心电图检查在急性心肌梗死靶血管定位中的应用

杨 磊，张秀君，孙凤云，赵 悦

(白银市第一人民医院，甘肃白银730900)

急性心肌梗死(AMI)是常见的内科急症之一，心电图(ECG)是诊断AMI简便、无创伤且有效的方法。AMI按ECG的ST段抬高与否分为急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)与急性非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)。两者的病理生理机制、临床表现、治疗和预后均有不同。我们通过对186例STEMI与88例NSTEMI患者的ECG特征与冠脉造影(CAG)诊断结果进行分析，探讨ECG检查在AMI靶血管定位中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2005年9月～2013年5月在白银市第一人民医院心内科住院接受急诊介入治疗、资料完整的274例AMI患者，每例患者均常规检查ECG、心肌酶、肌钙蛋白、凝血功能、血常规、肾功能、电解质和血糖等。其中男164例、女110例，年龄(62.56±15.01)岁。AMI的诊断均符合2012心肌梗死全球统一定义。排除陈旧性心肌梗死、冠脉搭桥术后。

1.2 ECG、CAG检查方法 ECG检查除常规12导联外，另加做V7～V9、V3R～V5R。观察AMI患者不同阶段的ECG图形特征及演变规律，根据ST段是否偏离基线分为STEMI与NSTEMI。根据冠状动脉病变的部位与ECG特征导联定位梗死部位［1］。CAG检查按Judkins法行左右冠状动脉造影，根据病变血管数分为单支病变、双支病变、多支病变、左主干病变(可并发单支、双支或多支病变)、慢性钙化闭塞性病变(CTO)和有无侧支循环形成。CAG结果评价标准:以每支血管多角度影像的平均值评价该血管的狭窄程度，狭窄程度大于50%定义为有病变，100%为闭塞病变;三支及以上冠脉狭窄≥50%为多支病变。病变部位分为左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠脉(RCA)。比较所有患者ECG定位与CAG检查结果，并将STEMI与NSTEMI患者CAG结果比较。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计数资料以百分数表示，组间比较用χ2检验，1≤理论频数＜5时采用连续校正χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ECG、CAG检查结果 274例患者中，CAG 阳性者267例，其中ECG有改变者245例，CAG阴性者7例，其中ECG有改变者5例。ECG检查AMI的敏感性为90.3%，特异性为42.9%，假阳性率为57.1%，假阴性率为9.7%，阳性预测值为89.4%，阴性预测值为10.3%。

2.2 所有患者ECG定位与CAG检查结果的比较见表1。

表1 所有患者ECG定位与CAG检查结果比较(例)

2.3 STEMI与NSTEMI患者CAG结果比较 见表2。

表2 两组CAG结果比较(%)

3 讨论

ECG是诊断AMI最常用的临床检测方法。AMI患者有特异的ECG表现，对准确诊断和定位其梗塞相关冠脉具有重要的临床价值。其临床应用最广，性价比最高，但由于其本身技术的限制，也是最易引起临床误诊的检查技术。本文中ECG诊断AMI的检出阳性率为89.4%，敏感性为90.3%，特异性为42.9%，误诊率偏高，单独依靠 ECG诊断AMI有一定局限性。

