髂骨片移植辅助鼻翼软骨悬吊矫正唇裂鼻畸形

杨 斌， 熊 斌， 张 良

鼻唇部美容

髂骨片移植辅助鼻翼软骨悬吊矫正唇裂鼻畸形

杨 斌， 熊 斌， 张 良

目的探讨一种矫正单侧唇裂继发鼻畸形的有效、可靠方法。方法对61例单侧唇裂鼻畸形患者，采用患侧鼻翼外侧脚基底部颌骨骨膜下皮质骨片贴敷移植，鼻翼软骨内侧脚间植入髂骨皮质骨片，依健侧鼻孔形态，选择鼻翼软骨截断部位和悬吊方式，重建鼻翼软骨肌肉环，术后保持3个月。结果本组61例患者随访 3～24个月， 56例效果稳定，5例术后出现轻度复发。结论单侧唇裂继发鼻畸形成因复杂，通过颌骨、鼻翼软骨、鼻唇肌肉组织的综合矫治，可有效地改善畸形；稳定牢固地悬吊可增强疗效稳定性、减少畸形的复发率。

单侧唇裂； 鼻畸形; 鼻成形术

单侧完全性唇裂经Ⅰ期手术后往往留有畸形，如唇部瘢痕、唇红缘不齐以及鼻部各种畸形[1-2]，患者及家长会对上述畸形要求整复。由于鼻部畸形位于面中部，直接影响着患者的外貌形象，因而更受到患者及家属的重视。但由于鼻唇部遗留畸形的组织缺失、错位附着、发育异常致使畸形表现进一步放大加重，因而增加了修复的难度[3-4]。我们自2002-2013年，在以往唇腭裂修复工作基础上[5-6]，进一步从畸形表现与解剖学结构缺陷的对应关系上改进手术修复方法，对61例单侧完全性唇裂修复术后鼻唇畸形的患者进行综合整复，效果满意。现报道如下。

1 临床资料

本组共61例患者。男性41例，女性20例；年龄12～25岁，平均15.6岁。均为单侧唇裂修复术后鼻唇畸形。左侧43例，右侧18例；54例为第1次行唇裂修复术后鼻畸形矫治，7例为第2次手术；全部病例未接受过术前正畸。鼻部畸形临床表现：患侧鼻翼塌陷61例，鼻尖歪斜20例，鼻小柱偏斜38例，鼻中隔偏曲25例，患侧鼻翼基底塌陷35例，患侧鼻孔增宽48例。

2 手术方法

手术采用全身麻醉，分两组进行，一组在髂骨部经髂骨翼内入路取髂骨内侧皮质骨片备用[7]。另一组在患侧头部术区唇峰定点，沿患侧上唇部原切口切除瘢痕至鼻底，并沿鼻面沟向外上方延伸切开，全层切开并在皮肤与黏膜间游离口轮匝肌，剥离其在梨状孔周围鼻翼外侧脚基底部和鼻小柱基底部的异常附着。

另行鼻小柱基底横行及双侧鼻翼缘切开，皮下剥离向上翻起鼻尖部皮瓣，鼻腔黏膜侧剥离充分显露鼻翼软骨锥体结构，将两侧鼻翼软骨内侧脚间粘连分离并将健侧鼻肌小柱部松解，使鼻小柱基底部向患侧复位至正中，沿两内侧脚之间向后分离形成盲腔，将两内侧脚上提并在其下2/3部植入修整后的髂骨皮质骨片，用小骨凿在鼻前嵴正中部轻修一浅沟，将骨片下部卡在沟内，于其上1/3对位缝合鼻翼内侧脚软骨形成鼻小柱骨性支架。依据健侧鼻孔形态(斜椭圆形和横圆形)，分别选择鼻翼软骨内侧脚和外侧脚的截断方式，如健侧为斜椭圆形，则切断鼻翼软骨的内侧角，使软骨穹窿部可以无阻力松弛地上提至健侧高度，通过埋没导引方法将穹窿部软骨向中线斜上方悬吊于对侧鼻侧软骨，离断的内侧脚与对侧软骨的相应部位缝合，即2点悬吊形成斜椭圆形鼻孔(图1)；如果健侧鼻孔呈横形，则切断软骨外侧脚，使软骨穹窿和外脚能够无张力地上抬和外展。通过埋没导引方法分内、中、外侧3点分别向鼻翼软骨、鼻外侧软骨、鼻骨骨膜做悬吊，并将两侧鼻外侧软骨褥式缝合1针，即3点悬吊，使其支撑鼻孔的外半部分形成横行鼻孔[8](图2)。

