增液地黄汤干预治疗阴虚火旺型视神经炎的疗效观察

夏燕婷 韦企平

视神经炎泛指发生于视神经的任何炎性病变，是以急性或亚急性视力下降伴随中心视野缺损为主要表现的视神经疾病，是神经眼科最常见的视神经疾病之一，也是青壮年最易罹患的视神经疾病〔1〕，属于中医“目系暴盲”范畴。糖皮质激素作为视神经炎首选治疗手段已获得业内公认，对激素治疗本病的副作用已引起越来越多的眼科医师的关注。近年来有作者对中西医治疗视神经炎进行了一些探索和研究，发现中西医结合治疗本病可提高疗效、缩短病程、改善视功能并减少激素的副作用。本研究观察了导师韦企平教授经验方增液地黄汤联合激素治疗视神经炎的临床疗效以及对患者中医证候积分的影响，为临床提供诊疗思路，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2012年12月至2013年2月就诊于北京中医药大学东方医院、北京协和医院的阴虚火旺证视神经炎患者60例，年龄16～60岁。全部患者按3∶1比例随机分配到试验组（中药+激素综合治疗）或对照组（激素治疗），即试验组45例，对照组15例。所有受试者均知情同意。

1.1.1 西医诊断标准：参考韦企平等主编《视神经疾病中西医结合诊治》〔2〕中视神经炎诊断标准：①急性或亚急性视力下降，不能矫正；②视神经损害相关性视野异常；③患眼相对性传入性瞳孔功能障碍（RAPD）或/和视觉诱发电位（VEP）异常；④眼底可正常或有轻度的视盘充血水肿；⑤部分病例发病前后可有额部或眼眶深部钝痛，随眼球活动加剧；⑥色觉障碍；⑦除外其他视神经疾病：如缺血性、压迫性及浸润性、外伤性、中毒性及营养代谢性、遗传性视神经病变等；⑧除外视交叉及交叉后的视路和视中枢病变；⑨除外其他眼科疾病：如眼前节病变、玻璃体病变、视网膜病变、屈光不正、青光眼等。说明：确诊视神经炎前4项是必备条件，并应具备后3项排除标准。

1.1.2 中医证候标准：参考国家中医药管理局发布的《中医临床诊疗术语证候部分》〔3〕和韦企平等〔2〕主编的《视神经疾病中西医结合诊治》。其中视神经炎属阴虚火旺证的辨证要点为：视力明显下降，目珠隐痛或压痛，眼底视盘正常或充血水肿，头晕耳鸣，五心烦热，颧赤唇红口干，腰酸便结，舌红苔少，脉细数。

1.1.3 纳入标准：①临床诊断视神经炎，且证属阴虚火旺型患者；②年龄在16～60岁之间；③自愿参加本试验，并签署知情同意书。

1.1.4 排除标准：①妊娠或哺乳妇女；②合并其他视神经疾病：如缺血性、压迫性及浸润性、外伤性、中毒性及营养代谢性、遗传性视神经病变等；③合并视交叉及交叉后的视路和视中枢病变；④合并严重的结膜疾病、角膜疾病、巩膜疾病、除早期白内障以外的晶状体疾病、葡萄膜疾病、视网膜疾病等其它眼部疾病者；⑤精神性疾病患者或伴有严重的心血管、脑血管、肝肾、造血系统等器官疾病；⑥有激素使用禁忌症者。

1.2 治疗方法

对照组：仅激素治疗，已接受激素治疗且方案合理的患者继续原有激素治疗方案，激素使用方案不当的患者则参考《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》的视神经炎治疗方案治疗〔4〕，即：静滴甲泼尼龙 1 g/d×3 d → 泼尼松口服 1 mg/（Kg·d）×11 d，后逐渐减量，在第15天给予泼尼松20 mg/d，第16天和18天10 mg/d。试验组：采用中药+激素综合治疗。中药治疗：采用增液地黄汤加减，治以滋阴清热，壮水制火（熟地黄 20 g、生地黄 10 g、玄参 10 g、山茱萸10 g，山药 15 g，麦冬 10 g、泽泻 15 g、牡丹皮 10 g、茯苓15 g）。中药每日1剂。早晚以颗粒冲调饭后服用，共2次。随证加减：兼有阳虚加锁阳15g、淫羊藿10g；热毒加连翘10 g、牛蒡子10 g；湿重加苍术10 g、薏苡仁15 g；血瘀加丹参10 g；气虚加黄芪15 g、党参10 g、白术10 g；气滞加柴胡10 g、枳壳15 g。 激素治疗同对照组。

1.3 观察指标

视力、视野平均光敏感度（mean sensibility，MS）、视野平均缺损（mean defect，MD）（说明：双眼发病以视力或视野较好眼为观察对象）；中医证候积分：包括阴虚火旺证的症状、体征、舌质、舌苔、脉象；所有症状、体征分为正常、轻、中、重4级，分值依次为0、1、2、3分，舌脉不分级，正常为0分，异常为2分。各项评分之和即为受试者的中医证候积分。观察时点：0 d，（28±3）d。

