泪沟的个性化治疗

郭 鑫， 王佳琦， 王千文， 李秀琪， 李无言

论 著

泪沟的个性化治疗

郭 鑫， 王佳琦， 王千文， 李秀琪， 李无言

目的总结泪沟的形成原因，探讨个性化治疗不同原因泪沟的方法和疗效。方法本组共120例求美者，采用外切睑袋术式联合眶隔脂肪带蒂转移术治疗泪沟43例，内切睑袋术式联合眶隔脂肪转移术治疗泪沟32例，自体颗粒脂肪填充泪沟45例。对比治疗前、后泪沟形态，并评估泪沟治疗有效率及求美者满意度。结果本组求美者均取得满意效果，其中45例采用颗粒脂肪填充泪沟求美者中有12例施行二次填充。术后随访3～36个月，无感染、血肿、脂肪液化等并发症发生。结论针对不同原因形成的泪沟，采用不同的治疗方法，可以更有效地矫治泪沟畸形。

泪沟； 微创； 面部年轻化

泪沟，亦可称为泪槽，是指由内眦开始出现在下睑靠鼻侧的一条外下斜行的凹沟，有的甚至可延伸到脸颊[1-2]。目前，临床上对泪沟治疗的报道多集中在单方案的实施经验和术后效果分析，鲜有横向性的治疗方法对比[3-4]。因此，自2009年1月至2013年2月，我们将外切睑袋术式联合眶隔脂肪带蒂转移术、内切睑袋术式联合眶隔脂肪转移术和自体颗粒脂肪填充术3种治疗方法，用于不同原因的泪沟凹陷求美者120例，取得了较好的效果。现报道如下。

1 临床资料

本组共120例求美者。均为女性，年龄23～61岁，平均39岁。其中，外切睑袋组43例，有皮肤松弛、泪沟明显的症状，眶隔脂肪有不同程度膨出，术中均将眶隔脂肪的内中份带蒂转移固定于泪沟处；内切睑袋组32例，均有不同程度的眶隔脂肪膨出，其中20例只去除部分眶隔脂肪，另外12例，术中均将眶隔脂肪的内份带蒂转移固定于泪沟处；颗粒脂肪填充组45例，为先天性或者睑袋术后的不同程度下睑凹陷，将颗粒脂肪均匀注射泪沟处，其中12例接受了二次脂肪填充。

2 方法

2.1 外切睑袋组 拍术前头部正侧位照片，在直立位标记出泪沟位置。采用下睑缘切口入路，沿外眦联合下1～2 mm 处向下外延伸，其长度根据下睑皮肤松弛程度而定，切开皮肤和眼轮匝肌，紧贴眼轮匝肌下继续向眶下缘分离，显露眶隔和膨出的眶隔脂肪；剪开眶隔膜，适度牵拉出眶隔脂肪后,剪除外份脂肪。继续向下分离达泪沟(眶下缘)，将内份和中份眶隔脂肪部分带蒂转移固定于泪沟处(用6-0可吸收线)，然后去除部分松弛皮肤，将下睑皮瓣固定于外眦处骨膜上，用7-0单丝尼龙线间断缝合皮肤。术后1 d换药，5 d拆线。

2.2 内切睑袋组 根据眶隔脂肪膨出程度以及泪沟凹陷度，确定是否进行眶隔脂肪转移填充。在转移眶隔脂肪过程中，因结膜入路，术野显露不充分，需要术者充分剥离泪沟，才能有效地固定眶隔脂肪至凹陷处，否则将造成固定错位，导致睑袋更加明显。

2.3 颗粒脂肪填充组 脂肪供区一般选择腹部和大腿脂肪富裕区。局部肿胀液配置：0.9%生理盐水500.0 ml+1%利多卡因15.0 ml+0.1%肾上腺素0.5 ml+5%碳酸氢钠5.0 ml，在供脂肪区域内注射肿胀液至皮肤发白肿胀；腹部经脐，大腿经隐蔽处用20.0 ml注射器连接孔径2 mm吸脂针抽取足够脂肪，供脂肪区加压包扎；将抽取的脂肪用生理盐水反复冲洗至纯黄白色，置入5.0 ml注射器内；将注射器直立放置，弃除下层液体成分，留下浓缩的颗粒脂肪备用。

