抗线粒体抗体阴性原发性胆汁性肝硬化患者的临床、生化和病理学特点

罗莉丽 ，周 璐，王邦茂

(天津医科大学总医院，天津300052)

原发性胆汁性肝硬化(Primary biliary cirrhosis，PBC)是一种原因未明的慢性进行性肝内胆汁淤积性自身免疫性肝病，以肝内小胆管非化脓性炎症及血清中出现抗线粒体抗体(Anti-mitochondrial antibody，AMA)为特点。血清AMA在PBC患者中的阳性率可高达90%～95%，是诊断PBC的重要指标。然而在临床工作中，仍有5%～10%的PBC患者因AMA/AMA-M2阴性(又称抗AMA阴性PBC)而被延误诊疗。我们旨在分析AMA阴性PBC患者的临床、生化和病理学特点，以提高该类患者的临床诊断水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2005年1月～2013年8月天津医科大学总医院消化科收治的76例PBC患者的临床资料。所有患者均有详细的病史记录、检查报告及肝穿刺活检结果。除外病毒性肝炎、药物性肝损害及PBC-AIH重叠综合征患者。PBC诊断根据2000年美国肝病学会修订的诊治指南［1，2］。符合以下3项主要临床特征中的至少2项:①ALP＞2倍正常值上限或 GGT＞5倍正常值上限;②AMA或AMA-M2阳性;③特征性小胆管损害的病理学改变。将间接免疫荧光法测定AMA及酶联免疫吸附法检测AMA-M2均为阳性的PBC患者归为AMA阳性组;间接免疫荧光法测定AMA及酶联免疫吸附法检测AMA-M2均为阴性时的PBC患者归为AMA阴性组。76例PBC患者中，AMA阴性组15例，其中男2例、女13例，就诊年龄(61.630±12.158)岁;AMA阳性组61例，其中男11例、女50例，就诊年龄(61.730±11.006)岁。两组在性别比例及年龄方面无统计学差异。

1.2 观察指标 ①临床表现:包括一般情况，临床症状、体征;②血清学和免疫学指标检测:a.生化指标:血清总胆红素(TBil)、直接胆红素(DBil)、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转移酶(GGT)等;b.免疫学指标:球蛋白(GLO)、免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA等);间接免疫荧光法检测抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(SMA)、AMA等，滴度＞1∶100为阳性;免疫印迹法检测抗可溶性酸性磷酸化核蛋白抗体(sp100)及抗核孔膜糖蛋白抗体(gp210);③肝组织学检查:所有患者行肝穿刺检查。胆管病变指不同程度的胆管炎、胆管周围炎或胆管损坏、减少等。各指标正常值:ALT(＜40 U/L)、AST(＜40 U/L)、ALP(＜150 U/L)、GGT(＜50 U/L)、TBil(＜15 mg/dL)、DBil(＜6.8 mg/dL)、GLO(26～37 g/L)、IgG(715～1 610 mg/dL)、IgM(63～277 mg/dL)、IgA(69～382 mg/dL)。

1.3 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件。计数资料以例数及构成比表示，比较用χ2检验。正态分布计量资料以±s表示，比较用t检验。非正态分布的计量资料用中位数(四分位数间距)描述，非正态分布计量资料、等级资料比较选用非参数检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PBC患者临床表现 初诊时，PBC患者可无症状或伴有乏力、发热、纳差、消瘦、瘙痒、肝区不适、黄疸、消化道出血、腹胀等，疲劳和瘙痒是PBC最常见的症状，体征上以黄疸最为常见。其中，AMA阴性组与AMA阳性组疲劳的发生率分别为66.7%、52.5%，黄疸的发生率分别为 20.0%、16.4%，瘙痒的发生率分别为46.7%、41.0%，两组的临床表现比较 P均 ＞0.05。

