内镜下经腋路双平面隆乳术的应用解剖研究

徐海倩, 于冬梅, 罗 赛, 郝立君

隆乳术

内镜下经腋路双平面隆乳术的应用解剖研究

徐海倩, 于冬梅, 罗 赛, 郝立君

目的对女性新鲜尸体的乳房及胸大、小肌附着点，血管支配和联合腱膜等进行局部解剖学观察，为内镜下经腋路双平面隆乳术提供解剖学基础。方法解剖并观察成年女性新鲜人体标本，精准识别乳腺，胸大、小肌的相对位置关系，重要神经、血管的走行以及与周围肌肉的腱膜连接，测量胸骨体的宽度。模拟再现手术过程，并阐明手术要点。结果①胸小肌外缘在胸大肌外缘后下方，其后间隙较疏松，有较密集的神经、血管分支。②胸大肌的肋部与腹直肌腱膜、腹外斜肌腱膜及前锯肌筋膜均有较致密的联合。③胸骨体中下2/3的平均宽度 (3.0±0.5) cm。结论①经腋路极易误入胸小肌后间隙，分离易损伤血管造成出血。②双平面腔隙内侧缘间距安全距离至少为3.0 cm。③胸大肌的肋部与其他比邻肌肉腱膜的连接较致密，在直视下才能确切离断松解，使肌肉回缩形成真正的双平面假体放置腔隙，维持乳腺-胸大肌-假体三者的动力关系平衡。④内窥镜辅助在经腋路双平面隆乳术中是必要的。

腋窝切口； 双平面； 隆乳术； 应用解剖

患者对“无瘢痕乳房”的要求，推动了隆乳术中腋窝切口的广泛应用。然而，同样是传统盲视下手术，腋窝切口带来的并发症发生率最高。2011年，Tebbetts[1]首次尝试构建双平面，之后经过多位专家改进，双平面隆乳术日渐成熟。国内一些专家[2-3]将内窥镜与腋窝切口相结合，避开了腋窝长入路的缺点，为双平面的构建提供了有力帮助，实现了经腋路隆乳术的最优术后效果。自2010年初开始，我院开展了内窥镜辅助经腋路行双平面隆乳术，获得了良好的效果[4]。为更好地改进手术细节，更清晰地识别术区结构的解剖特点，我们对3例成年女性的人体标本进行了相关解剖学研究。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 国人成年新鲜女尸3具(哈尔滨医科大学解剖教研室)，6侧乳房及胸大、小肌。标本完整，组织新鲜有弹性，胸部无皮肤瘢痕或畸形。

1.2 主要仪器及设备 解剖手术器械、游标卡尺、直尺、卷尺、量角器、数码相机。

1.3 研究方法 取胸正中线─锁骨上缘─肋骨下缘─腋后线切口，由浅到深解剖并观察皮肤、皮下脂肪、乳腺腺体和乳头的结构；胸大、小肌的肌纤维走向及起止分布，与邻近肌肉筋膜的联合等，测量胸骨体宽度，标记重要神经、血管穿支解剖学位置。

2 结果

2.1 乳腺及乳腺后间隙 乳房位于胸壁深筋膜的表面。上、下界位于第2～7肋之间，内侧2/3位于胸大肌之前，内侧缘至胸骨旁线，外侧1/3位于腋前线附近。由浅至深，依次为皮肤、脂肪层(内含乳房悬韧带)、腺体。当解剖至皮下深筋膜层深面时，可见乳腺实质。该层面是皮瓣手术正确的剥离层次，不仅能获得厚度适宜的皮瓣，也能保留较完整的血液供应，而且能避免损伤腺体。乳腺腺体基底部深面和胸大肌筋膜之间是一个天然的疏松结缔组织间隙，有脂肪填充，并有纤维束穿行于脂肪团之间。该层仅有少量细小血管穿支，是相对无血管区(图1)。