近期，林晖等［2］发现138例 AMI患者中 ECG完全正常占11.59%，本研究出现一过性ECG正常29例，占本组心肌梗死的10.6%，这部分患者在判断病情时极容易误/漏诊。故详询患者胸痛病史、易患因素，动态监测心肌坏死标记物和ECG改变至关重要。ECG假阴性的可能原因有:①心内膜下或小灶性心肌梗死(3%)，梗死区小于2 cm;心肌梗死部位在心脏基底部(约10%)，在QRS波40 ms处，不引起QRS波初始部分改变，即无Q波［3］。②多处或对应性梗死，因梗死向量互相抵消，不出现梗死图形［4］。③梗死部位不典型，如在冠状动脉分支的远端，可能在ECG上无法明确反映出来。④病变部位侧支循环的建立。⑤合并室内传导障碍，心室肥厚或预激综合征时，掩盖了AMI的变化。⑥溶栓、介入性治疗和抗凝治疗也可以改变AMI的ECG表现［5］。⑦自发再灌注(SR)现象使得ECG表现不典型。SR现象并不少见，Stone等［6］对2 507例患者的临床试验显示，SR发生率达28.3%;国内文献报道超过时间窗 AMI的 SR的发生率为42.6%［7］。本研究中 CAG正常患者7例，均为 STEMI，考虑STEMI组单支病变多，AMI后梗死相关血管发生了SR现象，另外，在AMI发生前患者因胸痛已经开始接受阿司匹林他汀类及肝素药物治疗，也可能是促发SR发生的原因。

本研究中AMI以前壁、下壁发病率最高，主要病变在LAD和RCA，单支血管病变以LAD、RCA最多，ECG广泛前壁梗死39例，正前壁梗死46例，这85例患者的ECG特征准确定位LAD病变的敏感性达100%。51例下壁心肌梗死中定位RCA病变的敏感性达84.3%，5例下壁+后壁+右室 AMI由RCA供血，部分由RCA与回旋支共同供血。普通ECG对预测急性下壁心肌梗死相关血管的应用价值较高［8］，即使在冠脉CT及CAG临床广泛应用的今天，ECG对于AMI靶血管病变的判断具有较好的提示作用。

我们的研究显示，STEMI患者明显多于NSTEMI患者，比率是2.1∶1。NSTEMI患者LM及多支血管病变常见，并且CTO病变及侧支循环形成多于STEMI患者。Grenne等［9］也报道，31% 的 NSTEMI患者梗死相关血管为闭塞血管。这些患者的冠脉病变较严重，病程较长，在心肌梗死前常存在缺血预适应，即心肌对缺血的敏感程度较低，因此，即使是冠状动脉的完全闭塞也不出现ST段的抬高，临床上表现NSTEMI。ECG诊断NSTEMI意义欠佳，加强对AMI早期ECG、再灌注ECG认识，有助AMI早期诊断、指导治疗、改善预后。

综上所述，ECG可用于初步判断AMI病变的靶血管，动态观察ECG改变的意义更大，CAG是诊断冠脉病变准确可靠的方法，二者结合有助于减少AMI的漏/误诊。

［1］卢喜烈.现代心电图诊断大全［M］.北京:科学技术文献出版社，1996:132-133.

［2］林晖，田俊萍，杜凤和.138例急性心肌梗死患者的心电图分析［J］.山东医药，2011，51(28):87-89.

［3］郭继鸿.新概念心电图［M］.北京:北京医科大学出版社，2002:434.

［4］Almansori M，Armstrong P，Fu Y，et al.Electrocardiographic identification of the culprit coronary artery in inferior wall ST elevation myocardial infarction ［J］.Can J Cardiol，2010，26(6):293-296.

［5］张洪彬，穆伟，魏福云.心电图ST段动态变化在心肌再灌注状态早期判定中的价值［J］.山东医药，2010，50(3):93-94.

［6］Stone GW，Cox D，Garcia E，et al.Normal flow(TIMI-3)before mechanical reperfusion therapy is an independent determinant of survival in acute myocardial infarction:analysis from the primary angioplasty in myocardial infarction trials［J］.Circulation，2001，104(6):636-641.

［7］熊向晖，黄怡.急性心肌梗死后冠状动脉自发再灌注的影响因素及其临床意义［J］.临床心血管病杂志，2011，27(7):523-525.

［8］陈晓敏，任国庆.心电图预测急性下壁心肌梗死相关血管的应用价值［J］.江苏医药，2012，38(18):51-52.

［9］Grenne B，Eek C，Sjøli B，et al.Acute coronary occlusion in non-ST-elevation acute coronary syndrome:outcome and early identification by strain echocardiography ［J］.Heart，2010，96(19):1550-1556.