26例胰腺损伤的临床特点及治疗分析

莫立显，杨 峰，王民开，张兴发，唐广松

(贵阳医学院第三附属医院普通外科,都匀 558000)

·经验交流·

26例胰腺损伤的临床特点及治疗分析

莫立显，杨 峰，王民开，张兴发，唐广松

(贵阳医学院第三附属医院普通外科,都匀 558000)

目的 探讨胰腺损伤的临床特点及治疗对策。方法回顾分析该院2008年1月至2014年3月收治的26例胰腺损伤患者的临床资料，对其临床特点及治疗方案进行分析总结。结果26例患者术前诊断率为57.7%(15/26)，其中，15例患者CT检查提示胰腺损伤，阳性率为57.7%；11例患者B超检查提示胰腺损伤，阳性率为46.2%；8例患者血清淀粉酶明显升高，阳性率为30.8%。腹部探查的阳性率为100%，准确性为100%。2例患者接受保守治疗，24例患者依据病情不同采用不同方式手术治疗。26例患者中治愈23例，死亡3例，病死率为11.5%。术后并发症主要是胰瘘、感染及出血等。结论胰腺损伤患者病情危急，辅助检查诊断价值有限，对怀疑有胰腺损伤者应尽早剖腹探查，合理选择手术方式，减少并发症的发生。

胰腺；创伤和损伤；手术后并发症

胰腺作为腹膜后的重要器官损伤概率相对较小。既往文献报道，胰腺在腹部外伤中损伤率为0.2%～4%[1-2]。近年来，随着交通事故的增多，胰腺损伤呈逐渐增多趋势。由于位置较深，损伤后缺乏特异性表现，患者同时多伴有其他脏器的严重损伤，容易造成漏诊和误诊，病死率高达9%～30%，术后并发症发生率高达20%～35%[3]。本院自2008年1月至2014年3月共收治26例胰腺损伤患者，经过积极治疗取得了满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2008年1月至2014年3月本院收治的26例胰腺损伤患者的临床资料，研究方案取得本院医学伦理委员会批准同意。26例患者中男21例，女5例，年龄13～57岁，平均(32.5±8.9)岁。致伤原因：车祸伤19例，锐器刺伤3例，坠落伤2例，钝器击打伤2例。其他脏器合并损伤18例(69.2%)：脾损伤7例，肝损伤5例，胃肠道损伤3例，肾损伤1例。2例患者为胃肠道、脾及肝等多发脏器损伤。18例患者中16例患者同时伴有骨折，骨折类型：四肢骨折6例，骨盆骨折4例，脊柱骨折4例，其他骨折2例。26例患者创伤后(1.1±0.3)h入院，均在入院后6 h内完成腹部CT、B超及血清淀粉酶检查。参照美国创伤外科协会(AAST)对胰腺损伤的分级标准[4]对损伤程度进行评估：Ⅰ级2例，Ⅱ级4例，Ⅲ级11例，Ⅳ级8例，Ⅴ级1例。具体情况见表1。

1.2 治疗方法 26例患者中2例Ⅰ级损伤患者接受非手术治疗；4例Ⅱ级损伤患者给予局部清创、止血及缝合修补治疗，胰周置管行外引流术；11例Ⅲ级损伤患者中5例行远端胰及脾切除术，6例行保留脾脏的远端胰切除术；8例Ⅳ级损伤患者行胰近端缝合加远端胰空肠Roux-en-Y吻合术；1例Ⅴ级损伤患者行十二指肠憩室化手术。手术治疗患者在确认吻合口无渗漏后关闭腹腔，术后均行胰床引流，并给予生长抑素及抗感染治疗。

2 结 果

2.1 临床资料及实验室检查结果 26例患者创伤后(1.1±0.3)h入院，术前均完成CT、B超及血清淀粉酶检查。术前明确胰腺损伤15例(57.7%)，其余患者均在术中明确诊断。15例患者CT示胰腺弥漫或局限性肿大，实质密度不均，边界欠清晰，胰周脂肪层增厚模糊，胰周及腹腔内积液。CT诊断阳性率为61.5%，11例患者B超检查提示胰腺损伤，阳性率为46.2%；血清淀粉酶检查8例患者明显升高，阳性率为30.8%，见表1。剖腹探查示2例患者表现为胰腺包膜的局部损伤，其余患者表现为胰包膜破裂，胰实质不同程度的裂伤，胰周可见胰液及积血。26例患者中治愈23例，死亡3例，病死率为11.5%，其中，2例患者死于车祸后严重复合伤，1例死于胰瘘及腹腔严重感染。

表1 26例患者的临床资料及实验室检查结果(n)

2.2 并发症发生情况 24例接受手术治疗者术后5例出现并发症：胰瘘合并感染3例，术后出血2例，1例保守治疗者出现胰腺假性囊肿并发症。并发症发生率为23.1%(6/26)。1例患者术后死亡，其余患者均康复出院。