胸大肌肋部起点边缘高于乳房下皱襞(图1)，在内侧、锁骨中线、腋前线水平平均差距分别为1.2、1.5、2.0 cm，它对胸大肌离断位置判断有一定影响。为了形成双平面腔隙，需要离断部分胸大肌起点。离断时，在乳房下皱襞上方1.2～2.0 cm水平，由胸大肌外侧向内侧方向进行，至乳房下皱襞弧线与胸骨部交点结束，即胸大肌肋部为主，避免损伤胸大肌胸骨部。

2.2 胸大、小肌及胸大肌后间隙 向内上掀起整块皮肤腺体复合组织瓣后，显露胸大肌表面和前锯肌下外侧。胸大肌呈扇形，位于乳腺与胸小肌/前锯肌之间。可见胸大肌有锁骨部、胸骨部和肋部3个近心端附着点(图2)。其中，胸骨和锁骨上的肌肉起点在胸大肌下隆乳术时，多不需显露。锁骨部：肌纤维附着于锁骨胸骨端的前面，肌纤维斜向外下，止于胸大肌腱的前层。胸骨部：肌纤维附着于胸骨外侧缘和上6个肋软骨表面，近乎呈水平走行，止于肱骨大结节嵴。肋部：肌纤维起于腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘前壁的上部，境界清晰，向外上方集中，止于肱骨的大结节嵴。如果保留胸大肌肋部起点完好，预测胸大肌最多可覆盖假体2/3左右。近端固定时，拉动胸大肌可使肩关节水平屈、内收和内旋。远端固定时，可提拉躯干向上臂靠拢，提肋。其中，胸大肌的胸骨部对运动起主要作用，锁骨部止于胸大肌键前层，辅助胸肋部运动，肋部对运动影响最小。

胸内侧神经(图3)从胸小肌外上缘穿出，向前走行进入胸大肌，支配胸大肌的外侧肌束。该神经粗细及位置分布差异较大。当该神经位置偏下时，往往会妨碍假体腔隙的构建，影响假体放置，因此，有时术者会离断该神经分支。术后随访，并没有显著影响胸大肌的肌力。

将胸大肌向上外侧掀开，显露其深面，可见细小羽状附着点(图4)，连接胸大肌和胸壁表面，离断这些附着点形成的条索，可使胸大肌后间隙内侧剥离更充分，腔内更光滑。胸大肌与胸小肌之间的天然间隙，形成乏血管区的肌腔穴(图5)，两肌解剖分离较容易，是胸大肌后间隙隆乳术的解剖学依据。

胸小肌位于胸大肌深层，附着于第3～5肋骨的前面，向外上走行，止于肩胛骨喙突。在近固定时，使肩胛骨前伸、下降、下回旋；远固定时，辅助提肋。在进行部分胸大肌后间隙腔隙剥离时，胸小肌外侧缘是腋窝入路的一个重要标志。胸小肌与前锯肌、肋间隙之间有密集的神经、血管束交通(图6)，解剖结构复杂，不宜分离。

2.3 联合腱膜及双平面相关解剖 胸大肌肋部筋膜下部与腹直肌前鞘融合，形成联合腱膜相互延续(图7)。腹外斜肌腱膜和(或)腹直肌前鞘外侧部与深筋膜相融合。当钝性剥离胸大肌后间隙下缘至新的乳房下皱襞时，通常将胸大肌筋膜从联合腱膜处剥离。在直视下，通常保留下方断端含部分胸大肌，这样能增加假体下极的组织覆盖量。

2.4 胸骨体宽度及意义 大体标本显示：胸廓内动脉的第 2～6 肋间穿支从每一肋间距胸骨旁0.5～1.0 cm处穿出，进入胸大肌及乳房内侧缘。这是乳房最主要的血供来源[5]。因此，第2～6肋间穿支的穿出点距胸骨外缘的距离，对腔隙范围设计具有重要指导意义。已有文献报道的女性胸骨体宽度[6]与本次测量中下2/3均值(3.0±0.5) cm是相符的(图8)。