逐步向外侧剥离显露鼻翼穹窿部和外侧脚，将卷曲挛缩黏附于其表面的鼻肌横部和翼部肌纤维束

图1 斜椭圆形鼻孔软骨悬吊方式图2 横圆形鼻孔软骨悬吊方式

Fig1 Suspension of oblique oval nostril cartilage.Fig2 Suspension of horizontal circular nostril cartilage.

分离梳直，进一步向患侧梨状孔边缘和上颌裂隙边缘分离，将鼻翼软骨外侧脚基底部和鼻肌翼部，部分口轮匝肌自错位附着处离断。在鼻翼外侧脚基底部颌骨表面切开骨膜，骨膜下潜行剥离形成腔隙，将皮质骨片贴敷植入患侧鼻翼外侧角基底部骨膜下，如有齿槽嵴裂隙，则需植入松质骨[5-6]，将皮质骨覆盖于裂隙唇侧表面，如骨裂隙两侧有明显落差，则需将皮质骨片弯折顺前颌骨起伏形状插入骨膜下覆盖裂隙表面，遇有骨片上翘难于入位平顺的情况出现，则需微钛钉固定，对位拉拢缝合骨膜，严密缝合唇面牙龈黏骨膜瓣，然后内收鼻翼外侧脚，将鼻肌横部和翼部内收返转固定缝合于鼻前嵴骨膜处或附近骨膜，缝合时可将部分口轮匝肌带入鼻底，以垫高塌陷的鼻孔底部形成鼻堤，收窄患侧鼻底于健侧同宽，将鼻穹窿顶起。此部位形成的皱折可在鼻前庭部做Z字改形予以解决，V-Y推进缝合鼻小柱部伤口，上唇部分黏膜、肌层、皮肤对位缝合。术后环行支撑物支撑保持鼻孔形态3个月。

3 结果

本组共61例患者，术后7 d拆线，伤口Ⅰ期愈合。术后随访 3～24个月， 56例效果稳定，5例术后出现轻度复发，表现为鼻翼和鼻孔形态改变。鼻部畸形修复效果由3位医师通过对照患者手术前后正、侧位及仰头位照片进行评价(图3，表1)。

图3 鼻畸形矫正术前后对比 a.术前 b.术后1年

Fig3 Comparison between preview and postview of correction of nasal deformity. a.preview. b. postview at 1 year.

表1 鼻部畸形整复效果评价

Tab1 Effect evaluation of collection of nasal deformity 例

鼻畸形表现改善良好效果一般效果不明显鼻尖高度及形态5452鼻翼塌陷5092鼻孔形态及对称40147鼻小柱高度与方向5281

4 讨论

4.1 皮质骨片植入对鼻畸形结构整复的作用 鼻畸形是由颌骨裂隙塌陷或发育不良，鼻骨畸形，肌肉及软组织畸形共同作用形成的。上颌骨裂隙致使颌骨连续性中断，健侧颌骨近中旋转，患侧颌骨向后塌陷，使两侧鼻翼和鼻中隔的“三脚支架”结构倾斜，轻度时鼻中隔突向患侧，重度时鼻中隔滑出梨骨沟突向健侧，出现歪鼻畸形[9]。因而在手术中除颌骨裂隙植骨外，应将鼻中隔松解复位到梨状沟中线位，并将髂骨皮质骨片植入两鼻翼软骨内侧脚间及患侧鼻翼基底部骨膜下，“一撑(中线)一垫(鼻翼基底)”为恢复鼻部三角支架结构提供了硬支撑。从以往的临床经验来看，软组织悬吊远期有松弛回复原状的趋势。松质骨植入初期鼻翼基底较饱满，半年后有吸收的可能，特别是有骨性裂隙，两侧裂隙缘有较明显落差的患者，其骨吸收更为明显，本组患者因有皮质骨植入对术后疗效的稳定起到了一定作用。韩妲丽和谢远亮等[10-11]曾报道应用皮质骨解决鼻支撑取得了良好效果。另外，由于植入松质骨表面有皮质骨覆盖，因而不易出现松质骨颗粒沿缝合线口的析出，从部分6个月复查病历CT断层片来看，前颌骨表面植入的皮质骨有明显的高亮度骨桥存留，这对鼻翼基底起到了硬支撑的作用。

