整形美容理念在治疗下颌骨骨折中的临床应用

薛 萍， 舒茂国， 刁建升， 刘淑妍， 师俊莉， 杨 青

下颌整形

整形美容理念在治疗下颌骨骨折中的临床应用

薛 萍， 舒茂国， 刁建升， 刘淑妍， 师俊莉， 杨 青

目的回顾性分析应用整形美容理念治疗下颌骨骨折的临床效果。方法对下颌骨骨折患者采用钛板坚固内固定，复位技术及钛板的固定位置均参考Champy理论；术后根据情况，配合咬牙合调整。结果本组共52例患者，术后1例出现局部感染，经清创后愈合，其余51例伤口均Ⅰ期愈合；经6～24个月临床随访，52例患者均恢复到术前的面形及咬牙合关系，未出现局部咬牙合关系不良，伤口均无明显瘢痕增生。结论采用钛板坚固内固定下颌骨骨折，并在治疗的整个过程中渗入整形美容的理念，效果可靠，患者满意度高。

下颌骨骨折； 整形美容理念； 坚固内固定

下颌骨位置突出，易受打击致伤，其骨折约占颌面部骨折的50%左右，许多患者还伴有颅脑、脏器等全身多器官的损伤[1]。要想恢复面部的外观、正常咬牙合关系及咀嚼功能，及时而恰当地诊断和处理患者，并且在整个治疗中重视整形美容的理念尤为重要[2]。它可以最大限度地提高患者的满意度，提高其远期生活质量。自2009年5月至今，笔者诊治了52例下颌骨骨折患者，效果良好。现报道如下。

1 临床资料

本组共52例患者。男性38例，女性14例;年龄17～54岁。其中，单发者29例，多发者23例；髁突骨折9例，喙突3例，升支6例，下颌角6例，下颌体9例，颏/颏旁36例，牙槽突4例；合并上颌骨、颧骨颧弓、眼眶、鼻眶筛区骨折的16例；合并颅脑损伤的1例。

2 方法

2.1 材料

美国史赛克公司、A-O公司及西安中邦公司生产的钛板、钛钉。钛板为各种形状、长度，厚1.0 mm、1.5 mm及2.0 mm，钛钉为6×2 mm ～8 mm×2 mm 。经高压灭菌，生物检测无菌后使用。

2.2 诊断

急诊来院时，结合患者的生命体征及具体症状和体征，行头颅CT平扫，确定患者的病情，判断大致骨折部位。待病情平稳后通过全口曲面断层及颅颌面部三维重建检查[3]，确定骨折具体情况。

2.3 治疗方法

先在牙槽骨种植颌间钉(复杂的粉碎性骨折需使用单颌带钩牙弓夹板)[4]，再行颌间钢丝结扎固定咬牙合关系，解剖复位骨折后，行内固定，术中注意保护颏神经及下牙槽神经血管束，去除钢丝结扎，再次确认咬牙合关系良好后，闭合伤口。合并上、中面部骨折时，应先行额骨、颧弓、鼻骨、眶周骨折的固定，再行下颌骨骨折固定，最后固定上颌骨骨折[5]。

钛板的选择视骨折处的具体应力决定。骨折固定原则：位于远端的应力带在骨折线两端，最少保证3颗钛钉行双皮质骨固定，位于下颌骨牙近端的张力带，在骨折线两侧应至少固定2枚钛钉。固定时，在Champy提出的理想线上与骨折线垂直放置钛板，颏孔间区的骨折固定2块钛板[6](图1)；在下颌骨近牙槽嵴区和升支前缘张力区，磨牙后区及外斜线为固定理想线，对于无严重移位的骨折，用单块钛板行张力带固定；对于重度移位者，需行下颌角下缘固定。

图1 下颌骨骨折接骨板固定的理想线

Fig1 The ideal line of plate fixation in mandibular fracture.

