颊中沟的解剖学特征及其相关治疗

谢福庚, 杨柠泽, 王志军

综 述

颊中沟的解剖学特征及其相关治疗

谢福庚, 杨柠泽, 王志军

颊中沟; 解剖; 治疗

1 颊中沟的位置

1993年，DW Furnas研究得出颧骨前区的软组织松弛堆积,形成新月体样畸形，其上界即眶颊沟，下界即为颊中沟。该沟与颧骨皮肤韧带在真皮上的附着点一致，向上向内走行至內眦部。年轻的脸颊在颧突处丰满圆润，随着年龄的增长，逐渐变的扁平，最终形成颧下凹陷，此凹陷被Mendelson等[1]定义为颊中沟，其是鼻颊沟向外向下的延续，该沟贯穿于中颊部颧前之上的软组织，使颧骨体外侧段成一三角形。Pessa 和Garza[2]认为，颧隔至新月体样畸形的下界。与Furnas描述的颊中沟的位置一致，位于外眦下2.50～3.00 cm。该颧隔是一层薄膜,具有防渗透作用，从眶下缘延伸到颊部皮肤。起始于眶缘骨膜，穿过眼轮匝肌及其下的脂肪垫，最后与皮下纤维隔互相融合附着到面颊部真皮层。杨柠泽等[3]也认为，颊中沟为颧袋的下界，颊中沟起于眶下眼轮匝肌支持韧带上层在眶骨前壁的起点，在眶外缘内侧约(16.10±0.43) mm。

2 颊中沟的形成

Mendelson等[1]认为，随着韧带的老化，松弛韧带的皮肤附件上覆盖的空间变得肿胀和表面出现凸起。同时，连接在真皮层的真性韧带抵制这种膨胀，表现为皮肤沟槽。老化的面颊表面变得凹凸不平，凸起在皮肤沟槽之间。颧骨前区的上界为眼轮匝肌支持韧带，下界为颧弓韧带，下界比上界强壮。颧骨前区的顶部包含部分眼轮匝肌，眼轮匝肌可在其自由移动。随着老化，颧骨前区顶部组织与眼轮匝肌支持韧带松弛，使颧前组织移动性增加。此松弛导致在微笑时软组织移位增加，在静止状态下颧骨前区上顶部组织凸出。当眼轮匝肌不能绷紧，收紧顶部组织，凸出的顶部组织下垂与颧弓韧带的抵抗力相反，形成颊中沟[4]。

3 颊中沟形成的相关韧带

面部的支持韧带对面部老化和年轻化概念的理解非常重要。颊中沟的形成主要与颧弓韧带(颧骨皮肤韧带)有关。1992年，JM Stuzin等认为，颧骨皮肤韧带是强壮的纤维，起源于颧弓下缘，并向前延伸到颧骨体和颧弓的交界处。该韧带以纤维隔的形式绕过颧弓向后，在靠近颧大肌起点处为条索状 。王志军和高景恒[5]认为，颧弓韧带为2、3束腱性致密结缔组织束带，位于耳屏前切迹游离缘前方(4.29±0.39) cm，起始于颧弓前端下缘或颧骨颊面，在颧小、大肌起始部后方，穿过各层软组织抵止到真皮。Mendelson和Gamboa等[1，6]认为，颧弓韧带,起源于颧骨骨膜, 似一列间断的纤维束沿颧骨排列, 较坚韧, 内至颧小肌的内侧, 向外跨越颧骨体和弓的结合处, 向前插入眼轮匝肌眶部后以皮支持韧带的形式止于皮肤。其抑制作用为颊中沟的形成提供了基础[4]。1989年，DW Furnas的测量结果为宽度3.00 mm，厚度0.50 mm，位于耳屏前4.50 cm。Ozdemir等[7]测得男性宽度为1.80～3.40 cm，厚度为0.29～0.34 cm，女性宽度为1.60～3.00 cm，厚度为0.27～0.33 cm，位于耳屏前3.90～4.80 cm。Alghoul等[8]测量了紧邻颧大肌起点的主要颧弓韧带，其宽为1.45 cm，厚为0.27 cm，离耳屏前平均位置约为4.49 cm，均证实男性的韧带比女性的粗壮强韧。王志军和高景恒[5]对颧弓韧带的测量结果为长0.73～1.72 cm，宽0.55～1.33 cm，厚0.18～0.37 cm。