2.2 PBC患者血清学和免疫学指标检测结果 76例PBC患者均有不同程度的肝功能异常。AMA阴性组患者肝功能各项指标(ALT、AST、ALP、GGT、TBil、DBil)与 AMA 阳性组相比，P 均 ＞0.05。在免疫球蛋白方面，AMA阴性组GLO水平低于AMA阳性组(Z=-4.187，P ＜0.05)，IgG 水平高于 AMA阳性组(Z=-2.096，P ＜0.05)，IgM 水平低于 AMA阳性组(Z=-4.643，P ＜0.05);两组的 IgA 水平比较P＞0.05。见表1、2。血清自身抗体方面，AMA阴性组、AMA阳性组ANA阳性率分别为93.3%、23.0%，SMA 阳性率分别为 20.0%、1.6%，AMA 阳性率分别为0、100%，sp100阳性率分别为33.3%、24.6%，gp210 阳性率分别为 40.0%、29.5%。AMA阴性组ANA、SMA阳性率高于AMA阳性组(χ2=22.626、7.231，P 均 ＜0.05)。两组 gp210、sp100 阳性率比较 P ＞0.05。

表1 两组PBC患者肝功能指标比较［中位数(四分位数间距)］

表2 两组PBC患者免疫球蛋白水平比较［中位数(四分位数间距)］

2.3 PBC患者肝组织学检查结果 AMA阴性组和AMA阳性组在病理分期及组织学表现方面无统计学差异，均以非化脓性胆管炎或肉芽肿性胆管炎为特点。见表3。

表3 两组PBC患者的组织学比较(%)

3 讨论

AMA阴性PBC是一组临床、实验室和病理改变具有肝内胆管进行性非化脓性破坏特征，血清中AMA阴性、ANA和(或)SMA阳性的一类疾病，既往称之自身免疫性胆管炎(AIC)［3］。然而近年大部分的研究［1，4］结果显示，AIC 的临床、生化和组织学表现与PBC相似，认为AIC为PBC的亚型，即AMA阴性PBC。因此，本文比较了AMA阴性PBC及经典PBC患者的临床、生化和病理学特点，旨在分析两者的异同，避免延误此类患者的诊疗。

PBC患者好发于中老年女性，临床表现复杂多样，疲劳和瘙痒是PBC最常见的症状，体征上以黄疸最为常见。在血清学方面，AMA阴性PBC肝功能各项指标(ALT、AST、ALP，GGT、TBil、DBil)与AMA阳性者差异均无统计学意义;而AMA阴性组IgM水平低于AMA阳性组，IgG水平高于AMA阳性组，这与国内外的报道［5，6］基本一致。

近年研究发现，抗gp210抗体是一种抗核包膜蛋白抗体，为诊断 PBC的高度特异性抗体。抗gp210抗体在PBC患者的特异性可达99%，敏感性为 10%～41%［7，8］，也可存在于 20%～47%的 AMA阴性PBC患者中。抗gp210抗体与疾病的活动性密切相关［9］，其阳性的患者较阴性者更易发展为肝衰竭［10］，对患者的预后判断具有重要价值。抗sp100抗体为一种核蛋白，点状分布于细胞核内。与抗gp210抗体相同，sp100抗体诊断PBC的特异性较高为97%，尤其对AMA阴性PBC患者。本研究结果中，AMA阴性PBC患者的抗sp100和gp210抗体的阳性率虽然仅为33.3%和40.0%，但这两者在其他自身免疫性或风湿性疾病中出现率不足3%［11］，因此抗sp100和gp210抗体在PBC的诊断中显得极其重要。以上提示临床疑诊AMA阴性PBC患者可行gp210及sp100检测来进一步明确诊断。

