基于“治未病”理论的经方方剂结构分析*

司鹏飞，李成卫

(北京中医药大学基础医学院中医临床基础系，北京100029)

方剂是治法的体现和落实，而方剂结构则体现了医者对疾病的认识，也反映了医者的诊疗思路和组方思维。现代临床对经方的理论研究往往囿于对仲景原文的注解阐发及方证对应的研究，或者从方剂学角度对经方的治法进行分析。然而，这些研究并不能反映仲景杂病诊治的基本思维和组方思路。笔者通过对《伤寒论》与《金匮要略》原文的研究，认为“治未病”是仲景杂病诊疗的重要理论，也是经方组方的基本思路。

1 仲景“治未病”理论内涵

“治未病”始见于《黄帝内经》，《素问·四气调神大论》在讨论四季养生原则后指出:“圣人不治已病，治未病，不治已乱，治未乱。”其实质只是一个养生学概念，即以合理的生活方式来预防疾病的发生。在《金匮要略》(以下简称《金匮》)中，仲景丰富和发展了“治未病”概念，将其运用范围扩展到疾病治疗领域。其理论内涵具体包括以下几方面。

1.1 详审病因，未病先防

《金匮》首篇第2条在阐述杂病的致病三因之后，仲景指出:“若人能养慎，不令邪风干忤经络……更能无犯王法，禽兽灾伤，房室勿令竭之，服食节其冷、热、苦、酸、辛。甘，不遗形体有衰，病则无由入其腠理。”从病因角度提出了预防疾病的原则，类似于现代预防医学的一级预防。这些内容是对《素问·四气调神大论》疾病预防理论的延续与发展。在临床治疗中，未病先防的预防理念同样值得重视。如对于某些疾病，可能需要使用峻烈或攻下药物时，仲景往往配伍护胃安中之品，防其损伤脾胃;使用有毒药物时，往往配伍解毒之品。这也归属病因预防的内容。

1.2 既病防变，间脏治疗

根据五行生克制化的规律，仲景发挥了《难经》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的防止疾病传变理念，举例阐明了“治未病”理论在肝虚病治疗过程中的运用，曰:“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾，脾能伤肾，肾气微弱，则水不行，水不行，则心火气盛，则伤肺;肺被伤，则金气不行，金气不行，则肝气盛。故实脾，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。”唐容川释其义曰:“助心益脾，扶土制水，水弱则火旺，火旺则制金，金被制，则木不受邪，而肝病自愈矣。隔二隔三，真治未病之上工也。”［1］这种治法后世“佐金平木”“培土生金”等治法亦肇端于此。间脏治疗也不拘泥与五行生克乘侮规律，如痰饮为病，虽无木克土之病机;但水湿为患，在治疗中亦可考虑“先实脾”。此外，这种间接治疗的原则也可运用到其他关系，如表里、气水血、阴阳，以及五行相生等关系［2］。

1.3 病有先后，治分缓急

《金匮》首篇第14条，仲景指出:“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”明确提出了病有先后，治分缓急。在疾病的发展变化过程中，当先治新病，后治痼疾。同篇第1条“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”则指明了当先治未病，后治已病。因而，在疾病治疗中，不仅要考虑已病，也应考虑到疾病变化过程中可能出现的新病，即“未病”。如阳明腑实证，如果任其继续发展，必将导致邪热亢盛，阴液耗竭，因而当及早攻下热结以存阴液。治疗未病可以截断疾病继续传变，也能够保护机体未病脏腑的正气，进而缩短病程，促进疾病的痊愈。

1.4 合理配伍，重视反佐

在方剂配伍中，药物反佐是治未病理论在具体指导用药中的体现。方剂配伍的一般思维是“寒者热之，热者寒之”“实者泻之，虚者补之”等，然而考虑到疾病性质、药物形质及患者体质，为了减轻药物对正气的损伤，或增强药物的疗效，往往需要进行反佐，如《金匮》中使用小青龙汤治疗支饮，根据病机主证，支饮的一般治法当散寒蠲饮，使用麻黄汤散寒定喘，加入细辛、干姜温散寒饮即可;但仲景却在其中加入了芍药、五味子等酸敛之品，正是考虑到重用辛散可能会发散过度而伤及阳气，且痰饮为病本易伤及阳气，故反佐收敛之品以治未病。

