颅脑损伤患者凝血功能检测的临床分析

马海峰 张 强青海省人民医院神经外科，青海西宁 810007

在脑外科中，创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI）十分常见,是严重威胁患者生命的疾病之一，会导致患者残疾或者死亡[1]。颅脑损伤会激活机体的凝血系统，使机体处于高凝状态，且继发出现纤溶亢进，在高凝状态下，患者的血液将呈现黏稠状态，且流速缓慢，易形成血栓，容易出现循环障碍；而纤溶亢进状态则会继发出血[2]。这些都会进一步的加重患者的脑部损伤，影响患者的预后。有相关研究表示，死于颅脑损伤的患者，均有出现凝血功能过激化，且伴有DIC（disseminated intravascular coagulopathy）[3]。 针对这个事实，在救治颅脑损伤的患者时，需要对凝血功能和纤溶功能做出检测[4]。为了能够更好地了解这一现象，青海省人民医院（以下简称“我院”）进行了相关的研究实验，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择收集2010年1月～2014年3月我院神经外科收治的56例单纯性颅脑损伤患者。其中男32例，女性患者24例；年龄28～58岁。入选标准：单纯性颅脑损伤；入院时的格拉斯哥昏迷评分（GCS）低于13分[5]；患者头颅CT检查显示确有脑挫裂伤；受伤后1 d内患者入院并及时采取血液样本，进行凝血功能检测分析。排除标准：处于经期；有肝脏疾病或者血液疾病病史等凝血功能障碍疾病；14 d内有进行抗凝治疗；开放性或者复合颅脑损伤。56例单纯性颅脑损伤患者中颅脑损伤由打击伤造成的为11例，摔伤所致的为12例，交通事故导致的为33例。选取同期27例体检健康者作为对照组。56例患者根据GCS评分分为两组：轻中型组（GCS≤8 分），35 例；重型组（8 分＜GCS≤13分），21例。

1.2 血液样本采集

在颅脑损伤患者入院后尽快（24 h内）行肘静脉取血[6]。取对照组患者清晨空腹肘静脉血。使用枸橼酸钠进行抗凝。尽快进行血浆分离，分析凝血参数，主要包括凝血酶原时间 （PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FBG）[7]。

1.3 检测方法

采用日本SysmexCA-1500全自动凝血分析仪进行凝血功能分析。所用试剂包括检测PT、APTT、TT和FBG分别的试剂盒，实验操作按照参见试剂盒的说明书。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 20.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较不同程度颅脑损伤患者及健康人的凝血指标

对照组、轻中型组和重型组之间的凝血功能指标在PT、APTT和TT这三方面均呈增加的趋势，3组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。重型组的FBG指低于对照组和轻中型组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 不同程度颅脑损伤患者及健康人的凝血指标对比（±s）

表1 不同程度颅脑损伤患者及健康人的凝血指标对比（±s）

注：PT：凝血酶原时间；APTT：活化部分凝血活酶时间；TT：凝血酶时间；FBG：纤维蛋白原

组别 例数 PT（s） APTT（s） TT（s） FBG（g/L）对照组轻中型组重型组F值P值27 35 21 13.47±1.36 13.85±1.23 16.43±2.99 25.01±3.89 26.43±3.94 30.53±4.36 17.02±0.82 17.32±1.65 18.15±1.45 3.48±1.52 3.47±1.89 2.34±1.18 13.22＜0.05 7.42＜0.05 5.45＜0.05 2.43＞0.05

2.2 不同预后患者的凝血功能情况

比较不同预后状况的颅脑损伤患者入院时的凝血功能指标数据。预后良好的患者的PT、APTT、TT及FBG与预后不良的患者比较，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。 见表 2。

表2 不同预后的颅脑损伤患者入院时的凝血功能指标对比（±s）

表2 不同预后的颅脑损伤患者入院时的凝血功能指标对比（±s）

注：PT：凝血酶原时间；APTT：活化部分凝血活酶时间；TT：凝血酶时间；FBG：纤维蛋白原

预后情况 例数 PT（s） APTT（s） TT（s） FBG（g/L）预后良好预后不良P值38 18 12.43±0.62 15.93±1.21 32.01±3.42 44.07±4.02 17.65±1.84 19.47±1.36＜0.05＜0.05＜0.05 3.23±1.21 2.47±0.56＜0.05

3 讨论

机体存在正常的凝血，抗凝以及纤溶现象来维持体内正常的血液循环。一旦平衡被打破，可能出现血栓或者是出血。颅脑出现损伤后，大脑组织中富含的凝血因子Ⅲ，组织因子（TF）等被大量激活，且颅脑在失去被破坏的血脑屏障的保护后，使得大量凝血物质进入，启动凝血反应，造成凝血异常[8]。研究认为，血小板的下降，与颅脑损伤后，组织长期处于机械通风状况下有关；而凝血酶原时间等指标的改变，始于机体多个系统的细胞坏死损伤有关[9]。此外，颅脑损伤可能会合并出现酸中毒，感染，缺氧等，以及血管内皮细胞受损，进一步促进高凝状态的产生[10]。颅脑损伤除了激活凝血系统外，还后续地激发了纤溶系统，进而出现继发性纤溶亢进，对脑部造成二次损伤。患者可能出现颅内血肿[11]。

本研究中，对于凝血系统功能的检测主要依靠于凝血4项指标，主要包括的有PT、TT、APTT、FBG定量测定。结果显示不同程度的颅脑损伤，凝血4项指标各不相同。有研究发现PT在GCS组中的差异不显著，而在有无继发性颅内血肿和外伤性脑梗死分组中则存在显著差异；而APTT在GCS分组中和有无继发性血肿以及外伤性脑栓塞分组中均无明显差异[12]。此外，根据本研究发现患者的预后与凝血指标存在一定的联系，凝血功能检查较好的患者，预后也较好。

本研究结果显示：凝血功能的检测结果与颅脑损伤的严重程度、预后以及并发症等存在关联，但是亦有不稳定的状况，有一些指标有不一致的表现。相同情况也出现在临床工作中的一些急性颅脑损伤患者中，入院时凝血功能检测正常，后期却出现异常凝血[13-14]。现在对所有的血栓患者均进行BT、PLA、TT等检测，但是缺少对于血栓前状态诊断的敏感性和特异性，只能作为参考指标，需要找寻更为准确的指标物来进行检测。例如血管内皮细胞，凝血因子，血小板，抗凝蛋白在外界损伤因素的作用下，活化或者代谢产生某些产物，例如D-Dimer可以作为纤溶系统激活标志物，较为稳定，如若其血浆水平明显增高则可以表明继发性纤溶系统的激活[15]。通过明确指标发现患者目前的凝血状态，有助于后期的治疗。

本研究中，研究组能够及时地观测患者颅脑损伤后的凝血功能的异常，在患者出现严重的颅脑损伤时，要有特定的观察检测，掌握好凝血状况，以能够正确的处理患者。此外还需要有特定的检测指标，准确了解病情的变化，采取特定的救治手段，例如可以采取亚低温来救治重度脑损伤患者，提高外科救治率，以及降低后期出现的残疾率[15]。

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