母乳喂养对双胎早产儿视网膜病变发生率及严重程度的影响*

战慧荣

(枣庄市妇幼保健医院，山东 枣庄 277100)

随着越来越多早产儿尤其是极低出生体重儿被成功救治，ROP的发病率显著增长，每年全世界约有50000名儿童因ROP而致盲，其中在中国约有4000名[1]。世界卫生组织“视力2020项目”将ROP认定为高中水平收入国家中儿童致盲的重要因素之一[2]。对ROP相关因素的深入研究，是目前新生儿科及眼科医务人员的重点合作项目。母乳中含有丰富的促进早产儿视网膜血管发育的营养成分及防止视网膜血管异常生成的抗氧化成分如肌醇、维生素E、β-胡萝卜素，对预防ROP的发生及发展具有积极的保护作用，是近年来国际研究的热点，但目前对双胎间母乳喂养与ROP的关系报道鲜见。对本院自2012年6月至2013年6月就诊的双胎早产儿进行母乳喂养干预后做眼底检查，对随访满足条件的双胎早产儿的早产儿视网膜病变(ROP)的发生率及严重程度进行了分析，现报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2012年6月－2013年6月入住我院新生儿科的双胎早产儿(孕周＜37周)共30对(60名，120只眼)。准入标准:(1)出生体重≤2000克且双胎间体重差异≤100克;(2)生后24小时内入院;(3)住院期间已进行第一次眼底检查或所留预约资料齐全，确保来检查;(4)出院后ROP随访能达到要求(直至视网膜正常血管化，或矫正胎已达到45周时未出现过阈值前病变，或视网膜血管已发育到Ⅲ区且未出现过Ⅱ区病变)。排除标准:(1)先天性畸形，先天性代谢病，先天性严重宫内感染等不易进行肠道喂养的患儿;(2)眼底检查次数未满足要求的患儿;(3)因其他因素，如经济条件放弃治疗或眼底检查次数未达要求即死亡的患儿。

1.2 方法 对符合入选条件的双胞胎早产儿，积极进行母乳喂养宣教，征求家长同意后，对双胞胎间一名进行足量母乳喂养(生长期母乳量不足时以对照组的早产儿配方乳补足)入实验组，另一名进行早产儿配方乳喂养或混合喂养(母乳有余时)入对照组。两组患儿均在暖箱保暖、合理喂养、对症支持和防治感染等综合治疗的基础上，以相同的开奶条件开始肠内喂养，观察每日喂养情况。根据《早产儿管理指南》[3]，所有患儿在出生后4～6周或矫正胎龄32～34周时常规作首次眼底检查，由我院接受过ROP筛查专科培训的眼科医务人员负责。根据ROP国际分类法(ICROP)的规定[4]，进行诊断和分类:检查结果无病变或Ⅰ期者2周复查1次;早期ROPⅡ期者每周复查1次;Ⅲ期ROP进行早期治疗，对于Ⅲ期阈值病变，在72 h内行激光治疗;Ⅳ期病变，需要进行玻璃体切除术或巩膜环扎手术。患儿出院后继续随访检查，直至视网膜正常血管化;或矫正胎龄已达到45周未出现过阈值前病变;或视网膜血管已发育到Ⅲ区未出现过Ⅱ区病变。做好每次眼底检查护理配合并记录检查结果。出院患儿做好出院后电话随访及母乳喂养宣教，确保对照组出院后应用与住院时相同的早产儿配方乳。

1.3 统计学方法 计数资料用χ2检验或Fisher精确检验;多因素研究进行多因素logistic回归分析，以上均采用SPSS17.0统计软件进行统计学处理。

2 结果

2.1 两组早产儿的ROP眼底检查结果比较 两组患儿的眼底检查结果中，无ROP病变与发生ROP病变相比，χ2=3.2996，P ＞0.05。两组间 ROP 病变程度和ROP手术率相比，差异也无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组早产儿的ROP眼底检查结果比较[n(%)]

2.2 早产儿ROP的多因素分析 选取胎龄、出生体重、母亲妊高征、输血次数、用氧天数、母乳喂养作为自变量，ROP作为因变量，进行非条件logistic多元回归分析，结果显示用氧天数和母乳喂养是ROP发生的危险因素，见表2。

表2 早产儿ROP的多因素回归分析

3 讨论

早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity，ROP)是一种多发生于早产儿的视网膜纤维增殖性病变，其临床特征是生后发育尚不成熟的早产儿视网膜血管，在多种因素的影响下，发生缺血缺氧形成无功能的血管并伴纤维增殖，并由此引发牵引性视网膜脱离，可伴发弱视、斜视、白内障、青光眼、视网膜变性甚至失明。1942年由 Terry首先报道，1984年国际眼科学会正式命名为早产儿视网膜病变[5]。目前由于各个国家早产儿的存活率和登记制度的不同，而导致早产儿中ROP的发生率报道不一。在美国，2008年的研究调查显示ROP发病率为36.4%，其中出现伴有视力障碍等永久性后遗症的患儿占9.5%[6]。Rekha等[7]在对 100 例出生体重≤1500 g的早产儿ROP的前瞻性研究中发现，ROP的发生率为47.3%，体重≤1000 g的早产儿发生率为73.3%。我国胡晓洁，郑穗联等[8]对 30对双胞胎早产儿 ROP发生率进行统计，结果为43.3%。而本研究的 30对双胞胎早产儿 ROP发生率为45.00%，与上述研究结果相接近。