3 讨 论

胰腺损伤多见于车祸、坠落、钝器击打等，临床虽不常见，但多数患者病情危重，病死率较高。胰腺解剖位置位于腹膜后，损伤后出血及胰液外溢多局限于胰腺周围局部，患者临床表现与损伤程度多无明显相关性，给临床诊断和治疗带来较大困难。本研究中车祸伤占胰腺损伤患者总数的73.1%(19/26)，是胰腺损伤的主要致病因素，其中，胰体尾部损伤占61.5%(16/26)，损伤程度主要为Ⅲ～Ⅳ级，占患者总数的73.1%(19/26)，与既往报道的损伤程度分布基本相近[5]。

研究发现，胰腺损伤术前诊断率为30%～60%[6-8]，本研究中术前诊断率为57.6%，与既往报道基本一致。其中,B超检查诊断率为46.2%，血清淀粉酶检查诊断率为30.8%，均明显低于CT的诊断率，可见CT在胰腺损伤早期诊断中相对具有明显优势。本研究中11例(42.3%)患者在术前未发现明显胰腺损伤，均在术中确诊，提示即使多项检查联合诊断也容易造成胰腺损伤的漏诊。分析其原因：(1)胰腺损伤患者多合并其他脏器损伤，本研究中69.2%患者合并多发伤，患者其他脏器损伤的临床症状多较明显，病情不稳定，术前医护人员为争取黄金抢救时间多难以完善相关检查；(2)淀粉酶检查虽在一定程度上可反映胰腺的损伤情况，但胰腺损伤早期或晚期，分泌功能暂时受到抑制，血清淀粉酶可能不升高，既往研究也证实，血清淀粉酶检测在胰腺损伤诊断方面的敏感性和特异性具有一定局限性；(3)B超检查易受气体干扰，胰腺损伤患者多合并胃肠道损伤，腹腔内气体对胰腺损伤的诊断结果造成影响，且B超检查与操作者的临床经验和技术水平密切相关；(4)内镜逆行胰胆管造影、磁共振胰胆管造影等新型诊断手段虽然已证实对胰腺损伤具有较高的诊断价值[9]，但这些检查往往需要在患者病情稳定的情况下进行，不利于早期广泛推广应用。剖腹探查作为胰腺损伤诊断的重要手段，在患者存在可疑胰腺损伤的症状、体征，或合并其他脏器损伤的手术指征时，均应积极准备手术治疗。操作者在探查过程中打开网膜囊后应仔细探查胰腺各部位结构，暴露胰头和十二指肠后逐步显露出胰体、胰尾。重度胰腺损伤时必须探明有无主胰管损伤，可用造影剂或亚甲蓝溶液注入十二指肠乳头，观察有无从胰管溢出以判断损伤状况。腹腔镜作为近年来微创检查和治疗的重要手段，对胰腺损伤的诊断和治疗具有重要价值[10]，在条件和技术允许情况下也可应用于早期胰腺损伤的诊断。

胰腺损伤的治疗原则包括止血、清创、控制胰液溢漏、引流及预防并发症等。对于轻度损伤可考虑保守治疗，Ⅰ～Ⅱ级损伤者手术时只需引流或加修补。对于有主胰管损伤的患者则应按部位选择适当的手术方式，Ⅲ级胰体尾部损伤伴主胰管伤者可行远端胰切除术，脾损伤较轻者可考虑行保留脾脏的远端胰切除术[11]。对于Ⅳ级胰损伤患者应强调保留胰腺功能，行胰近端缝合加远端胰空肠Roux-en-Y吻合术。既往文献报道，对Ⅴ级胰头损伤严重的患者，手术病死率高达45%[11]。本研究中1例Ⅴ级损伤患者行十二指肠憩室化术后并发胰瘘及腹腔严重感染死亡。

出血是胰腺损伤后常见的并发症，包括继续出血和继发性出血，前者要求术者在操作过程中要谨慎、小心，避免漏诊肠系膜上动静脉、门静脉及其他大血管的损伤。继发性出血多出现在术后1周以内，多继发于胰液腐蚀或胰腺损伤后组织坏死感染。充分引流是保证胰腺损伤术后创伤快速愈合和减少出血、胰瘘等并发症的重要措施。患者在合并主胰管损伤时更应确保通畅引流，1～2周内不宜拔除。胰腺假性囊肿患者通畅可选择保守治疗，2个月内治疗无效者可考虑引流治疗。治疗过程中还应给予针对性的抗感染及抑制胰酶治疗，加强患者营养支持，以提高患者抵抗力和治疗疗效。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.34.035

莫立显(1971-)，副主任医师，本科，主要从事普通外科肝胆胰疾病临床方面的研究。

R657.5

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1671-8348(2015)34-4845-03

2015-05-13

2015-07-20)