内窥镜辅助下口内入路下颌角截骨术29例体会

叶怀挺, 仇树林

下颌整形

内窥镜辅助下口内入路下颌角截骨术29例体会

叶怀挺, 仇树林

目的探讨内窥镜辅助下口内入路下颌角截骨改脸形的手术方法。方法内窥镜辅助下，经口内入路，先用小圆钻钻孔，之后用来复锯截除下颌骨外板、摆动锯长斜形或弧形截骨。结果本组共29例患者，术后随访3个月以上，效果满意26例，不满意3例。术后伤口均Ⅰ期愈合,开口度、口型及咀嚼功能均正常,无血管损伤、下齿槽神经损伤、下颌骨意外骨折等严重并发症发生。结论内窥镜辅助下口内切口下颌角截骨重塑面部轮廓手术是安全有效的手术方法。

内窥镜辅助； 下颌角； 弧形截骨术； 口内切口

自2010-2013年，笔者采用内窥镜辅助下口内入路行下颌角截骨术共29例，效果满意。现报道如下。

1 临床资料

本组患者共29例。男性1例，女性28例；年龄20～47岁，平均27岁。其中同时做下颌角截骨与外板截骨者6例。

2 手术方法

采用国产天工整形内窥镜(上海众和天工医疗器械有限公司，除皱用内窥镜φ 4×170 mm，30度)。采用口腔插管全身麻醉，在下颌角周边对咬肌和翼内肌附着区行局部浸润麻醉。于双侧下龈颊沟处切开，切口长约5 cm，切口起自口内下颌骨升支下颌缘的外侧，沿前庭沟外侧黏膜向前至第二双尖牙，切开黏膜直达骨膜下，以拉钩拉开显露腔隙，导入内窥镜，在内窥镜下剥离显露下颌角。注意勿伤及颏神经，首先选用直径为5.0 mm的“球头打磨钻”旋转锉打磨下颌骨外板，以达到去薄的目的,打磨厚度视内外板厚度而定，一般为2.0～3.0 mm。于内窥镜显示器直视下标记下颌骨截骨线，沿截骨线采用小圆钻(直径1.8或2.0 mm的裂钻)钻出一排小圆孔。根据患者自身情况选择截骨方式：①对4例单纯下颌角外板肥厚患者，用来复锯截除外板[1]；②对19例单纯下颌角肥大患者，用摆动锯长斜形截骨，截透外板和内板，长斜形截下下颌角[2]；③对6例下颌角肥大并下颌角外板肥厚患者，先用来复锯将外板劈开后，再用摆动锯弧形截除下颌角骨,取出骨块。最后用骨锉磨平截骨边缘，冲洗并置负压引流后，缝合伤口。术后加压包扎。

3 结果

本组共29例患者。术后均随访3个月以上。效果满意26例(图1)；不满意3例，其中改善不明显1例，双侧不对称2例。 术后伤口均Ⅰ期愈合,开口度、口型及咀嚼功能均正常,无血管损伤、下齿槽神经损伤、下颌骨意外骨折等严重并发症发生。

图1 内窥镜辅助口内入路下颌角截骨术前后对比 a.术前b.术后3个月 c.术前X线片 d.术后3个月X线片

Fig1 Comparison between preview and postview of endoscopic assisted mandibular angle osteotomy through intraoral incision. a. preview. b. postview at 3 months. c. X-ray preview. d. X-ray postview at 3 month.

4 讨论

4.1 切口选择 口外入路行下颌角截骨，下颌缘下切口显露清楚，截骨在直视下进行，手术操作简单。但有文献报道，容易损伤面神经及面部遗留切口瘢痕，目前很少应用。口外切口选择在耳后耳根部颅耳沟处[3-4]，其切口隐蔽，剥离安全，下颌角显露好，截骨厚度双侧基本对称，不易损伤血管和面神经[5]。缺点是容易伤及耳大神经[6]，且只能做直线截骨，不能辅助做外板劈开、咬肌切除及去颊脂垫，而且有少数出现瘢痕增生现象，因此，对于部分仅下颌角肥大的患者可以选择此切口[7]。口内入路显露的范围宽，特别是下颌角间距较宽或下颌体肥大者，要劈除下颌角外板或去除部分下颌升支和下颌体部都较方便，并可同时辅助做部分咬肌及颊脂垫去除[8]。缺点是视野小，操作困难，采用内镜辅助增加了视野和操作的准确性，目前多数沿用此切口。