对于髁状突骨折，应视具体情况决定治疗方案。保守治疗有颌间牵引固定和功能锻炼。对于骨折断端移位明显，正、侧位片上与纵轴间角度大于30°，骨折断端穿出关节囊或突入颅内及保守治疗无效者，以及伴面中部骨折的双侧髁状突骨折者，需手术切开复位内固定，术后配合功能锻炼，必要时颌间牵引。对于髁状突头部游离骨片，应视具体情况行手术摘除。注意术中操作应轻柔以避免损伤深面的翼静脉丛[7]。

2.4 疗效判定

以咬牙合关系恢复的程度作为临床疗效评价标准，具体分为优、良、差。优：上下颌骨牙齿广泛接触，平衡咬牙合，开口度正常；良：咬牙合关系基本正常，开口轻度受限；差：咬牙合关系紊乱，开口度小于2.0 cm。

3 结果

本组共52例患者，1例出现局部感染，经清创处理后愈合;51例患者Ⅰ期愈合，面部外观恢复正常。随访1～24个月，52例均恢复到术前咬牙合关系，伤口未见明显瘢痕增生，X线片复查未见骨愈合不良或假关节形成。其中，11例早期曾出现轻中度张口受限，给予常规丁字开口器张口锻炼；经远期随访，张口度>3.7 cm者51例，1例为2.5～3.7 cm。有1例下颌角及颏旁粉碎性骨折出现患侧磨牙接触不良，经颌间牵引后恢复正常[8]；9例髁状突骨折，均手术治疗，术后随访均获得满意的咬牙合关系及张口度。总有效率100%。

4 典型病例

例1，患者男性，20岁。CT示：下颌骨多发粉碎性骨折。在全身麻醉下行下颌骨骨折开放复位内固定术，术后随访3个月，面部外观及咬牙合关系均满意，张口度优(图2)。

例2，患者男性，31岁。CT示：左侧下颌体骨折。在全身麻醉下行下颌骨骨折开放复位内固定术，术后随访1个月，面部外观及咬牙合关系均满意，张口度优(图3)。

5 讨论

目前，下颌骨骨折的手术治疗技术已十分成熟，作为整形外科医师，应加强整形美容的理念，即无菌操作、无创操作、适度的无张力缝合及无创面遗留，尽可能使外伤患者恢复到术前的面貌及咬牙合 功能。

5.1 急诊处理

下颌骨骨折常合并颧上颌骨骨折，甚至伴颅脑和胸腹部、四肢等损伤，可致休克、功能障碍等。急诊应遵循损伤控制外科理论，以积极抢救生命为重。对于上、下颌骨同时骨折者，给予牙弓夹板固定；对于单纯下颌骨骨折，行单颌牙弓夹板固定或小环结扎制动，以制动和控制骨折断端出血；对于因出血、舌后坠及舌裂伤后肿胀，均可堵塞上呼吸道，密切观察病情，必要时行气管切开；对于病情稳定者，由于患者来院时软组织肿胀明显，且开放性伤口行植入物手术极易感染，急诊应先行伤口的清创、整形缝合；对于有面神经损伤者，需行神经探查、吻合术，以利神经的Ⅰ期恢复；对于有创面残留者，应Ⅰ期封闭创面，抗炎、消肿治疗3～5 d再行骨折开放复位内固定术[9]。

5.2 切口的设计原则

手术不仅要恢复咬牙合关系，还要使患者最大限度地恢复面部外观，所以，对于面部，笔者一般采用原有外伤切口联合短小隐蔽的附加切口。

图2 下颌骨多发粉碎性骨折治疗前后对比 a.术后3个月咬牙合 b.术后3个月张口度 c.术前下颌骨三维CT正位片 d.术后颅面部三维CT正位片图3 左侧下颌体骨折治疗前后对比 a.术前咬牙合 b.术后1个月咬牙合 c.术前颅面部三维CT左前斜位片 d.术后颅面部三维CT左前斜位片

Fig2 Comparison between preview and postview of mandibular comminuted fracture. a. occlusion postview at 3 months. b. mouth opening postview at 3 months. c. frontal preview of mandible (3D CT). d. frontal postview of craniofacial part (3D CT).Fig3 Comparison between preview and postview of mandibular body fracture. a. occlusion preview. b. occlusion postview at 1 month. c. left anterior oblique preview of craniofacial part (3D CT). d. right anterior oblique postview of craniofacial part (3D CT).

