远期复发性病毒性脑炎1例报告

尹 森

(山东大学齐鲁医院，济南250012)

患者男，24岁，因“发热、头痛17个月，反复发作性肢体抽搐4个月”于2013年10月26日入院。2012年5月患者因“发热、头痛5 d”在当地医院就诊，当时体温持续波动在39～42℃，头痛剧烈，以右侧颞顶部为主，伴双眼发胀，无呕吐，无肢体抽搐或意识障碍。2012年5月31日行颅脑MRI(图1)示右颞叶皮层下可疑信号影，考虑感染性病变;脑电图示右侧异常脑电图，颞区明显;脑脊液检查示轻度以淋巴细胞为主混合炎性反应，细胞数60/mm3，其中淋巴细胞60%、单核细胞20%、中性粒细胞20%，生化指标正常。当地医院诊断为病毒性脑炎，给予更昔洛韦 250 mg、2次/d，地塞米松 10 mg、1次/d静滴治疗，11 d后好转出院。出院时体温正常，仍有轻微头痛。2013年6月患者无明显诱因出现四肢抽搐、口吐白沫、小便失禁、意识丧失，症状持续约5 min，在当地行颅脑CT检查未见明显异常。类似症状发作3次，于2013年9月27日开始口服丙戊酸钠200 mg、3次/d，发作类型由全面强直—阵挛发作转为单纯部分发作，表现为不自主颈部向左侧扭转，不伴意识丧失或小便失禁，每次持续3～5 min自行缓解。为进一步诊治，患者于9月30日来本院，患者无发热、头痛，神经系统查体未见阳性体征，门诊行脑电图见右额颞叶单个及阵发尖波，颅脑MRI见右额叶类圆形长T1、长T2异常信号影，增强扫描病灶无强化，以“症状性癫痫、病毒性脑炎后遗症”收入院。给予口服卡马西平200 mg、3次/d，症状控制良好，两周内未再发作，于2013年10月20日出院，院外继续口服卡马西平。10月26日患者因“头痛、发热5 d”再次入院，头痛剧烈，右颞顶侧明显，双眼胀痛，对甘露醇有效，体温37～38.6℃，白天晚上无明显差别，夜间出汗多，无视物模糊，无耳鸣、听力下降。入院查体:患者反应稍迟顿，回答问题准确，时间、地点、人物定向力正常，计算力稍下降，颈抵抗(+)，余神经系统查体无异常。腰穿脑脊液检查:压力230 mmH2O，细胞数68/mm3，其中淋巴细胞69%、单核细胞1%、中性粒细胞30%，乳酸定量1.6 mmol/L，生化指标正常。住院第2天夜间出现不自主颈部向左侧扭转发作，持续5 min左右，不伴有意识障碍，共发作3次，肌注苯巴比妥有效。第3天出现左上肢无力，查体左上肢远近端肌力3级，持续3 d后肌力完全恢复。颅脑MRI(图2)见右侧额颞顶叶皮层多发长T1长T2信号影，增强扫描见局部软脑膜点条状轻度强化，较2012年5月时全脑皮质明显萎缩。实验室检查:单纯疱疹Ⅰ、Ⅱ型 IgG(+)10.9 IU/mL，风疹病毒 IgG(+)83.10 IU/mL，巨细胞病毒 IgG(+)10.90 IU/mL，风湿系列、肿瘤系列、血沉、甲状腺功能指标无明显异常。结合病史及临床表现诊断为“复发性病毒性脑炎;症状性癫痫”，给予阿昔洛韦500 mg、3次/d，地塞米松10 mg、1次/d静滴治疗，并继续口服卡马西平200 mg、3次/d，治疗23 d后好转出院。1个月后复查腰穿，脑脊液各项指标均恢复正常。

讨论:病毒性脑炎是由一组病毒引起的脑实质炎症，主要表现为头痛、发热、意识状态改变，可伴有癫痫发作或局灶性神经系统症状。无环鸟苷治疗后病毒性脑炎复发的报道较少，尤其是成年患者中远期复发的病毒性脑炎更是鲜有报道［1］。复发性病毒性脑炎常具备以下几点特征:①临床症状缓解后再次加重或出现新的症状;②影像学检查显示原病灶扩大或出现新的病灶;③复发后脑电图异常程度加重或出现新的局灶异常表现;④无环鸟苷治疗有效。病毒性脑炎远期复发是指临床症状好转或消失3个月后再次发病。病毒性脑炎复发的发病机制目前认为主要有两种理论，病毒再激活以及感染后免疫介导的炎性反应［2］。黄颜等［3］认为病毒性脑炎复发的机制与病毒活化直接侵犯中枢神经系统有关。Yamada等研究发现，感染过程中病毒可复发，被重新激活，而药物剂量或疗程不足可能为其致因之一。

图1 首次发病时颅脑MRI表现

图2 17个月后复发时颅脑MRI表现

本例患者病毒性脑炎复发是在治疗好转17个月后出现，体温升高，脑脊液检查提示病毒感染，颅脑MRI显示新的病灶出现，这些都在一定程度上支持了病毒再激活的理论，而该患者无相关免疫学指标异常。比较少见的是，该患者病灶局限在一侧，而17个月后全脑皮质出现明显萎缩，伴随患者的认知功能轻度下降。Spiegel等［4］研究发现，在复发性病毒性脑炎患者的脑脊液和脑组织中均发现病毒，病毒潜伏于脑组织，主要集中在相关脑炎易受累部位，影像学上发现在原发脑炎部位出现脑皮质萎缩，而萎缩部位再次出现新发典型的脑炎改变，提示病毒潜伏在原发病变部位，受到不明原因的刺激时，病毒颗粒重新开始复制，导致疾病复发。全脑皮质萎缩的原因仍不明了，是否与炎症损伤所致迟发性神经元死亡有关，是否可用神经机能联系来解释，这需要进一步的相关研究确定。

［1］Rigamonti A，Lauria G，Mantero V，et al.A case of late herpes simplex encephalitis relapse［J］.J Clin Virol，2013，58(1):269-270.

［2］Joos AA，Ziyeh S，Rauer S，et al.Postinfectious autoimmune-mediated encephalitis eight months after herpes simplex encephalitis［J］.Eur Neurol，2003，50(1):54-56.

［3］黄颜，刘秀琴，杨萌昌.复发性病毒性脑炎的临床特点和发病机制探讨［J］.中华医学杂志，2008，88(31):2183-2186.

［4］Spiegel R，Miron D，Yodko H，et al.Late relapse of herpes simplex virus encephalitis in a child due to reactivation of latent virus:clinicopathological report and review ［J］.J Child Neurol，2008，23(3):344-348.