图1 乳腺后间隙(黑线示乳房下皱襞；红线示胸大肌下缘；蓝线示乳头乳晕复合体的胸大肌投影点)图2 胸大肌附着点图3 胸内侧神经图4 胸大肌羽状附着点图5 胸大肌后间隙,稀少的血管和神经分布(蓝箭头示胸小肌；黄箭头示胸内侧神经)图6 胸小肌下间隙，丰富的血管神经分布图7 胸大肌肋部筋膜与腹直肌前鞘融合为联合腱膜图8 胸骨体宽度

Fig1 Retromammary space (Black line showed inframammary fold, red line showed inferior border of pectoralis major, blue line showed subpoint of nipple-areolar complex on pectoralis major).Fig2 Attachment points of pectoralis major.Fig3 Medial pectoral nerve.Fig4 Innate attachment points of pectoralis major.Fig5 Post-pectoralis major space with scarce vessels and nerves (Blue arrow showed pectoralis minor, yellow arrow showed medial pectoral nerve).Fig6 Post-pectoralis minor space with rich vascularity and innervation.Fig7 Joint aponeurosis formed by costal part of pectoralis major and anterior layer of the rectus sheath.Fig8 Gladiolus width.

胸大肌后间隙内侧的血管穿支在大概距胸骨中线旁1.0～1.5 cm处，由胸骨体肋凹处的肋间隙穿出胸大肌后间隙，仍向前外侧走行约0.5 cm，进入乳腺后间隙。因此，设计假体放置的内侧缘时，安全范围至少为距前正中线1.5～2.0 cm，即乳房内侧缘间距不能小于3.0 cm。通常可通过术前设计时标记皮肤投影点来预防。

3 讨论

3.1 内窥镜辅助腋窝切口的解剖学和临床意义 腋下切口与乳晕切口、乳房下皱襞切口相比，是国际上公认的较隐蔽的选择[7]。由于亚洲人皮肤颜色及瘢痕特点，腋窝切口受到整形外科医师和患者的青睐。

Kolker等[8]认为，腋窝切口避免了乳头乳晕复合体血供和神经支配的损伤，也避免了术后乳头乳晕复合体的感觉障碍。但是，盲视下腋窝切口伴随着剥离入路长的缺点，给手术带来了更多的风险。内窥镜的引入，解决了腋窝入路的瓶颈问题[9]。其使手术操作清晰可视，降低了盲目剥离带来的出血和组织损伤，并实现了双平面构建过程中，由腋窝切口分离胸大肌后间隙时，能准确地辨别胸大肌外侧缘。

解剖中我们发现，胸小肌位于胸大肌的后内侧，有广泛的包裹神经血管分支的纤维束，并在胸大、小肌外侧缘交汇。在临床手术中，盲视下寻找胸大肌后间隙，易误入胸小肌后方，使潜行分离受阻，甚至导致胸小肌起点的撕脱，引起出血。因为胸小肌后上方是其主要血供来源[10]，长期营养不足，可导致胸小肌的萎缩。虽然在周围肌肉代偿作用下，胸小肌的损伤对肩胛骨形态没有明显影响，且带蒂的胸小肌皮瓣常用于锁骨区的软组织缺损覆盖[11]。但是，胸小肌在肩关节活动的维持及复健中起重要作用[12]。远期来看，其瘢痕愈合、萎缩或断裂将会引起肩关节活动的紊乱。

3.2 双平面假体腔隙构建的解剖学和临床意义 胸骨外缘的乳腺腺体基底部深面和胸大肌筋膜之间是一疏松结缔组织间隙，肋间动脉的穿支在胸大肌的前后相对较少，形成了腺体后和胸大肌后两个相对无血管的生理间隙，是双平面构建的解剖学基础。