Liu等［12］研究发现，AMA阴性PBC与AMA阳性PBC组的病理均以非化脓性胆管炎为主要表现。少部分Ⅱ期PBC患者可有汇管区淋巴浆细胞炎症及界面性肝炎表现，如果肝组织学检查无弥漫性肝细胞炎症表现则难以与AIH或PBC-AIH重叠综合征进行鉴别，需要结合其他临床和实验室依据明确诊断［13，14］。近期研究［15］显示，AMA 阴性 PBC 患者汇管区胆管损伤程度较AMA阳性PBC重，胆管自身反应性B细胞浸润较AMA阳性PBC明显，提示自身反应性B细胞异常可能是胆管损伤免疫基础。本研究未对胆管损伤程度进行比较。

综上所述，AMA阴性PBC在临床表现、血清生化及肝脏组织学方面与AMA阳性PBC相似。在临床工作中，临床症状及血清生化以胆汁淤积表现为主，IgM、IgG水平升高，ANA和(或)SMA阳性、AMA阴性的患者，仍需考虑PBC的可能。且特异性抗体(sp100和gp210)有助于该病的诊断。

［1］European Association for the Study of the Liver.EASL Clinical Practice Guidelines:management of cholestatic liver diseases［J］.J Hepatol，2009，51(2):237-267.

［2］Lindor KD，Gershwin ME，Poupon R，et al.Primary biliary cirrhosis［J］.Hepatology，2009，50(1):291-308.

［3］ Brunner G，Klinge O.A chronic destructive non-suppurative cholangitis-like disease picture with antinuclear antibodies(immunocholangitis)［J］.Dtsch Med Wochenschr，1987，112(38):1454-1458.

［4］Woodward J，Neuberger J.Autoimmune overlap syndromes［J］.Hepatology，2001，33(4):994-1002.

［5］ Kinoshita H，Omagari K，Whittingham S，et al.Autoimmune cholangitis and primary biliary cirrhosis--an autoimmune enigma［J］.Liver，1999，19(2):122-128.

［6］潘丽恩，马骥良，李浩虹.自身免疫性胆管炎的临床分析［J］.中华风湿病学杂志，2003，6(5):312-314.

［7］Bandin O，Courvalin JC，Poupon R，et al.Specificity and sensitivity of gp210 autoantibodies detected using an enzyme-linked immunosorbent assay and a synthetic polypeptide in the diagnosis of primary biliary cirrhosis［J］.Hepatology，1996，23(5):1020-1024.

［8］ Muratori P，Muratori L，Ferrari R，et al.Characterization and clinical impact of antinuclear antibodies in primary biliary cirrhosis［J］.Am J Gastroenterol，2003，98(2):431-437.

［9］Muratori L，Granito A，Muratori P，et al.Antimitochondrial antibodies and other antibodies in primary biliary cirrhosis:diagnostic and prognostic value［J］.Clin Liver Dis，2008，12(2):261-276.

［10］Nakamura M，Shimizu-Yoshida Y，Takii Y，et al.Antibody titer to gp210-C terminal peptide as a clinical parameter for monitoring primary biliary cirrhosis［J］.J Hepatol，2005，42(3):386-392.

［11］Rigopoulou EI，Dalekos GN.Anti-sp100 antibodies in primary biliary cirrhosis［J］.Scand J Gastroenterol，2004，39(4):406-407.

［12］Liu B，Shi XH，Zhang FC，et al.Antimitochondrial antibody-negative primary biliary cirrhosis:a subset of primary biliary cirrhosis［J］.Liver Int，2008，28(2):233-239.

［13］Gossard AA，Lindor KD.Development of autoimmune hepatitis in primary biliary cirrhosis［J］.Liver Int，2007，27(8):1086-1090.

［14］Twaddell WS，Lefkowitch J，Berk PD.Evolution from primary biliary cirrhosis to primary biliary cirrhosis/autoimmune hepatitis overlap syndrome［J］.Semin Liver Dis，2008，28(1):128-134.

［15］Jin Q，Moritoki Y，Lleo A，et al.Comparative analysis of portal cell infiltrates in antimitochondrial autoantibody-positive versus antimitochondrial autoantibody-negative primary biliary cirrhosis［J］.Hepatology，2012，55(5):1495-1506.