1.4 数据统计

本试验使用Epidata 3.1软件建立数据库，使用SPSS 16.0 for windows统计分析软件进行统计学分析，治疗前进行可行性分析，所有计量资料符合正态分布采用均数±标准差表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

试验组纳入受试者45例，对照组15例。所有受试者均完成试验，无脱失病例。试验组：年龄（34.07±14.34）岁，男19例，女26例；发病眼别右眼19例，左眼11例，双眼15例。对照组：年龄（34.27±14.70）岁，男6例，女9例；发病眼别右眼8例，左眼3例，双眼4例。试验组：初发病例23例，复发病例22例，发病天数为 8（4,35）d[M（Q25，Q75），下同]。 对照组：初发病例10例，复发病例5例，发病天数15（7， 31.5）d。

视神经炎类型分布。试验组：特发性脱髓鞘型视神经炎21例，视神经脊髓炎4例，多发性硬化相关性视神经炎5例，自身免疫性视神经炎3例，感染相关性视神经炎3例，其他类型视神经炎9例。对照组：特发性脱髓鞘型视神经炎5例，视神经脊髓炎3例，多发性硬化相关性视神经炎1例，自身免疫性视神经炎1例，感染相关性视神经炎1例，其他视神经炎4例。

入组时激素使用情况。所有60例患者入组时均已使用糖皮质激素治疗。试验组：静点甲泼尼龙1 g 3例，静点甲泼尼龙500 mg 7例，静点甲泼尼龙240 mg 3例，静点甲泼尼龙120 mg 1例，激素冲击后口服激素（泼尼松5 mg/片、泼尼松龙5 mg/片或甲泼尼龙片4 mg/片）24片5例，口服激素20片3例，口服激素12片6例，口服激素10片8例，口服激素8片9例。对照组：静点甲泼尼龙1 g 2例，静点甲泼尼龙500 mg 3例，静点甲泼尼龙240 mg 0例，静点甲泼尼龙120 mg 1例，激素冲击后口服激素（泼尼松5 mg/片、泼尼松龙5 mg/片或甲泼尼龙片4 mg/片）24片2例，口服激素20片1例，口服激素12片5例，口服激素10片1例。

经统计学分析，2组在性别、年龄、发病眼别、病程、视神经炎类型、激素使用情况等方面无统计学意义的差异（P＞0.05）。

2.2 视力

组内比较：治疗1个月后，试验组及对照组的视力均较治疗前改善，前后差异有统计学意义（P＜0.01）；组间比较：2组在改善视力方面无统计学意义的差异（P＞0.05）（表1）。提示两种治疗方法均可改善患者视力，但效果无明显差别。

2.3 视野MS值

组内比较：试验组及对照组治疗1个月后，受试者视野MS值较治疗前提高，前后差异有统计学意义（P＜0.01）；组间比较：两组在改善MS值方面有统计学差异（P＜0.05）（表2）。提示经治疗两组视野MS值均有明显提高，且试验组疗效好于对照组。

表1 2组阴虚火旺证视神经炎患者治疗前后视力比较（±s）

表1 2组阴虚火旺证视神经炎患者治疗前后视力比较（±s）

注：双眼发病以视力或视野较好眼为观察对象，表2、表3同本表。治疗前后组内比较，①t=-4.395，P＜0.001，②t=-3.809，P=0.002（配对 t检验）。 组间比较，③t=0.0457，P=0.96，④t=-0.1729，P=0.863（两独立样本t检验）

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表2 2组阴虚火旺证视神经炎患者治疗前后视野MS 值比较（±s，dB）

表2 2组阴虚火旺证视神经炎患者治疗前后视野MS 值比较（±s，dB）

注： 治疗前后组内比较， ①t=-9.242，P＜0.001， ②t=-4.399，P=0.001（配对 t检验）。 组间比较，③t=1.668，P=0.101，④t=-2.04，P=0.045（两独立样本t检验）MS：平均光敏感度

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2.4 视野MD值

组内比较：2组治疗1个月后视野MD值均较治疗前减少，前后差异有统计学意义（P＜0.01）；组间比较：两组在改善MD值方面有统计学差异（P＜0.05）（表3）。提示经治疗两组视野MD值均有明显降低，且试验组疗效好于对照组。

表3 2组阴虚火旺证视神经炎患者治疗前后视野MD 值比较（±s，dB）

表3 2组阴虚火旺证视神经炎患者治疗前后视野MD 值比较（±s，dB）

注：治疗前后组内比较，①t=4.26，P＜0.001，②t=8.552，P＜0.001（配对 t检验）。 组间比较，③t=-1.798，P=0.07，④t=-2.1974，P=0.032（两独立样本t检验）MD：平均缺损