2 “已未分治”方剂结构内涵

方剂结构是指方剂内各组成药物之间相互联系、相互作用的方式，是内在相对保守和稳定的因素［3］。方剂结构是借以研究方剂学的一个工具，对方剂结构的分析不仅可以窥及医者组方的基本思路，也可以了解医者对疾病诊治思路。同时，借助方剂结构，也可以指导临床组方。

基于前述仲景的治未病理论，笔者提出了经方的“已未分治结构”。该结构根据《伤寒杂病论》的主证，把每一首经方分为两个部分，即“治已病”和“治未病”。笔者认为:该结构治未病是仲景杂病诊治体系的重要内容，也是仲景在《金匮》首篇首条中明确提出的杂病治疗指导思想;因而，在经方组方中，必然会体现出这一指导思想。治已病部分重点用于治疗主证、已病脏腑，治未病部分则具有防止疾病传变、间接治疗、顾护正气及防止药毒的作用。著名方剂学家王绵之教授认为:方剂不仅包括药物配伍、药物剂量，还应包括剂型、煎服法等内容［4］。事实上，不论是在《伤寒杂病论》，还是在临床实际中，剂型与煎服法往往是被考虑的内容，而不同的剂型与煎服法也确实影响处方的疗效。因此，在该已未分治结构中，包括药物选择、剂量制订、剂型选择及煎服法选择等内容。以桂枝汤为例，《伤寒论》中桂枝汤被用于治疗“发热、恶风、汗出、脉缓”的太阳中风证，在该方中，“治已病”部分为桂枝、生姜，发散在表之风邪;“治未病”部分包括:①药 物。芍药敛阴和营，防止过汗伤及正气，甘草、大枣顾护胃气，扶助正气。②煎服法。“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温复令一时许，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂……禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”［5］。分别从啜热粥助发汗，且滋汗源以防汗后伤津;温复小发汗，以防过汗伤正气;主证缓解即停药，防止药过病所。嘱患者注意饮食，以保护胃气，体现了“治未病”理论的指导意义。

3 与其他方剂结构的关系

作为一种新的方剂结构范式，已未分治结构范式与以上所述的3个范式又有相同之处。

3.1 君臣佐使结构

君臣佐使结构肇端于《神农本草经》和《黄帝内经》，《素问·至真要大论》曰:“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使。”经过后世医家的不断发挥及《方剂学》教材的推广，成为被普遍接受的一种结构形式。根据现行《方剂学》教材的论述，君药是针对主病或主证起主要治疗作用的药物。臣药意义有二:一是辅助君药治疗主病或主证，二是治疗兼病或兼证的药物。佐药之意义有三:一是佐助药，即加强君、臣药的治疗作用，或直接治疗次要兼证;二是佐制药，即减轻或消除君、臣药的毒副之性;三是反佐药，即病重邪甚，可能拒药时，配用与君药性味相反而又能在治疗中起相成作用的药物。使药则包括引经药和调和药2种含义［6］。该结构从理论上阐释方剂结构具有明显的优势，首先，可以清晰明确地反映方剂中不同药物的主次层次及其配伍关系，便于理解方剂的基本内涵;其次，可以明确地体现方剂与证候、治法的对应统一。然而该结构也存在明显的局限性，首先，“君臣佐使”理论只是一种对处方的理论性解释，属于一种结构隐喻，并不具备对组方的指导意义［7］;其次，在方剂分析中，君臣佐使概念往往存在交叉和重复，而对一些小方或复杂的大方，又往往难以使用该理论进行分析。在经方研究中，这种局限就更加明显。