4.2 鼻孔形态及对称性的解决方法 如果健侧鼻孔为斜椭圆形，则内收鼻翼角，在使鼻翼软骨内脚和穹窿上升的同时，外侧脚顺时针方向旋转内收，使鼻孔的长轴由水平变为斜行。如果健侧鼻孔呈横圆形，则切断软骨外侧脚，使软骨穹窿和外脚能够无张力地上抬和外展。通过埋没导引将外脚向同侧和对侧侧鼻软骨悬吊固定，使其支撑鼻孔的外半部分。依据中国患者鼻孔长轴形态及角度与西方人的不同[12]，设计具体个性化手术方法以达到满意的效果。如果患侧鼻翼软骨发育不良或由于此前手术已被破坏，可行耳郭软骨移植手术。取耳甲腔处耳郭软骨片，两片重叠后形成大约0.5 cm宽的软骨条，其内侧与健侧软骨缝合，外侧外展以支撑鼻翼形状。

4.3 鼻畸形解剖学复位及疗效稳定性 解剖学研究发现,鼻翼塌陷畸形主要是由于患侧鼻翼软骨移位和软骨变形变薄所致，鼻小柱、鼻尖偏斜则是因健侧鼻翼肌、鼻唇肌附着于健侧鼻翼软骨内侧角和前鼻嵴等处,这些组织受到肌肉收缩牵拉时因患侧无完整的对应肌肉保持平衡而偏向健侧[13]。郑永生和张发惠[14]提出的鼻翼软骨肌肉环表明：在单侧完全性唇裂患侧内侧脚，因降鼻中隔肌缺如，导致鼻小柱受到健侧不平衡肌力牵拉而偏向健侧。鼻翼软骨与鼻侧软骨分离，使鼻肌横部随之下滑，鼻肌翼部和横部的肌束张力增大，因而出现了鼻翼塌陷、外展、外侧脚近中旋转，鼻面角改变等畸形。

鼻畸形的成因和畸形表现多样，因而没有一种固定的术式可以解决所有的问题，为了取得理想可靠的效果，可借助影像分析[15-16]，判明颌骨、鼻骨鼻软骨、肌肉系统畸形的程度，结合国人鼻部构成特点，综合分析，制定出针对不同畸形的手术方案，以复位、构建平衡为核心，达到医师、患者均满意的最终效果。

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Correctionofnasaldeformitieswithiliumgraftassistedwithnasalalarcartilagesuspensioninunilateralcleftlip

YANGBin,XIONGBin,ZHANGLiang.

(ThirdOut-PatientDepartment,GeneralHospitalofBeijingMilitaryRegion,Beijing100012,China)

ObjectiveTo explore an effective and reliable method to correct nasal deformities in unilateral cleft lip.MethodsSixty-one patients with nasal deformities in unilateral cleft lip were available for this study. Cortical bone grafting was taken to correct the nasal base; a cortical plate was inserted between the two medial crura of the alar cartilage. According to the nasal contours of non-cleft side, the alar cartilage was resected and suspended to its normal and symmetrical position. The alar cartilaginous ring was reconstruction; the nostril shape was maintained for 3 months postoperatively.ResultsAll cases were followed up for 3 to 24 months postoperatively. 56 cases had achieved satisfactory effects, while the other 5 cases had showed the trend to relapse.ConclusionThe cause of nasal deformities in unilateral cleft lip was complex. The study have achieved a significant improvement by synthetically correction of deformities of maxilla, cartilage and soft tissues and the restoration of nasal-labial muscles. The rigid suspension was more important to maintain the nostril contour and avoid relapse.

Unilateral cleft lip; Nasal deformity; Rhinoplasty

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.06.007

R622

A

1673-7040(2014)06-0336-03

2014-01-15)

100012 北京，北京军区总医院 第三门诊部(杨 斌)；中国医学科学院整形外科医院 整形一科(熊 斌)；北京军区总医院 口腔科(张 良)

杨 斌(1965-)，男，北京人，副主任医师，硕士.