本组中，先天性泪沟求美者30例，睑袋术后继发性泪沟求美者15例。均采用紧贴泪沟在骨膜上注射泪沟最凹陷处，再于皮下注射下睑与泪沟的过渡区。注射后充分按摩，注射手法要轻柔、缓慢，边退针边注射；注射不宜过浅，避免不平。退针后，仔细观察注入脂肪的分布情况，对不均匀部位可通过局部挤压加以调整，使注入的脂肪均匀分布。适度加压包扎1 d。

3 结果

本组120例求美者，术后随访3～36个月，均取得了满意效果(图1～3)。对于接受眶隔脂肪带蒂转移填充泪沟的求美者，未见下睑外翻、下睑凹陷、下睑退缩的发生，泪沟在外观上得到很大的改善；对于接受脂肪移植的求美者，无一例发生感染、脂肪液化及坏死，以及脂肪移位和脂肪栓塞的发生，其中12例接受自体颗粒脂肪填充求美者，由于脂肪吸收较多，再次行自体脂肪填充，使泪沟的治疗获得满意效果。

4 讨论

4.1 泪沟形成原因和分类 Flowers首次定义了泪沟，是沿内眦向外下方延伸睑部和颊部交界处的凹陷[1]。该凹陷向外侧扩展，被称为睑颊沟或睑颊联合[2]。以往文献中对泪沟成因的解释，主要包括眶内脂肪在眶隔弓状缘附着上方的疝出、上唇鼻翼提肌与眼轮匝肌的间隙存在凹陷以及此凹陷处脂肪的萎缩、眼轮匝肌下脂肪的萎缩[5-7]。Haddock在2009年指出，泪沟畸形形成的根本原因在皮下层，眼轮匝肌眶部和睑部在沿着泪沟凹陷的部位，出现明显的裂缝，并且皮肤和肌肉之间没有脂肪，便出现了明显的皮肤凹陷[2]。此外，由于泪沟韧带的限制作用[8]以及眼轮匝肌限制韧带的存在[9]，可能也是泪沟形成及加重的原因。由于泪沟的存在，当眶隔脂肪疝出时，它就会被挡在眼眶的边缘，在外观上就会显出“凸的更凸，凹的更凹”。因此，临床中遇到的下睑较薄且有睑袋的求美者，其泪沟常比一般人更明显。临床上通常将泪沟分类如下：①由皮肤松弛、眶隔脂肪膨出造成。常见于年轻时没有泪沟，随年龄增加，泪沟逐渐明显。②先天性。从年轻时就表现出明显泪沟，往往伴有明显的黑眼圈，特别是眶隔脂肪膨出明显的，泪沟更见明显；也有下睑整体都凹陷，泪沟也很明显的。③睑袋术后继发性泪沟。这种分类法有助于对不同类型求美者选择合理的术式，从而达到个性化治疗的目的。

图1 外切睑袋治疗泪沟前后对比 a.术前 b.术后8个月图2 内切睑袋治疗泪沟前后对比 a.术前 b.术后5个月图3 自体颗粒脂肪填充治疗泪沟前后对比 a.术前设计拟填充区域 b.术后6个月

Fig1 Comparison between preview and postview of lacrimal fossa malformation treated by lower eyelid blepharoplasty via skin incision. a. preview. b. postview at 8 months.Fig2 Comparison between preview and postview of lacrimal fossa malformation treated by lower eyelid blepharoplasty conjunctiva skin incision. a. preview. b. postview at 5 months.Fig3 Comparison between preview and postview of lacrimal fossa malformation treated by autoallergic lipochondria filling. a. preoperative design of fill area. b. postview at 6 months.

