晚期肿瘤患者射频消融术中瑞芬太尼靶控输注麻醉的应用

李兴达，袁中文，翁洪亮，任永颖

(临沂市沂水中心医院，山东沂水276400)

射频消融是在超声CT、MRI引导下，将射频针 插入瘤体，通过微电极发射射频电流，使组织中带电粒子高速震荡产热，致使电极周围细胞凝固性坏死的肿瘤治疗方法［1，2］。其为微创外科手术，手术时间较短，但术中刺激强烈，一般的局部麻醉无法获得满意的效果［3］。我们在射频消融术时采用靶控输注瑞芬太尼的麻醉方法，并与常规全麻、局部麻醉比较，观察患者的的循环呼吸指标、术中视觉模拟评分(VAS)以及各种不良反应的发生情况，从而探索此种麻醉方法的可行性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取在临沂市沂水中心医院进行CT引导下晚期肿瘤射频消融术治疗的60例患者。征得患者及家属同意随机分为3组，各20例。Ⅰ组:血浆靶控输注瑞芬太尼组;Ⅱ组:气管内插管全麻组;Ⅲ组:局部麻醉组。Ⅰ组年龄(60±5)岁，体质量(57±5)kg;Ⅱ组年龄(58±5)岁，体质量(60±6)kg;Ⅲ组年龄(58±6)岁，体质量(57±7)kg。3组患者一般情况无统计学差异。入选标准:①50～70岁，性别不限;②拟行肿瘤射频消融术;③美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准:①严重鼾症、过度肥胖等已知气道困难者;②呼吸道感染，严重慢性阻塞性肺部疾病者;③合并癫痫或其他精神系统疾患者;④有药物滥用史的患者;⑤严重心律失常或者心肺功能不全者。

1.2 麻醉方法 患者入手术室后常规建立静脉通路，使用迈瑞PM-T8监护仪(中国迈瑞医疗国际股份有限公司)连续监测心电图、无创动脉压(NIBP)、心率、血氧饱和度(SpO2)和呼吸频率，面罩吸氧。进针前，Ⅰ组患者血浆靶控输注瑞芬太尼，使血浆靶浓度缓慢升至2.0 ng/mL，直至手术结束停药;Ⅱ组患者应用芬太尼 2 μg/kg，依托咪酯 0.3 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg诱导行气管插管，麻醉维持丙泊酚+瑞芬太尼直至手术结束;Ⅲ组患者单纯使用1.0%利多卡因局部麻醉。术中若出现呼吸抑制，给予面罩加压辅助通气。出现不自主体动需要人为按压时，增加药物用量。若发生胆心反射，心率减慢(＜50次/min)，即刻给予阿托品。如果血压异常降低(降低基础值的30%)，静脉注射麻黄碱5 mg，出现血压异常升高(升高基础值的30%)和心率异常加快(＞100次/min)，给予相应降压药和心血管活性药物处理。术毕患者清醒，呼吸循环稳定，定向力恢复后送回病房。监测并记录患者手术前(T0)、进针即刻(T1)、治疗5 min时(T2)、治疗10 min时(T3)、术毕时(T4)的心率、血压、SpO2值;记录瑞芬太尼、丙泊酚、局麻药的用量;记录停止注射药物后患者的苏醒时间;详细记录各组患者术中发生的各种不良事件，包括不自主体动、给药过程中发生呼吸抑制、血压和心率异常变化、胸壁僵直、恶心呕吐等不良反应。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，两组间比较采用SNK-q检验。计数资料比较应用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成了射频消融术。

2.1 3组患者MAP、心率、SpO2比较 见表1。

表13 组患者 MAP、心率、SpO2比较( ±s)

表13 组患者 MAP、心率、SpO2比较( ±s)

