包膜期脑脓肿药物治愈1例报告

袁树华，李艾帆

(郑州市第一人民医院，郑州450004)

患者男，22 岁，因“发热、头痛22 d，再发3 d”为主诉入院。查体:T:37.3℃ P:78次/min R:19次/min，BP:120/70 mmHg。神志清楚，言语流利，高级智能正常，眼底检查静脉充盈明显，视乳头边界不清，颅神经检查阴性，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧肢体腱反射对称存在(++)，共济运动正常，双侧肢体病理征阴性。颈部抵抗，颏胸四横指，双侧克尼格征阳性，双侧布鲁津斯基征阴性。颅脑MRI+增强:T1相右侧颞枕叶可见边界清晰的两个类圆形低信号病灶，T2相呈高信号，增强后可见病灶呈均匀环形强化，病灶周围呈指状水肿，右侧侧脑室受压，中线结构稍向左侧偏移，提示右侧颞枕叶脑脓肿(图1)，腰脊液压力升高(400 mmH2O)，蛋白升高(104 mg/dL)，白细胞计数升高(400×106/L)。入院后，给予脱水降颅压，头孢曲松钠+2%甲硝唑抗感染、营养支持、提高免疫力等药物治疗及对症处理，治疗16 d期间，患者仍有发热、头痛，体温波动于37.3～39.4℃，给予糖皮质激素甲泼尼龙琥珀酸钠针冲击治疗500 mg×2 d，250 mg×2 d，125 mg×3 d，后口服甲泼尼龙琥珀酸钠片60 mg×5 d，40 mg×5 d，20 mg×5 d，10 mg×5 d。患者症状消失，停用激素，抗菌素继续巩固治疗4周，复查头颅CT颅内病灶明显缩小(图2G)，复查脑脊液压力下降(100 mmH2O)，蛋白下降(46 mg/dL)，白细胞计数下降(10×106/L)。患者要求出院，出院后未应用任何药物治疗，2周后复查头颅CT显示病灶和水肿均已消失(图2H)，随诊3个月患者脑脓肿无复发。动态复查头颅CT结果见图2(A～H显示病灶逐渐缩小，直至消失)。

图1 患者头颅MRI

图2 患者动态头颅CT图像

讨论:脑脓肿是颅内严重感染性疾病之一，在我国发病率为2%～8%，其病死率已由20世纪70年代的60%～70%降至目前的10%［1］，早期的诊断和治疗至关重要。随着医学影像学的发展，头颅CT和头颅MRI得到广泛应用，脑脓肿诊断正确率得以提高达92%～100%。典型的包膜期脑脓肿在MRI或CT增强表现上为囊壁均匀一致的环形强化，囊内壁强化后光滑腔内无增强，强化区外周占位效应明显，MRI优于 CT［2］。另外，张新娟等［3］通过脑脓肿DWI相呈高信号，ADC值降低来鉴别颅内囊性病变。本病例头颅MRI强化后可见脓肿病灶外周有厚薄均一的两个有分隔的类圆形环形强化区，强化中心区为低信号的病灶，病灶周围水肿明显，中线结构向左移位，符合包膜期脑脓肿影像表现。

脑脓肿的形成分为急性脑炎阶段，化脓性阶段及包膜形成阶段3个阶段，临床治疗目的为减少占位效应，降低颅内压及清除致病微生物［4］。其治疗方法的选择要综合考虑脑脓肿的分期、形态、位置及患者的年龄、体质、手术耐受性等因素，脑脓肿切除术适合于脓肿包膜完整、壁厚、位置表浅、位于非功能区或多房性，可耐受手术者［5，6］。该例患者脑脓肿为包膜期，脓肿位置较深，壁薄，为多房性，病灶处于脑功能区，手术风险较大。

目前国内外应用糖皮质激素联合抗生素治疗包膜期脑脓肿成功的报道较少。Jansson等回顾性研究66例脑脓肿患者的治疗，证实头孢类抗生素+甲硝唑联合应用4～6周疗效较好。本例应用甲泼尼龙琥珀酸钠针、头孢曲松针和2%甲硝唑联合治疗包膜期脑脓肿10周，效果明显，我们认为与脓肿早期包膜成分和糖皮质激素应用有关。在包膜形成早期，内层有大量的新生血管网，中层纤维结缔组织形成较少，外层为炎症区［7］，此时应用糖皮质激素可以减轻炎症、减轻肉芽组织生长，减少包膜中层纤维结缔组织形成，为抗菌药很好进入脓腔内发挥了很大的作用。

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［2］丁正斌，徐国祥，姚兴军，等.10例脑脓肿的诊断及治疗［J］.吉林医学，2012，33(14):2988-2990.

［3］张新娟，王静.DWI在颅内囊性病变鉴别诊断中的价值［J］.山东医药，2009，49(31):16-18.

［4］丁锋，庞琦，郭华，等.开放式磁共振导引穿刺引流术治疗脑脓肿的临床研究［J］.山东医药，2006，46(35):12-13.

［5］林运全，陆四方.脑脓肿的诊断和治疗(附63例分析)［J］.广西医学，2003，25(8):1356-1358.

［6］何立群，顾思超，于新.脑脓肿的外科治疗［J］.实用心脑肺血管病杂志，2008，16(6):43-45.

［7］陈新文，耿文学，唐铭泽，等.脑脓肿包膜形成前的诊断及治疗体会［J］.中国医学创新，2010，7(14):83-84.