4.2 个性化治疗方案的制定 联合外切睑袋术式的眶隔脂肪带蒂转移法，主要适用于伴有下睑皮肤松弛明显的泪沟求美者，在术中需要将内中份部分眶隔脂肪释放出来，然后带蒂转移固定于泪沟处，术中需要充分剥离泪沟，但不能破坏泪沟(眶下缘)的骨膜，否则将无法牢固固定眶隔脂肪，脂肪移位会造成睑袋更加明显。对于是否去除眶隔脂肪，则要根据脂肪膨出的具体情况而定[4]。对于单纯皮肤松弛而眶隔脂肪脱出不明显者，一般不需去脂；而对于伴有明显的眶隔脂肪脱出者，一般先去除外侧眶隔脂肪，再根据实际情况决定保留中内侧眶隔脂肪的量。值得注意的是，有些外观上眶隔脂肪脱出不明显的求美者，在实际手术中当打开眶隔后，却会有明显的脂肪疝出，对此也应视情况去除；而对于泪沟凹陷严重，有时眶隔脂肪释放的量不足够填补凹陷，单纯的眶隔脂肪锚定可能不会完全改善泪沟。对于此类求美者，有报道采用联合内侧蒂眼轮匝肌瓣转位及眶隔脂肪释放的方法能够达到较好的效果[10]。另外，一定要将下睑皮瓣悬吊固定于外眦外骨膜上，以加强提升效果，可以矫正皮肤松弛。

对于伴有单纯脂肪膨出而无明显皮肤松弛的泪沟求美者，可在采取结膜入路的术式去除适当脂肪的同时，行眶隔脂肪锚定术可以达到治疗泪沟的目的。在术中，由于术野显露小，更需要充分剥离泪沟处联合组织，才能带蒂转移眶隔脂肪并固定于泪沟处。眶隔脂肪固定一定要充分确切，否则会造成脂肪移位，不仅导致睑袋残留，还会影响泪沟的改观。对于可采取此种术式的求美者，特别是泪沟明显且眶隔脂肪轻度膨出的求美者，最好与求美者充分沟通后，再决定是否进行眶隔脂肪释放转移治疗。

自体脂肪注射具有取材容易、来源丰富、创伤小、无排斥反应以及技术相对简易等特点。对于先天性或者继发性下睑凹陷明显的泪沟畸形，而无明显的眶隔脂肪脱垂及皮肤松弛的求美者，自体颗粒脂肪填充是适合的方法，但脂肪成活率以及注射位置是否把握得当，是手术的难点。在提取颗粒脂肪过程中，一般采用细针小负压的方法抽取，以尽可能地减少对脂肪的损伤[11]。在注射过程中，最好采用钝性注射针注射，先注射深层(紧贴泪沟)，再注射浅层(泪沟与下睑凹陷的过渡区)，注射后即刻按摩充分，防止硬结的出现和术区不平。由于我们纯化脂肪的方法是静置法，而非离心法，故注射的量一般超10%～20%，通常在0.5～1.5 ml。脂肪颗粒移植后会出现不同程度的吸收，吸收率可达50%以上[12]。尽管我们采取超量注射10%～20%的方法，但术后的脂肪吸收不可避免，有时不能达到预期效果。即便如此，宁可采取少量多次的注射策略，也不可贸然一次性大量脂肪注射，原因是由此所导致的脂肪存活过多或脂肪移位造成睑袋的处理难度更大。

无论采取何种方法治疗泪沟，都需要根据皮肤松弛度、眶隔脂肪膨出度及泪沟凹陷程度来确定具体的手术方案。另外，泪沟矫正后，随着时间推移，泪沟也会逐渐复发，所以，对于泪沟治疗期望值特别高的求美者，在术前一定要充分沟通后才能进行治疗。

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Individualtreatmentoflacrimalfossa

GUOXin,WANGJia-qi,WANGQian-wen,etal.

(The3rdDepartmentofPlasticSurgery,PlasticSurgeryHospital(Institute)ofChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100144,China)

ObjectiveTo summarize formative reasons of lacrimal fossa, exploring methods and effects of individual treatments according to different reasons.MethodsA total of 120 cases with need of beauty was performed the individual treatment of lacrimal fossa, including 43 with lower eyelid blepharoplasty via skin incision, 32 cases with lower eyelid blepharoplasty via conjunctiva incision and 45 cases with autoallergic lipochondria filling.ResultsAll 120 cases

good outcome. Among the 45 cases with autoallergic lipochondria filling, 12 cases accepted the re-filling. There were no postoperative complications, like infection, hematoma or fat liquefaction occurred in any case after 3 to 36 months following up.ConclusionAccording to the different reasons, the individual treatment is an effective method to treat the lacrimal fossa malformation.

Lacrimal fossa; Minimal invasion; Facial rejuvenation.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.06.009

R622

A

1673-7040(2014)06-0342-03

2014-01-10)

100144 北京，中国医学科学院整形外科医院 整形三科

郭 鑫(1978-)，男，北京人，主治医师.