下颌骨骨折手术入路[10]主要采用口内下颌前庭沟切口，使有利型骨折显露充分；对于下颌角及体部的不利型骨折，最早采用下颌下切口，后来改进为口内下颌前庭沟切口联合下颌角下缘的皮肤小切口，用穿颊拉钩辅助固定钛板；目前，笔者采用侧壁螺丝刀[11]，可以直接固定创腔深处的钛钉，而无须做皮肤的附加小切口，在视野范围不够时，可配合内镜[12]；对于下颌升支及髁突骨折，采用耳屏前入路及颌后入路[13]。常规耳屏前入路为耳屏前皱襞处切开，而笔者是将皮肤切口设计在耳屏的后方，即外耳道侧切开皮肤，向前剥离再深入，这样切口更隐蔽。常规颌后入路是在耳屏下方0.5 cm处向下切开3.0～3.5 cm，笔者的切口设计是切口向后退0.5 cm，长度尽量控制在2.0～3.0 cm。

5.3 手术过程

5.3.1 肾上腺素的使用 为了防止术中出血过多，常规行切口及骨折处的局部麻醉(1∶20万肾上腺素，老人及儿童1∶80万肾上腺素)，待5～10 min起效后再开始手术；术中视野清楚，利于操作，缩短了手术时间，还可减轻术中全身麻醉深度，减少麻醉药品用量，利于患者恢复；个别患者术中有不明原因渗血，在创腔填塞1∶2万的肾上腺素盐水纱布，待出血控制后，再行手术，大大减轻了手术创伤。本组52例患者均未输血。

5.3.2 无菌操作 大多外伤患者由于病情重或疼痛等不能刷牙，而且很多有长期吸烟史，口腔卫生极差。下颌骨骨折大都需做下颌前庭沟切口，而该处为最低位，口腔护理难以彻底清洗干净，伤口极易发生感染并导致置入物不能保留，影响手术效果，故术前1天，笔者会安排轻度张口受限的患者彻底洁牙。手术经插管全身麻醉后，在确保气管插管气囊不漏气的情况下，反复消毒口腔；骨折固定完成后，用大量的生理盐水及甲硝唑溶液反复冲洗创腔后，再封闭伤口，口内伤口应紧密缝合，以避免感染。术后前3 d全流食，口腔护理3 次/d，以防食物进入伤口。

5.3.3 无创操作 整个过程应遵循无创操作的原则：用红霉素眼膏保护患者的红唇组织，保证在术野清晰的情况下，拉钩尽量轻柔；做下颌前庭沟切口时，颏部刀刃应斜向下方，在骨面上保留足够的颏肌，以便对位缝合颏肌，避免术后颏部下垂；在第二前磨牙处切口不能太靠下，刀刃不能斜向下方，以免横断颏神经；显露骨折线时，动作应轻柔，必要时将颏神经向远端游离一小段，以扩大术野，避免因硬拉而扯断神经。术中避免钳夹组织，缝合时避免用力夹持创缘，以免造成组织损伤甚至坏死，导致伤口延迟愈合。

5.3.4 可吸收骨折板的使用 可吸收板有良好的生物相容性，在降解过程中，承重逐渐转移至骨上，在骨折部位微运动刺激骨痂形成，加快了骨愈合时间，且不会显像，方便临床观察骨折愈合情况。用于儿童及未成年患者颅骨、颧上颌骨、下颌中部及髁突骨折等受力较小的骨折断端间的固定，疗效稳定[14]。术中，笔者会综合考虑骨折的张力及应力情况，适当采用可吸收骨折板[15]，避免二次拆除钛板给患者带来痛苦及伤口瘢痕的形成。