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2.5 中医证候积分

组内比较：治疗1个月后，2组受试者的中医证候积分均较治疗前降低，仅试验组的前后差异有统计学意义（P＜0.01）；组间比较：两组在改善中医证候积分方面差异显著，具有统计学意义（P＜0.01）（表4）。

表4 2组阴虚火旺证视神经炎患者治疗前后中医证候积分比较（±s）

表4 2组阴虚火旺证视神经炎患者治疗前后中医证候积分比较（±s）

注：治疗前后组内比较，①t=5.478，P＜0.001，②t=0.931，P=0.367（配对 t检验）。 组间比较，③t=-1.246，P=0.218，④t=-4.371，P=0.001（两独立样本t检验）

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3 讨论

视神经炎的西医治疗目前尚未统一，糖皮质激素作为视神经炎首选治疗手段已获得业内公认，但大剂量糖皮质激素的使用可引起诸多不良反应。曾有学者尝试用中医药理论来分析归纳激素的适应症、禁忌症、副作用，并提出中药的防治对策。认为激素性大热，味甘，归肾、脾、肝、胆、心经，可大补元气，温阳固脱，开窍醒脑，并可疏肝利胆，纳气平喘，祛风止痒等，故应属“纯阳”之品〔5〕。沈时谋〔6〕等研究证实，激素产生副作用，其机理主要是外源性激素通过负反馈抑制下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的功能，以致HPA轴系统功能紊乱。HPA轴相当于中医的“肾”，陈凯〔7〕研究认为：应用激素的早期（7 d）应滋补肾阴，后期（30 d）应温补肾阳，以避免副作用的过早出现。尤其是大剂量激素冲击疗法，由于激素使用量大且时间较长，伤耗阴液，阴不制阳，则阳热之气相对偏旺而生内热，表现为食欲亢进、面赤身热、心烦少寐、兴奋激动、盗汗、痤疮、口干咽燥，舌红少津、脉细数等一派阴虚火旺之象，故应早予滋阴降火之品。现代眼科名老中医庄曾渊用朱丹溪“相火论”学说解释激素不良反应并加以临床应用和验证，认为大剂量激素应用的不良反应属相火妄动，应滋阴降火抑制；长期激素治疗可使HPA轴系统反馈抑制，激素分泌不足导致激素依赖，宜温补肾阳；由于“火内阴而外阳”，本《内经》“阳胜则阴病”、“壮火食气”及丹溪告诫的“阴虚则病，阴绝则死”等先贤经验，庄老提出，无论滋阴、补阳都应注意阴阳互根，用药兼顾阴中求阳，阳中求阴，以达到阴阳平衡，促进病情稳定和恢复。庄老以上述中医理论治疗以白塞氏病为主的疑难葡萄膜炎取得良好疗效〔8〕。

导师韦企平在大量的临床实践中总结经验，针对激素使用过程中视神经炎患者出现的阴虚火旺证，以滋阴清热、壮水制火为法，用增液地黄汤为基本方，方中重用熟地黄滋补真阴，生地黄清热凉血兼以养阴壮水，玄参滋阴降火、清热解毒，三药共为君药；山茱萸滋肾益肝，山药健脾益肾，麦冬润肺养阴，清心除烦，三药共为臣药，君臣相配，肾肝脾肺之阴并补，以补肾阴为重；佐使药泽泻配熟地黄，泻肾浊又使补而不腻，牡丹皮清泄肝火，制山茱萸温热之性，茯苓渗脾湿并助山药健脾，诸药合用共奏滋阴清热、壮水制火之效。但在激素使用过程中，随着激素用量的减少，一方面外源性的“纯阳”之品减少，致助阳作用逐渐减弱，另一方面，病程迁延，“孤阴不长，独阳不生”，阴虚日久，阴损及阳，导致阳气生化无源，无所依附，而出现阴虚为主亦或是阳虚为主的阴阳俱虚之证，故导师在临床治疗过程中根据患者病情的发展变化随证加减，酌情加入温补肾阳之品，如锁阳、淫羊藿等，以求阴阳并补之效。此外，患者的病情也可随病程及用药而变化出现热毒、湿重、血瘀之象，故法随证变，亦需在增液地黄汤的基础上随证加减。现代药理研究结果表明，一些中药可拮抗、改善激素引起的副作用。例如熟地黄、生地黄均可抵抗激素引起的阴虚阳亢，并可对抗激素对大鼠HPA轴的抑制作用〔9-10〕；淫羊藿有类激素作用，而无外源性激素副作用，能有效维持外源性激素对机体免疫的抑制作用，亦可辅助撤除激素〔11〕。

本研究采用增液地黄汤干预治疗治疗阴虚火旺型视神经炎，初步结果显示有较好疗效，其一是与单用激素相比，加用中药治疗可以进一步改善患者的视功能；其二是在激素治疗视神经炎的同时，投用滋阴清热为主的中药辅助治疗，可以不同程度减轻激素的副作用，尤其是对病程长或病情反复，需要重复激素治疗的病例，中药参与治疗有更积极的临床价值。

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