注:与同组 T0时比较，*P ＜0.05

组别 MAP(mmHg) 心率(次/min) SpO2(%)Ⅰ组103± 7 93±11 98±1 T0 95± 6 85± 9 99±1 T1 80± 8* 76±10* 95±3 T2 81± 4* 77± 7* 93±2 T3 81± 7* 79±11* 94±3 T4 95± 9 90± 8 98±2Ⅱ组T0 96± 7 84±10 98±2 T1 75±8* 70± 8* 100 T2 76±6* 72± 6* 100 T3 77±8* 69± 8* 100 T4 98± 9 90±11 97±3Ⅲ组T0 96± 8 83± 9 98±1 T1 103±10* 89±12* 98±2 T2 106± 9* 90±11* 97±2 T3 103± 8* 92±10* 99±1 T4

2.2 3组患者手术时间、苏醒时间及VAS评分比较 见表2。

表2 3组患者手术时间、苏醒时间及VAS评分比较(±s)

表2 3组患者手术时间、苏醒时间及VAS评分比较(±s)

注:与Ⅱ组比较，*P ＜0.05，△P＜0.01;与Ⅲ组比较，#P ＜0.05

组别 手术时间(min) 苏醒时间(min) VAS评分(分)Ⅰ组 33±3* 0△ 3.9±0.6*#Ⅱ组 50±4 15±6 0Ⅲ组 31±4* 0△ 6.2±0.8*

2.3 3组患者不良反应发生情况 Ⅰ组患者有3例需要面罩加压吸氧，3例患者出现较弱体动，1例患者因疼痛出现较强体动，在增加瑞芬太尼把控浓度后，患者体动减弱，说明增加瑞芬太尼浓度后提高了镇痛强度。Ⅲ组患者有9例出现较弱体动，5例出现较强体动，影响手术进行，两组患者体动数比较P＜0.05。同时，Ⅲ组有3例患者因疼痛刺激出现咳嗽，影响手术进行。

3 讨论

瑞芬太尼因其药代动力学特点而被广泛用于检测麻醉管理。此药镇痛效能强、起效迅速、平稳可靠、作用时间短，麻醉深度易于控制［4］。术后患者恢复迅速，不良反应如嗜睡、意识障碍、活动迟缓等发生程度较轻微，较少出现术后恶心、呕吐，恢复质量高。目前瑞芬太尼已成为非住院麻醉中应用最多的静脉镇痛药［5，6］。本试验中所有患者均顺利完成射频消融术，Ⅰ组患者VAS评分为临床可接受水平，可见靶控输注浓度为2 ng/mL的瑞芬太尼可为晚期肿瘤患者射频消融术提供良好的镇痛。

瑞芬太尼对循环和呼吸均有抑制作用，大量应用时引起心率减慢、低氧血症、甚至呼吸遗忘和暂停，机制与其刺激迷走反射和抑制呼吸中枢有关［7～9］。因此，为避免循环波动和呼吸问题，国内外做了大量的临床试验来探讨瑞芬太尼最佳用法和用量。靶控输注的给药方法使瑞芬太尼的应用更具个体化，血药浓度平稳，减轻了药物对循环和呼吸系统的影响［10］。本试验主要观察指标为术中 VAS评分、手术时间、苏醒时间，此指标反映了此麻醉方法的临床有效性、效率性。另外还重点统计了术中需要进行辅助呼吸的病例数，此指标反映了此麻醉方法的安全性。手术开始前至术毕前，Ⅰ组、Ⅱ组患者的MAP和心率均有不同程度降低，Ⅲ组患者的MAP和心率均有不同程度升高。Ⅰ组患者MAP下降幅度＜20%，Ⅱ组患者MAP下降幅度＞20%，提示气管插管全麻对患者的血流动力学影响较大，而靶浓度2 ng/mL的瑞芬太尼对患者血流动力学影响较小。SpO2在Ⅰ组患者最低达91%，提示靶浓度为2 ng/mL的瑞芬太尼对患者的呼吸存在抑制作用，患者辅助呼吸发生率为3/20，辅助呼吸后恢复，因为患者是清醒的，SpO2这种程度的降低及呼吸抑制仍然在安全范围之内。Dershwitz等［11］和 Joshi等［12］在各自对瑞芬太尼呼吸抑制作用的研究中提到，以1～2 ng/mL的浓度靶控输注时，不会产生呼吸抑制，而大于2 ng/mL的瑞芬太尼的呼吸抑制呈浓度相关性。同时Bilgin等［13］在脑组织活检术中应用0.25 μg/(kg·min)的瑞芬太尼，发现患者存在不同程度的呼吸抑制，提示以较高浓度输注瑞芬太尼时应强调对于患者呼吸的管理。Ⅰ组患者未发现呃逆、呕吐、咳嗽等不良事件，但瑞芬太尼激动阿片受体引起咳嗽和胸壁强直的问题值得注意［14，15］。