虽然ROP的病因及发病机制尚未明确，现阶段公认的最危险因素主要是早产、低出生体重及氧疗。国内外许多研究证实了胎龄和出生体质量是ROP的重要影响因素。早产儿的胎龄越小、出生体质量越低，其ROP的发生率越高、程度越重。早产儿住院期间所必需的氧疗易导致血管发育异常。因为未发育成熟的视网膜血管对氧极为敏感，血中高浓度的氧可使机体产生过氧化物、前列腺素，色素上皮衍生因子(pigment epithelium derived fact，PEDF)及一氧化氮(nitric oxide，NO)增多，血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)减少，这导致视网膜动脉血管收缩、不可逆性血管闭塞、视网膜毛细血管上皮细胞溶解等视网膜缺血、缺氧的表现，进而导致血管生长因子过度表达，VEGF增多、PEDF减少，刺激视网膜产生异常新生血管并出现纤维增殖及收缩，导致视网膜褶和剥离等。而且氧疗时产生自由基，加重了视网膜的损害。本研究中用氧是ROP的危险因素。因为双胞胎的胎龄及出生体重相对单胞胎早产儿较小，其并发症多，需要用氧的几率相对较高，患 ROP的几率也相对较高，因此对双胞胎早产儿应行常规ROP眼底筛查，以排除ROP或者早期诊断，早期治疗，对于有用氧史的，应加强随访，及时诊断治疗 ROP。

近年来，国外学者就母乳喂养对新生儿的氧自由基疾病尤其是早产儿ROP的影响及其作用机制方面多有研究，而国内较少报道。Hylander等[9]对283例极低出生体重儿的研究显示，母乳喂养组相比配方乳喂养组，其ROP发生率降低约20%，纯母乳喂养(OR:0.46)被认定为预防早产儿视网膜病变的独立因素。Schanler[10]对分别接受母乳、捐献母乳和配方乳喂养的243例早产儿进行研究发现，接受纯母乳喂养的患儿其ROPⅠ期与捐献母乳喂养组的ROPⅡ期在中位数水平相同，且母乳喂养组相比捐献母乳和配方乳喂养组，其ROPⅢ期的发生率较低(5.6%，19%和14%)。但也有学者对母乳喂养可以降低ROP的发生及严重程度不予认同。Heller对Poindexter研究中的1057名ELBW患儿的资料进行二次分析，指出母乳喂养量与ROP的严重程度并没有关系[11－12]。Furman将119名VLBW患儿在产后4周内按递增的母乳喂养量分为4组(0，1～24，25～49和≥50 ml/kg)，进行前瞻性观察研究，结果4组的ROP发病率没有显著差异[13]。伍金林等认为其原因可能为每组样本量过小，难以评估母乳对预防新生儿疾病的作用，尤其对发病率相对较低的病种如 ROP[14]。本研究中，多因素 logistic回归分析显示，母乳喂养是双胞胎早产儿视网膜病变的保护因素，母乳喂养与早产儿双胎中的ROP发病率、病变严重程度及手术率有相关性，但是双胞胎早产儿的母乳喂养组与配方乳喂养组在ROP的发生率、病变程度及手术率的比较均无显著差异。这可能因本次研究的样本量过小、入选条件为双胞胎且实验组多数早产儿不能达到完全母乳量的喂养，需要经过肠外营养的补充或与对照组同种的早产儿配方乳的补足有关。

[1] GILBERT C.Retinopathy of prematurity:a global perspective of the epidemics，population of babies a trisk and implications for control[J].Early Hum Dev，2008，84(2):77－82.

[2] World Health Organization.Preventing blindness in children:report of WHO/IAPB scientific meeting[M].Geneva，WHO，2000.

[3] 《中华儿科杂志》编辑委员会，中华医学会儿科学分会新生儿学组.早产儿管理指南[J].中华儿科杂志，2006，44(3):188－191.

[4] Hardy P，Dumont I，Bhattacharya M，et al.Oxidants，nitric oxide and prostanoids in the developing ocular vasculature:a basis for ischemic retinopathy[J].Cardiova so Res，2000，47(3):489.

[5] Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity.An international classification of retinopathy of ematurity[J].Arch Ophthalmol，1984，102:1130 －1134.

[6] Gilbert C，Muhit M.Twenty years of childhood blindness:What have we learnt[J].Community Eye Health，2008，21(67):46－47.

[7] Rekha S，Battu RR.Retinopathy of prematurity:incidence and risk factors[J].Indian Pediatr，1996，33(12):999－1003.

[8] 胡晓洁，郑穗联，施明光.双胞胎早产儿视网膜病变发生率及其相关因素分析[J].眼视光学杂志，2008，10(1):69 －71.

[9] Hylander MA，Strobino DM，Pezzullo JC，et al.Association of human milk feedings with a reduction in retinopathy of prematurity among very low birth weight infants[J].Perinatol，2001，21:356－362.

[10] Schanler RJ，Lau C，Hurst NM，et al.Randomized trial of donor human milk versus preterm formula as substitutes for mothers＇own milk in the feeding of extremely premature infants[J].Pediatrics，2005，116:400 －406.

[11] Heller CD，O＇shea M，Yao Q，et al.Human milk intake and retinopathy of prematurity in extremely low birth weight infants[J].Pediatrics，2007，120:1 －9.

[12] Poindexter BB，Ehrenkranz RA，Stoll BJ，et al.Parenteral glutamine supplementation does not reduce the risk of mortality or late-onset sepsis in extremely low birth weight infants[J].Pediatrics，2004，113:1209 －1215.

[13] Furman L，Taylor G，Minich N，et al.The effect of maternal milk on neonatal morbidity of very low-birth-weight infants[J].Arch Pediatr Adolesc，2003，157:66－71.

[14] 伍金林，熊英，母得志.预防早产儿视网膜病的临床证据[J/CD].中华妇幼临床医学杂志:电子版，2011，7(4):299－302.