眼轮匝肌支持韧带(眶颧韧带)为颧前间隙的上界，眼轮匝肌支持韧带的松弛会使颧前软组织下移，对颊中沟的形成产生间接的作用。该韧带由Kikkawa等[9]首次提出，其分隔颧凸和下睑，起自弓状缘水平眶缘骨膜，穿入眼轮匝肌，止于睑颊交界处皮肤[10]。Muzaffar等[11]进一步描述了此结构，眼轮匝肌支持韧带连接眼轮匝肌到眶缘。眼轮匝肌支持韧带于内侧紧贴眼轮匝肌，位于提上唇肌上方，向外侧延续为眶外侧筋膜增厚区。此韧带长10.00～14.00 mm。Wong等[12]证实了眼轮匝肌在内侧眶缘的附着处存在韧带，通过组织学证明了其韧带特性，将其命名为泪槽韧带，属于骨皮韧带。泪槽韧带起源于内眦韧带附着的泪前嵴下方，向外侧延伸至瞳孔中线，该韧带在眼轮匝肌眶部与睑部之间即泪槽的位置。向外侧延续为双层膜性结构的眼轮匝肌支持韧带，称为泪槽- 眼轮匝肌支持韧带复合体。

4 颊中沟的治疗

颊中沟为颧袋的下界，颊中沟的出现都伴随着颧袋，颧袋的加重也会加深颊中沟，所以笔者认为可以通过针对颧袋的整形手术达到治疗颊中沟的目的。4.1 脂肪抽吸术 Rosenberg[13]认为，颧袋是由皮下脂肪的膨胀导致的，对于皮下过多的脂肪，可通过小口径抽吸管进行适当抽吸。Liapakis和Paschalis[14]认为，传统的扩大下睑整形术和直接皮肤切除治疗颧袋术后瘢痕明显，故提出眼轮匝肌悬吊联合吸脂术治疗颧袋。通过颞部切口和外眦切口，在骨膜下平面对整个中面部广泛的剥离，然后把眼轮匝肌向外悬吊到颞筋膜。术后无明显瘢痕形成，无水肿。

4.2 肌皮瓣 1978年，DW Furnas提出下睑缘皮肤切口肌皮瓣分离，离断肌皮瓣与眶缘之间的组织，使眼轮匝肌充分地向上提升。从眶缘分离皮瓣需要释放眼轮匝肌支持韧带，因此释放颧袋的顶部，然后将皮瓣向上向外提升以充分治疗颧袋。Furnas还提出过肌肉折叠技术，肌肉向外折叠到自身和骨膜，然后切除皮肤和缝合。4.3 中面部提升 Pessa 和Garza[2]对颧袋的解剖学分析表明，释放眼轮匝肌支持韧带和颧隔对改善颧区老化及颊中沟非常重要。Le Louarn和Hoenig等[15- 16]认为，眼轮匝肌支持韧带的释放和重置，切除多余的皮肤，是治疗颧袋的有效方法。Le Louarn[15]介绍了颧部提升联合眼睑整形手术，但术后出现水肿。Hoenig等[16]描述了内窥镜骨膜下垂直中上面部提升技术。通过颞部和口腔内切口对颧骨区进行骨膜下剥离，然后进行中面部提升，再缝合至颞部深筋膜。Mendelson等[1]根据SMAS手术机制紧固松弛的眼轮匝肌及其筋膜治疗颧袋是合理的。首先要求完全释放限制SMAS提升的韧带结构。因此，治疗颧袋颧前间隙上缘和上外侧的韧带需要被释放，即释放眼轮匝肌支持韧带和眶外侧增厚区。Krakauer等[17]提出了改良的骨膜下中面部提升：局部骨膜下中面部提升联合肌皮瓣，术后瘢痕不明显。Hamra[18]提出深层次面部提升联合切除部分头侧眼轮匝肌，但是对面神经的损伤概率较大。

4.4 直接皮肤切除 直接切除皮肤适合于皮肤过于松弛的颧袋患者。Netscher和Peltier[19]认为,对于有深皱纹的老年人非常适合直接切除皮肤，术后瘢痕不明显。Einan- Lifshitz和Hartstein[20]报道了8个直接皮肤切除病例，术后效果满意。Bellinvia等[21]对55例患者进行了皮肤切除，术前嘱患者眼睛向上看，将松弛的皮肤向上提，以决定切除适量的皮肤，避免术后睑外翻。

5 并发症

脂肪抽脂术报道过的并发症为皮肤穿孔[14]。笔者认为可以通过仔细的外科操作和吸脂管口方向与皮肤平行避免该并发症的发生，不提倡过于粗暴的抽吸。对于肌皮瓣技术，1981年，SA Klatsky和PN Manson报道的532例患者中，4%存在轻微的下睑外翻，3%存在血肿。经颞部中面部提升。Hoenig等[16]报道的12例患者中，3例存在口内切口裂开。Le Louarn[15]对67例患者行颧部提升联合眼睑整形术，无眼睑异位发生。Bellinvia等[21]对55例患者进行了直接皮肤切除，无眼睑外翻和其他并发症发生。

6 总结及展望

颊中沟为面中部老化特征之一，近年来备受人们关注。我们通过对颊中沟的位置、形成、相关韧带及其手术治疗方法进行了总结，对颊中沟的解剖、形成机制等有一个更全面的认识。我们只提及以手术方法治疗颊中沟，目前的文献关于注射治疗颊中沟的报道较少，笔者认为自体脂肪注射、透明质酸等非外科手术方法可以治疗颊中沟，但其治疗的效果及注射方法还有待于进一步研究。

[1] Mendelson BC, Muzaffar AR, Adams WP Jr. Surgical anatomy of the midcheek and malar mounds[J]. Plast Reconstr Surg, 2002,110(3):885- 896.

