是明显的躁狂发作，有没有完全的缓解期也会得到不同的分数，有完全缓解期评分20分，没有则只能评为15分。而对于没有完全缓解期的轻躁狂发作则和3次以上的复发性抑郁评分一样只有5分。通过不同维度的评估，全面体现出受试者的个体化特征，可以让其充分了解到医生做出诊断的依据是什么，而不仅仅是告诉患者一个简单的诊断结论。由此可见，BPX评估表不但有助于提高诊断的准确度，而且有助于提高患者对于诊断的接受度以及随后的治疗依从性。

国外研究表明双相障碍患者的BPX得分要高于单相抑郁患者，这与本研究的结果一致。对于单相抑郁，如果患者同时具有某些特点，例如青少年或成年早期起病、情感旺盛型人格、伴有精神病性症状、发作具有周期性、共患焦虑障碍或物质滥用、多种抗抑郁剂治疗效果不好、难治性抑郁等，现在普遍的观点是认为其很可能是潜在的双相障碍患者。在BPX评估表的条目中针对这些情况都有相应的评分标准，如果患者具有上述危险因素，其BPX得分自然会高于没有这些表现的真正的单相抑郁患者，并且具有的危险因素越多，双相障碍的可能性越大，得分越高。国外研究指出，双极性指数区分Ⅰ型和Ⅱ型的划界分70分，灵敏度和特异度分别为0.80和0.78；区分Ⅱ型和单相抑郁的划界分44分，灵敏度和特异度分别是0.87和0.85；区分快速循环和单相抑郁划界分44分，灵敏度和特异度分别是0.83和0.85[12-13]。而本研究中得出的BPX评估表区分双相情感障碍和抑郁症的最佳划界分是44分，灵敏度和特异度分别是0.92和0.93，与国外的研究结果类似。但是本研究中没有进一步区分患者是双相Ⅰ型、双相Ⅱ型或者快速循环，这也是本研究的一个不足之处，需要下一步继续扩大样本量和完善诊断以完成进一步的分析。本研究中双相障碍患者家族史一项上的得分和抑郁症患者相比没有差别，得分基本都在0～15分之间，没有得20分的患者。这可能与以下因素有关：由于国内既往对双相障碍的认识不足，很多双相障碍的患者很可能被误诊为精神分裂症或抑郁症；同时患者对他们的异常表现也不了解，通过询问也不能判断是否有双相障碍的可能。而BPX量表的条目内容，主要考虑亲属中的双相障碍和抑郁障碍，没有涉及精神分裂症，因此在家族史方面不能很好的区分二者。

BPX评估表作为一种他评工具，需要有经验的医生接受充分的培训后方能实施，从本研究结果来看，其重测一致性和评估者间一致性较好，具备在临床应用的可能。但是整个评估过程耗时相对较长，对其临床应用可能会有所限制。另外，BPX评估表在使用中的一个问题就是需要了解的信息量比较大，其准确性与患者相关信息的来源的可靠程度密切相关。患者目前的疾病严重程度有可能会影响其对某些症状的认识，导致信息的偏移，而任何原始的医疗记录、患者的家属和朋友的观察、描述，或者其他一些确切的资料可以弥补患者自我评估的不足，因此在BPX的评估过程中应当尽量收集这些资料。本研究纳入样本的年龄为18～65岁，由于双相障碍疾病本身的一些特点（首次发病年龄一般在15～25岁），以18岁作为年龄组的低限可能会限制一些实为双相障碍患者的纳入，给研究带来一定程度的选择偏倚。

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