替加环素治疗泛耐药鲍曼不动杆菌致颅内感染两例

宋昭徐永革夏小雨王洪正

·病例报告·

替加环素治疗泛耐药鲍曼不动杆菌致颅内感染两例

宋昭1徐永革2夏小雨2王洪正1

高热；颅内感染；替加环素

近年来鲍曼不动杆菌属出现多重耐药鲍曼不动杆菌(MDR-Ab)甚至泛耐药鲍曼不动杆菌(XDR-Ab)，因MDR-Ab耐药机制复杂，治疗困难，感染XDR-Ab者死亡率极高［1］。国内目前对XDR-Ab致颅内感染的治疗经验显为报道。现对2012年7月北京军区总医院连续应用替加环素救治的两例XDR-Ab致颅内感染的病例经验总结如下。

病例一患者男性，19岁。因“脑外伤术后1月余脑积水脑室外引流术后4天”于2012年7月15日入院。入院时神志清，反应慢，可遵嘱动作。左额可见脑室外引流管，引流瓶内可见淡黄色混有絮状物的脑脊液。双侧瞳孔等圆等大，直径3.0 mm，直间接对光反射灵敏。左上肢肌力Ⅲ级，肌张力高，腱反射亢进，左下肢活动因胫腓骨折活动受限。右侧肢体肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断为：脑积水脑室外引流状态；颅内感染；重型颅脑损伤去骨瓣减压术后。

入院后行脑脊液检查提示：WBC：104×106/L，入院后予以利奈唑胺抗感染治疗，患者颅内感染控制后于2012年7月25日在全麻下行第三脑室底造口手术，术后脑积水未能得到明显好转，遂于7月26日在局麻下行腰大池置管外引流术，术中留取的脑脊液检查结果提示WBC：22×106/L。8月1日患者有发热，留取脑脊液检查提示WBC：412×106/L，8月2日晨患者突发高热，腰大池引流管内可见深黄色脓性引流液，行血常规检查提示：白细胞：28.93×109/L，中性粒细胞0.935，脑脊液检查提示WBC：20 929×106/L，同时留取脑脊液行细菌培养检查，8月5日脑脊液培养回报提示鲍曼不动杆菌，对硫酸阿米卡、左氧福沙星及复方新诺明敏感，余药物耐药(未行替加环素药敏试验)，根据药敏结果予以硫酸阿米卡0.5 g，1次/12 h+左氧福沙星0.6 g，1次/d+复方新诺明3片1次/8 h抗感染治疗，同时行脑室穿刺脑室冲洗，经过上述处理，患者体温及脑脊液白细胞数有所下降，但效果不明显，8月11日经医院感染科会诊，更换为头孢派酮钠舒唑巴坦钠3 g，1次/12 h+美满霉素0.1 g，1次/12 h予以抗感染治疗，8月14日脑脊液培养检查结果回报提示鲍曼不动杆菌，对硫酸阿米卡、左氧福沙星及复方新诺明等耐药，仅对美满霉素敏感，对头孢派酮钠舒唑巴坦钠为中介敏感，经上述抗感染治疗后患者症状有所缓解，脑脊液白细胞数有所下降，8月20日患者再次出现发热，脑室外引流脑脊液再次变浑浊，留取脑脊液检查，8月24日脑脊液细菌培养检查结果回报提示鲍曼不动杆菌，紧对替加环素敏感。经院内感染科再次会诊，同时经与家属交代病情，征得同意应用替加环素替加环素50 mg，1次/12 h抗感染治疗，首剂加倍。予以抗感染治疗后，患者发热症状迅速缓解，8月27日脑脊液检查提示：WBC：65×106/L，由于当时替加环素在国内应用时间较短，应用经验不足，为减少药物不良反应，遂于8月29日更改为美罗培南2 g泵入1次/8 h+米诺环素0.1 g，1次/12 h口服抗感染治疗，9月3日患者再次出现发热，脑脊液检查提示：WBC：17 218×106/L，遂再次应用替加环素予以抗感染治疗，应用疗程为6周，脑脊液检查细菌连续2次培养未检查出鲍曼不动杆菌，停用替加环素。患者在抗感染过程中，因脑室外引流管堵塞，行5次脑室穿刺置管外引流，其中穿刺额角3次，2次行颞角穿刺置管外引流术，1次行脑室镜下脓肿清除术，一次行透明隔造瘘术，最后患者通过三腔管行双侧脑室及第三脑室腹腔分流术解决脑积水。

患者出现的并发症消化道出血、颈部局部肿大、轻度凝血功能异常、轻度肝功能异常，可能与应用上述药物有关。停药后上述症状消失。经过近3年的随访，患者为清醒状态，但是智力低下，有癫痫发作数次，应用2种抗癫痫药物控制，分析原因考虑与颅内感染致脑组织粘连瘢痕形成有关。

病例二患者男性，44岁。因“摔伤致颅内出血术后7月余，脑室腹腔分流术后意识短暂改善后再次变差5月余”于2012年8月1日入院。入院时为昏迷状态，双侧瞳孔等圆等大，直径3.5 mm，对光反射迟钝，四肢刺激可动，生理反射减弱，病理反射未引出。入院诊断为：重型颅脑损伤术后；脑积水脑室腹腔分流术后。