[2] Pessa JE, Garza JR. The malar septum:the anatomic basis of malar mounds and edema[J]. Aesthetic Surg J, 1997,17(1):11- 17.

[3] 杨柠泽, 王志军, 王 滨, 等. 颧脂肪垫的解剖学研究与老化分析[J]. 中华整形外科杂志, 2012,28(3):212- 217.

[4] Mendelson BC, Jacobson SR. Surgical of the midcheek:facial layers,spaces and the midcheek segments[J]. Clin Plast Surg, 2008,35(3):395- 404.

[5] 王志军, 高景恒. 面部韧带的解剖学研究[J]. 实用美容整形外科杂志, 1992,3(3)：127- 130.

[6] Gamboa GM, de La Torre JI, Vasconez LO. Surgical of the midface as applied to facial rejuvenation[J]. Ann Plast Surg, 2004,52(3):240- 245.

[7] Ozdemir R, Kilinc H, Unlü RE, et al. Anatomicohistologic study of the retaining ligaments of the face and use in face lift: retaining ligament correction and SMAS plication[J]. Plast Reconstr Surg, 2002,110(4):1134- 1147.

[8] Alghoul M, Bitik O, McBride J, et al. Relationship of the zygomatic facial nerve to the retaining ligaments of the face: the subSMAS danger zone[J]. Plast Reconstr Surg, 2013,131(2):245e- 252e.

[9] Kikkawa DO, Lemke BN, Dortzbach RK. Relations of the superficial musculoaponeurotic system to the orbit and characterization of the orbitomalar ligament[J]. Ophthal Plast Reconstr Surg, 1996,12(2):77- 88.

[10] Nahai F. The art of Aesthetic Surgery Principles and Techniques[M]. 2nd ed. St Louis, MO: Quality Medical Publishing, 2011,35:172- 176.

[11] Muzaffar AR, Mendelson BC, Adams WP Jr. Surgical anatomy of the ligamentous attachments of the lower lid and lateral canthus[J]. Plast Reconstr Surg, 2002,110(3):873- 884.

[12] Wong CH, Hsieh MK, Mendelson B. The tear trough ligament: anatomical basis for the tear trough deformity[J]. Plast Reconstr Surg, 2012,129(6):1392- 1402.

[13] Rosenberg GJ. Correction of saddlebag deformity of the lower eyelids by superficial suction lipectomy[J]. Plast Reconstr Surg, 1995,96(5):1061- 1065.

[14] Liapakis IE, Paschalis EI. Liposuction and suspension of the orbicularis oculi for the correction of persistent malar bags:description of technique and report of a case[J]. Aesthetic Plast Surg, 2012,36(3):546- 549.

[15] Le Louarn C. The concentric malar lift:malar and lower eyelid rejuvenation[J]. Aesthetic Plast Surg, 2004,28(6):359- 372.

[16] Hoenig JF, Knutti D, de la Fuente A. Vertical subperiosteal mid- face- lift for treatment of malar festoons[J]. Aesthetic Plast Surg, 2011,35(4):522- 529.

[17] Krakauer M, Aakalu VK, Putterman AM. Treatment of malar festoon using modified subperiosteal midface lift[J]. Ophtal Plast Reconstr Surg, 2012,28(6):459- 462.

[18] Hamra ST. The zygobicular dissection in composite rhytidectomy: an ideal midface plane[J]. Plast Reconstr Surg, 1998,102(5):1646- 1657.

[19] Netscher DT, Peltier M. Ancillary direct excicions in the periorbital and nasolabial regions for facial rejuvenation revisted[J]. Aesthetic Plast Surg, 1995,19(2):193- 196.

[20] Einan- Lifshitz A, Hartstein ME. Treatment of festoons by direct excision[J]. Orbit, 2012,31(5):303- 306.

[21] Bellinvia P, Klinger F, Bellinvia G. Lower blepharoplasty with direct excision of skin excess: a five- year experience[J]. Aesthetic Surg J, 2010,30(5):665- 670.

563000 贵州 遵义，遵义医学院(谢福庚)；大连大学附属新华医院 整形外科(杨柠泽，王志军)

谢福庚(1990- )，男，江西人，住院医师，硕士. 通信作者：王志军，116000，大连大学附属新华医院 整形外科，电子信箱：wzy618@tom.com

10.3969/j.issn.1673- 7040.2015.03.021

2014- 11- 28)