君臣佐使结构倾向于从理论上对方剂的药物配伍结构进行分析，有助于从方剂学的角度去理解方义。已未分治结构则更倾向于仲景的诊治思维，从临床诊疗角度对方剂结构进行探讨，有利于指导临床组方。但二者也具有某些相通之处，在多数方剂中，君药及部分臣药往往是对主证(已病)进行治疗的药物，而部分臣药、佐药和使药则具有治未病的意义。

3.2 体质药证结构

黄煌教授［8］提出的药证与体质理论是近年来经方研究中使用较为普遍的一个理论。该理论指出:药证是中医用药的指证和证据，是中医辨证论治的基础，是疾病客观的外在表现，是由患者的体质、症状、体征、精神心理状态及行为、生存质量等构成的;同时指出，由几个药证组合构成的方证不是简单的叠加，而是一味新的、放大的药证。在此基础上，他又引入了方证体质概念，提出了体质辨证法，将辨体质与选方用药紧密结合，将人体病理的某种倾向与选方药结合，如柴胡体质、黄芪体质、桂枝茯苓丸体质等［9］。在实际辨证过程中，往往将体质辨证与药证相结合，如治疗“虚劳里急，诸不足”的黄芪建中汤就可以被认为是桂枝体质与黄芪证的组合。这种辨证组方理论简单明了，具有较强的可操作性;同时，该方法摒弃了后世繁琐虚玄的病机理论，而直接从药证入手，在较大程度上反映了仲景杂病诊治思维和组方思路。然而，该理论在实际操作中较为机械，也是其局限性。体质药证结构重点阐释了仲景治疗已病的诊疗思路，然而，在很多方剂中往往存在难以使用体质药证结构进行解读的药物，而这些药物往往被用于治未病。已未分治结构则补充了其这一缺陷，更加具有临床指导意义。现以麻黄汤为例，通过表格形式解读这3种方剂结构的关系，见表1。

表1 麻黄汤结构对比

4 “已未分治结构”分析举隅

以下将选取《伤寒论》《金匮要略》的条文及方剂中部分后世时方进行分析，以探讨“已未分治结构”在经方组方思路和方剂结构的体现，以及该结构的普遍适用性。

4.1 瓜蒌桂枝汤(《金匮要略》)

原文:太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，瓜蒌桂枝汤主之(二篇11条)。已病:太阳病，身体强。未病:脉反沉迟。方剂结构分析。已病:主证太阳病，提示治法当以发汗解表，考虑麻黄汤或桂枝汤类;身体强，提示治法当增液舒筋，考虑葛根、瓜蒌根类。未病:脉反沉迟提示患者营气不足，血少，故不当用麻黄汤及葛根之类辛散较重之药，以防过汗伤阴，加重病情。故只选用桂枝汤加瓜蒌根，组方为瓜蒌桂枝汤。

4.2 木防己汤(《金匮要略》)

原文:膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之;虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之(十二篇24条)。已病:喘息、胸膈满，心下痞。未病:中气受损。方剂结构分析。喘满，心下痞坚，病机为饮停膈间，脉沉紧，提示饮邪结聚较深，拟已病，治法利水散结，主药选择木防己、桂枝，石膏。木防己以散留饮结气，桂枝辛温助其散水，石膏定喘，《神农本草经》载其“主中风寒热，心下逆气，惊、喘”。由于曾用吐下之法，易伤胃气，故加入补益肺脾的人参以治未病。

4.3 己椒苈黄丸(《金匮要略》)

原文:腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之(十二篇29条)。已病:腹满，口干舌燥。未病:咳逆喘息。方剂结构分析。已病:腹满，肠中有水气，直接治疗使用厚朴大黄汤即可。然而考虑其口干舌燥，提示饮邪已然影响肺气宣降，若不及时治疗，恐水饮犯肺而致咳逆喘息等症状，故当使用降肺泻水之品。同时，厚朴大黄汤较为峻烈，故使用大黄、椒目以泻肠中水气，而用防己、葶苈子以降肺气，泻肺中水湿以治未病。同时，肺为水之上源，又与大肠相表里，通过宣降肺气，亦可以促进肠中水气的排出，有间脏治疗之义。