入院后控制肺部感染，完善相关术前检查于2012年8月26日在全麻下行内镜脑室探查左侧室间孔成形+脑室腹腔分流管调整术。8月27日腰穿为淡黄色、混浊脑脊液，脑脊液常规检查提示：WBC：9 846×106/L，考虑颅内感染，当日将分流管挑出外置引流。同时应用头孢他啶2 g，1次/8 h+盐酸万古霉素1 g，1次/12h抗感染治疗，并留取脑脊液培养。8月29日脑脊液培养初步结果为阴性杆菌。改抗生素为美平2 g，1/8 h。8月30日复查头颅CT示脑室积脓。行脑室腹腔分流管拔除+双侧脑室外引流术。间断以0.9%NS 500 ml+阿米卡星0.1 g脑室冲洗。至9月4日脑脊液引流一直为浑浊、有絮状物，患者症状无改善，脑脊液培养提示鲍曼不动杆菌，仅对左氧氟沙星及替加环素敏感，余抗生素均耐药。9月5日更改为替加环素首剂100 mg，此后50 mg，1/12 h抗感染治疗。应用疗程为70 d，脑脊液培养为阴性。在抗感染期间由于脑室内积脓、脑室粘连致各个脑室不通畅，又先后行内镜脑室内分隔穿通1次，导航引导第四脑室Ommaya囊置入术2次。右侧脑室外引流1次。双侧脑室Ommaya囊置入术1次。最终行双侧脑室-腹腔分流术解决脑积水。

讨论泛耐药鲍曼不动杆菌(Extensively Drug Resistant A.baumannii，XDRAB)是对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类、喹诺酮类、碳氢酶烯类、四环素类和磺胺类7中抗生素全部耐药的细菌，而仅对1～2种潜在有抗不动杆菌活性的药物(主要指替加环素和/或多黏菌素)敏感的菌株［2］。目前FDA及我国批准的替加环素的适应症为：复杂的腹腔内感染，皮肤软组织感染和社区获得性细菌性肺炎。在我国，目前尚未就“超说明书用药立法”，但2010年3月广东省药学会出台了《药品未注册用法专家共识》，共识中规定患者生活质量或危及生命受到影响，无合理的可替代药品的情况下，超说明书用药的存在是合理的［3］。应用TG救治颅内感染MDR-Ab的患者成功案例在文献上均为个案报道。Wadi［4］报道了1例多重耐药不动杆菌引起的脑膜炎替加环素治疗成功患者。因头面四肢多发伤入院。初始治疗用万古+头孢曲松。两天后，因颅内压增高行腰椎置管外引流，第四天出现发热伴右肺不张，开始使用哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星治疗。脑脊液培养提示多耐药不动杆菌阳性，且多核细胞增多。重复培养后仍提示该菌，症状恶化。开始替加环素治疗，50 mg，IV 2次/天。持续治疗21天，在末次脑脊液培养阴性后一周停药。Ediz Tutuncu等［5］报道了两名继发于手术部位感染的多耐药鲍曼不动杆菌脑膜炎。脑脊液培养及药敏提示奈替米星和替加环素敏感(替加环素的MIC为0.038 μg/ mL)。替加环素的负荷剂量为100 mg，后每12 h 50mg静脉注射，联合奈替米星和美平治疗。奈替米星2周，替加环素和美平3周。两名患者在治疗结束后出院，没有观察到感染迹象。台湾Huang等［6］报告1例二重感染的头孢菌素耐药的鲍曼不动菌感染脑膜炎。应用替加环素，美平，舒巴坦和多粘菌素E治疗，结合脑室外引流和脑室-腹腔分流，该患者存活下来，但患者意识不清。由于泛耐药鲍曼不动杆菌致颅内感染治疗难度大，死亡率高，因此目前重在预防。鲍曼不动杆菌是条件致病菌，广泛分布于医院环境，易在住院患者床单、皮肤、呼吸道等部位定植。临床在行有创操作或存在有脑室外引流或腰大池引流时，应进行严格皮肤消毒、避免污染。强化手卫生。实施接触隔离。加强环境清洁与消毒［7］。

经过上述2例病例的治疗，我们总结对泛耐药鲍曼不动杆菌脑膜炎、脑室炎的治疗的两个关键点是∶1.选择适当的抗生素∶对于XDR-Ab颅内感染的患者可根据药敏结果推荐使用TG治疗，并且应足疗程用药，根据细菌培养结果选择停药时间。2.降低颅内压：通过合理的使用脱水药物及脑室外引流降低颅内压力。XDR-Ab引起的颅内感染多导致脑室系统及脑组织粘连，可通过神经内镜手术清除脓性分泌物，同时争取使各个脑室相通，为以后分流手术尽可能少的使用分流管创造条件。

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2015-07-08)

(本文编辑：杨艺)

DOI∶10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.04.014

515800深圳，深圳罗湖医院神经外科1；100700北京，北京军区总医院附属八一脑科医院2

王洪正，Email：wanghongzhengg@163.com

宋昭,徐永革,夏小雨,等.超说明书应用替加环素治疗泛耐药鲍曼不动杆菌致颅内感染2例[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2015,1(4)∶249-250.