口内入路下颌角截骨，因其切口小，操作平面和视线接近平行，故视野较差，特别是对截骨线的判断不大准确，只能靠经验感觉，故常有截骨两侧不对称。采用内镜辅助，可准确观察截骨线是否到位，截骨是否合适，并可克服对下颌角升支及下颌体后缘观察不全的缺点[9]，有效避免损伤神经及血管。若有明显出血，可在内镜直视下有效止血。

4.2 手术效果 根据现代女性美学标准，多数女性都希望自己有一张椭圆形脸或瓜子形脸，故对于那些颧骨、颧弓过高，下颌间距及下颌角间距过大者，都可通过手术方法重塑面形。因此，必须根据各人的面部骨骼形态，通过X线片、三维CT影像进行分析[10]，细心设计。如下颌间距宽者，除截除下颌角外，尚需劈除部分外板。①截骨线的设计。JM Converese于1974年提出了“下颌角一次性直线截骨术”，其缺点是容易出现第二下颌角，下颌曲线不流畅；SM Baek(1989年)报道了“二次弧线截骨术”和DB Yang(1991年)提出的“三次或四次弧形截骨术”，这两种方法虽然手术效果较好，但手术过程比较复杂；归来(1999年)提出的连续性弧形截骨，解决了此难题[11]。作者应用此原理在内窥镜辅助下行连续性弧形截骨，视外板厚度或行外板截除手术；②双侧截除下颌角量不一致。可能是由于直视下口内切开长斜形截骨不容易目测截骨宽度造成。本研究采用先用磨头磨去下颌体外板，再截除下颌角，磨去部分体部后，术中操作腔隙增大，有利内窥镜放置及操作，且容易目测截骨宽度[12]。术中应注意内窥镜下观察及标记截骨线；③咬肌肥大不对称。本组有3例，经咬肌注射肉毒毒素后，均效果满意。

4.3 安全性 ①下颌角截骨术常见的并发症是出血，特别是口内切口截骨术易损伤面动脉或面动脉分支，而采用内镜辅助可以有效减少并发症发生。术中出现血管损伤，应紧急处理，填塞，压迫止血，镜下寻找并结扎血管。②神经损伤。口内切口截骨手术不容易损伤面神经，但操作粗暴时，易造成面神经牵拉损伤，故需小心操作。③腮腺损伤。需小心操作，避免操作粗暴。④两侧咬牙合关系错位。本组有1例剥离咬肌双侧不对称，术中咬肌剥离不完整侧截除骨块取出困难，术后有轻度两侧咬牙合关系错位，考虑是两侧咬肌肌力不对称导致，给予咬肌肥大侧注射肉毒毒素后恢复。⑤瘢痕。有1例因操作不当，出现口角瘢痕增生，这可能与拉钩长时间摩擦损伤或截骨锯震动损伤口角创缘皮肤有关。给予曲安奈德注射液后得以缓解，故术中应注意保护口角皮肤。术中必须彻底冲洗，避免碎骨残留，这是防止术后术区新生骨增生的重要措施。内窥镜下操作增加了操作的精确性，减少了因视野差造成的错误操作以及上述并发症的发生，口内切口避免了面部遗留手术瘢痕。

综上所述，内窥镜辅助口内入路下颌角肥大弧形截骨整复术,既能精确而彻底地截骨，又避免了下颌部的瘢痕。其手术安全可视，截骨准确，是截骨重塑面部轮廓的安全有效的手术方法。

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Experienceofendoscopicassistedmandibularangleosteotomythroughintraoralincisionin29cases

YEHuai-ting,QIUShu-lin.

(DepartmentofPlasticSurgery,M′UNIONAestheticMedicalHospital,Shijiazhuang050000,China)

ObjectiveTo explore the effect of endoscopic assisted mandibular angle osteotomy through intraoral incision.MethodsUnder assistance of endoscope, intraoral incision was designed, small round drill and reciprocating saw were used to perform the oblique osteotomy, and oscillating saw was used to perform the curved osteotomy.ResultsThe wound healed primarily after operation, all 29 cases were followed up for more than 3 months, 26 cases were satisfied with normal mouth opening, masticatory function and 3 cases were not. There were no any complications occurred, like injury of vascellum and inferior alveolar nerve and fracture of mandibular.ConclusionEndoscopic assisted osteotomy through intraoral incision is a safe and effective method for reshaping facial contour.

Endoscopic assistance; Mandibular angle; Curved osteotomy; Intraoral incision

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.06.004

R782.2

A

1673-7040(2014)06-0330-03

050000 河北 石家庄，石家庄美联臣医疗美容医院 整形外科

叶怀挺(1972-)，男，浙江台州人，主治医师.