4.4 白通加猪胆汁汤(《伤寒论》)

原文:少阴病，下利脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生(少阴病篇315条)。已病:下利、厥逆、无脉、干呕。未病:死。方剂结构分析。已病:少阴阳虚寒厥证，治当以白通汤破阴通阳，回阳救逆。然服白通汤反而病情加重，此为药物格拒所致，如王冰所言:“凡大寒大热者，必与违其性者争雄，异其气者相格也。”故与白通汤中加入苦寒之猪胆汁与咸寒之人尿，以防药物格拒。

4.5 皂荚丸(《金匮要略》)

原文:咳逆上气，时时吐唾浊，但坐不得眠，皂荚丸主之(七篇7条)。已病:咳逆上气，吐唾浊，但坐不得眠。未病:痰壅气闭;峻药伤正。方剂结构分析。已病:痰浊壅盛，气逆较重，时时有气闭之危，故使用祛痰峻剂皂荚涤痰以挽顷刻之危。然而虑及皂荚药力过猛，故以酥炙皂荚蜜制成丸，以枣膏和汤服药，处处顾护正气，以防峻药伤正。

4.6 保和丸(《丹溪心法》)

原文:治一切食积。已病:脘腹痞满胀痛，泄泻。未病:脾胃气滞湿热。方剂结构分析。主证为食积所致之脘腹胀痛或泄泻，治疗首选消导，选药山楂、神曲、莱菔子消食下气治已病。食积则容易导致脾胃气滞，久积不化则易酿湿生热，故以半夏、陈皮、茯苓以理气化湿，连翘清热以治未病。

4.7 健固汤(《傅青主女科》)

原文:妇人有经未来之前，泄水三日，而后行经者。人以为血旺之故，谁知是脾气之虚乎［11］。已病:经前腹泻。未病:肾阳虚。方剂结构分析。已病主证为经前腹泻，故使用人参、茯苓、白术、薏苡仁健脾渗湿以止泻，是治已病。然又加入巴戟天五钱，是补火以暖土，温肾阳以健脾止泻，为治未病理论之间治法。

5 小结

笔者认为:治未病是贯穿仲景杂病诊治体系中的重要内容，是仲景组方的基本思路之一，而该理论也影响了后世医家的组方思路。从“治未病”的角度对经方的方剂结构进行分析，不仅对研究经方组方理论和张仲景杂病诊治思维都大有裨益，对现代中医方剂学的发展和提高临床疗效也会产生有益的影响。

［1］唐容川.唐容川医学全书:金匮要略浅注补正［M］.北京:中国中医药出版社，1999:371.

［2］李成卫，樊文博.《金匮要略》“治未病”治则应用分析［C］//中华中医药学会.第20届仲景学说会议论文集.北京:中华中医药学会，2012:68－71.

［3］邢斌.方剂结构新论［J］.上海中医药大学学报，2005，19(1):24－26.

［4］王绵之.王绵之方剂学讲稿［M］.北京:人民卫生出版社，2005:3.

［5］张仲景.伤寒论［M］.钱超尘，郝万山，整理.北京:人民卫生出版社，2005:26.

［6］邓中甲.方剂学［M］.北京:中国中医药出版社，2003:19.

［7］贾春华.中医理论思辨录［J］.北京中医院大学学报，2010，33(7):441 －443.

［8］黄煌.关于药证的思考［J］.南京中医药大学学报，1996，13(1):8－10.

［9］崔德强，黄煌.黄煌体质辨证论治举隅［J］.上海中医药杂志，2009，43(9):5 －6.

［10］黄煌.张仲景50味药证［M］.3版.北京:中国中医药出版社，2008.

［11］傅山.傅青主女科［M］.北京:人民卫生出版社，2006:27.