5.4 伤口缝合及抗瘢痕治疗

很多外伤患者来自基层医院，面部伤口很多已行全层粗丝线缝合。笔者一般在术后3～5 d，即拆除缝线，以避免缝线瘢痕，并且在骨折手术同时行伤口的清创、整形缝合术。口内黏膜一般采用3-0或4-0可吸收线连续锁边缝合，要求切口选在游离龈距离附着龈至少5 mm处，以便缝合。面部伤口逐层缝合，肌层、皮下层等采用4-0或5-0可吸收线缝合，皮下层用笔者改良的垂直褥式埋没缝合技术[16]。适度的无张力整形缝合皮下组织后，皮肤可以不缝合或用6-0尼龙线缝合，术后5～7 d拆线，拆线后外用拉力胶，即医用免缝胶带，1周后，使用抗瘢痕药物至术后1年。

瘢痕明显者，早期即行激光干预。谭军等[17]报道，早在瘢痕形成1周，即行激光干预，早期可行PDL 585 nm，V-beam 595 nm，Versa Pulse可调脉宽倍频Nd:YAG 532 nm，IPL激光去红；后期用超脉冲CO2点阵激光或Er:YAG 激光[18]、点阵等离子射频仪去除瘢痕。对于未成年患者或强烈要求取出内固定的患者，手术同时行原瘢痕的修整，可提高患者的满意度。

5.5 其他

为防止术后局部死腔及血肿，伤口内常规放置引流管持续负压吸引；术毕，即刻行头帽颏兜加压包扎，密切观察引流情况；适当静脉给予止血药，术后3 d拔除引流管，并改加压包扎为弹力下颌套，以防止后期血肿和面部下垂；要求患者正确佩戴弹力套至少1个月，佩戴时要将下颌的软组织向外上方提拉后兜紧。另外，术后前3 d，静脉给予地塞米松，并要求患者头部抬高，持续冷敷，以减轻组织水肿，减轻患者的疼痛。当然，有口内切口者，应适当给予全身抗感染治疗。

总之，下颌骨骨折采用钛板坚固内固定，效果可靠，目前该手术技术已成熟。笔者结合整形美容的理念，重视精细对位、精细操作贯穿于治疗的全过程，并在具体细节上做了改进。口内手术入路或面部微创切口以及改良的整形缝合技术等，避免了瘢痕及异常面形对患者面部外观的影响，同时，整个手术的无创操作和术后的恰当处理，缩短了患者的恢复时间，临床效果满意。

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Clinicalapplicationofplasticandaestheticconceptinthetreatmentofmandibularfractures

XUEPing,SHUMao-guo,DIAOJian-sheng,etal.

(InstituteofPlasticSurgery,XijingHospital,TheFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710032,China)

ObjectiveTo retrospective study the plastic and aesthetic concept in the treatment of mandibular fractures.MethodsThe patients with mandibular fracture were treated with rigid fixation surgery using titanium plate, restoration techniques and the fixed position of titanium plate were according to Champy theory, then adjust the occlusion according to the specific situation.ResultsFifty-two patients healed primarily, except for one with local infection which was recovered after debridement. Clinical follow-up for 6～24 months showed that 52 patients were restored to the preoperative face and occlusion without malocclusion and obvious scar.ConclusionRigid fixation using titanium plate combined plastic and aesthetic concept in the treatment of mandibular fracture, can get reliable results and improve patients′ satisfaction.

Mandibular Fracture; Plastic and aesthetic concept; Internal fixation

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.06.002

R782.2

A

1673-7040(2014)06-0323-04

2014-01-17)

710032 陕西 西安，第四军医大学西京医院 全军整形外科研究所

薛 萍(1984-)，女，山西芮城人，医师，硕士.

舒茂国，710032，第四军医大学西京医院 全军整形外科研究所，电子信箱：shumaoguo@163.com