胸大肌锁骨部肌纤维斜向外下、胸骨部上部肌束在第3肋间几乎水平向外、下部肌束斜向外上方和肋部肌纤维向外上方集中。构建双平面腔隙，需要离断的胸大肌位置，应根据患者腺体组织量决定[4]，一般为其肋部附着点。总之，双平面隆乳技术的根本目的是优化软组织覆盖，这也是乳房假体置入手术最重要的问题[13-14]。

胸大肌的主要血管神经分布较恒定，都是自上而下分布，并且相互吻合。因此，在胸大肌后间隙局部离断胸大肌并不会造成大的血管神经损伤。从其起止点分析，离断部位对上臂的活动影响较小，不会对胸大肌的整体功能造成损害，这为双平面构建的可行性提供了确凿依据。在远期随访中，Beals等[15]认为，胸大肌的强度并不会因为假体的放置而明显降低，半数研究对象在术后2周，即能恢复至术前的75%。

胸大肌断端的头侧收缩上移，可增加假体上极的组织覆盖量，同时也减少了肌肉收缩对假体的压迫和上移。移位是最常见的胸大肌后间隙隆乳术并发症，而假体周围过大的压力是主要的致病因素之一[16]。胸大肌下极的松解，能从根本上降低移位的发生。胸大肌断端尾侧回缩使乳房的下部更加饱满，可在一定程度上对乳房轻度下垂有改善。

因此，从解剖学观点看，双平面构建是可行的，它并没有对胸大肌及周围组织带来更大的损伤。而且，它显著降低了胸大肌收缩对假体的压迫，维持了乳腺-假体-肌肉间动力学关系的平衡，能从根本上降低假体移位及包膜挛缩的发生率。内窥镜的辅助应用，使术区解剖结构清晰可见，避免了盲视下粗暴操作对术区组织及重要神经血管的损伤，极大降低了经腋窝切口盲视下操作的高并发症发生率，使假体置入双平面腔隙的构建更精准、精细、微创、安全化，最终获得了理想的隆乳效果。

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Appliedanatomicstudyoftransaxillarydual-planebreastaugmentationunderendoscope

XUHai-qian,YUDong-mei,LUOSai,etal.
(CenterofPlasticandAestheticSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China)

ObjectiveTo observe the local anatomical characteristics of female breasts, attachment point of the pectoralis major and minor muscle, vascularity, joint aponeurosis and so on through dissecting fresh corpses, which will provide the anatomical basis for transaxillary dual-plane breast augmentation under endoscope.MethodsAdult female fresh specimens were dissected and observed. Mammary gland, the pectoralis muscles and joint aponeurosis and their relative position relations, vascularity and innervation were accurately identified. The operation process was simulated to represent, and key points were elucidated.Results① Pectoralis minor was located behind pectoralis major. Post pectoralis minor space was loose with dense vascularity and innervation. ② There were relatively dense aponeurosis connection among costal part of pectoralis major, rectus abdominis, external oblique and serratus anterior muscle. ③ The average width of two thirds of lower gladiolus was (3.0±0.5) cm.Conclusion① Adopting axillary approach, post pectoralis minor space is likely entered by mistake , which will cause unnecessary bleeding. ② 3.0 cm is the minimum safety distance between bilateral inner edge of dual-plane porket. ③ Only under direct vision can exactly release pectoralis major because of dense aponeurosis connection. In order to keep the dynamic balance among mammary gland- pectoralis major-implant, endoscope technique is much better than traditional operation under blindsight. In addition, with assistance of endoscope, dual-plane technique will be more precise and safe, and less complications. ④ Endoscope is necessary to transaxillary dual-plane breast augmentation.

Axillary incision; Dual-plane; Breast augmentation; Applied anatomy

R655.8

A

1673-7040(2014)02-0072-04

2013-12-10)

150001 黑龙江 哈尔滨，哈尔滨医科大学附属第一医院 整形美容中心

徐海倩 (1987-)， 女，山东潍坊人，博士研究生.

郝立君，150001，哈尔滨医科大学附属第一医院 整形美容中心，电子信箱：lijunhao368@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.02.003