综上可见，晚期肿瘤患者射频消融术中瑞芬太尼靶控输注麻醉可获得满意的镇痛效果，具有可行性与安全性，并且可以缩短因麻醉引起的手术时间延长。

［1］宋怀宇，诸葛欣.肝肿瘤的射频热能消融术［J］.国外医学肿瘤学分册，2001，28(1):70-72.

［2］ Decadt B，Siriwardena AK.Radiofrequency ablation of liver tumours:systematic review ［J］.Lancet Oncol，2004，5(9):550-560.

［3］张晓霞，孙文兵，李明颖，等.不同方式全麻在肝癌经皮射频消融时的麻醉效果比较［J］.中国临床医生，2011，39(12):36-38.

［4］Servin FS，Billard V.Remifentanil and other opioids［J］.Handb Exp Pharmacol，2008，(182):283-311.

［5］Ganzberg S，Pape RA，Beck FM.Remifentanil for use during conscious sedation in outpatient oral surgery［J］.J Oral Maxillofac Surg，2002，60(3):244-250.

［6］Akcaboy ZN，Akcaboy EY，Albayrak D，et al.Can remifentanil be a better choice than propofol for colonoscopy during monitored anesthesia care［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2006，50(6):736-741.

［7］Moerman AT，Struys MM，Vereecke HE，et al.Remifentanil used to supplement propofol does not improve quality of sedation during spontaneous respiration［J］.J Clin Anesth，2004，16(4):237-243.

［8］李荣，陈丽，王晓鹏.靶控输注瑞芬太尼对全麻拔管时血流动力学及心率变异性的影响［J］.山西医科大学学报，2007，38(9):839-841.

［9］高鸿，安裕文，付贤有.不同剂量瑞芬太尼对心内传导系统的影响［J］.贵州医药，2005，29(3):206-207.

［10］De Castro V，Godet G，Mencia G，et al.Target-controlled infusion for remifentanil in vascular patients improves hemodynamics and decreases remifentanil requirement［J］.Anesth Analg，2003，96(1):33-38.

［11］Dershwitz M，Hoke JF，Rosow CE，et al.Pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil in volunteer subjects with severe liver disease［J］.Anesthesiology，1996，84(4):812-820.

［12］Joshi GP，Warner DS，Twersky RS，et al.A comparison of the remifentanil and fentanyl adverse effect profile in a multicenter phase Ⅳ study［J］.J Clin Anesth，2002，14(7):494-499.

［13］ Bilgin H，Basaˇgan Moˇgol E，Bekar A，et al.A comparison of effects of alfentanil，fentanyl，and remifentanil on hemodynamic and respiratory parameters during stereotactic brain biopsy［J］.J Neurosurg Anesthesiol，2006，18(3):179-184.

［14］Komatsu R，Turan AM，Orhan-Sungur M，et al.Remifentanil for general anaesthesia:a systematic review［J］.Anaesthesia，2007，62(12):1266-1280.

［15］Jeon YT，Oh AY，Park SH，et al.Optimal remifentanil dose for lightwand intubation without muscle relaxants in healthy patients with thiopental coadministration:a prospective randomised study［J］.Eur J Anaesthesiol，2012，29(11):520-523.