女性冠心病和介入治疗特点

郭文怡

作者单位：710032西安，第四军医大学西京医院心血管内科

年轻女性患冠心病的机会明显低于男性，患冠心病的女性大多较男性年长。随着经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗在我国的蓬勃发展，我国的介入策略和技术逐渐与国际接轨，绝大部分患者接受了越来越规范的血运重建方案，许多高危患者/复杂病变也逐渐成为介入治疗的新常态。行PCI的患者中，女性约占30%，而在冠状动脉旁路移植（coronary artery bypass grafting，CABG）术后需要再行PCI的患者中比例更低，约15%～24%。相当多的研究结果还提示，女性在冠心病及其治疗特点诸多方面与男性存在性别差异。

1 女性冠心病特点

女性冠心病的患病率低于男性，但女性患者症状往往不典型，又易与更年期神经功能紊乱相混淆，且在胸痛患者中，女性不典型胸痛较男性更为常见。研究显示，女性冠心病患者入住CCU病房的比例较男性低（50%比62%），住心内科病房比例相同（18%比18%），住普通内科病房比例较高（22%比11%）。女性冠状动脉造影应用较男性少，影响到女性患者的诊断和治疗。

女性患冠心病时更高龄，患糖尿病和高血压的比例更高，过于肥胖[体质指数（BMI）高]或低体重（体表面积小）者众；她们普遍缺乏锻炼，而且常常合并充血性心力衰竭。对于已经患有冠心病的女性患者，虽然超声发现她们的射血分数（EF）正常的比例高于男性患者，但由于女性相对较低的心输出量抵消了射血功能正常的贡献，舒张功能不全比例高，往往更容易出现心功能不全的症状。

女性冠心病患者的预后明显较男性差。有研究显示，发生急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）甚至急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的女性患者的死亡率明显高于男性[1]，女性患者行PCI治疗也存在较男性患者不同的高危因素，原因尚不明确，可能与女性患者危险因素和并发症更多，女性患者的冠状动脉病变特点有一定的关系。

2 女性冠状动脉病变特点

有研究者认为，冠状动脉造影显示“正常”的患者中，女性存在微血管病变的比例更高。有关虚拟组织超声和光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）的相关研究显示，任何年龄的女性动脉硬化斑块总是较男性少，绝经期后则逐渐接近。虽然如此，女性动脉硬化斑块却更加易损、不稳定，如斑块的侵蚀（erosion）现象以及斑块破裂，自发性夹层撕裂更常见[2]；因此，在介入治疗过程中，容易在球囊扩张后或支架置入后发生夹层撕裂，更容易发生内皮功能紊乱而导致血管痉挛。另外，心肌梗死的患者中发生非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI）更为常见，有专家认为，女性患者高血压患病率高，导致心肌肥厚，容易存在内膜下心肌缺血，心肌微血管病变常见，使NSTEMI发生率更高。

女性冠状动脉直径明显小于男性，部分患者又因合并糖尿病，发生冠状动脉硬化后病变更加弥漫，因而在狭窄的病变行支架术后，晚期发生支架内膜增生，出现更加明显的晚期管腔丢失。另外，女性多支病变、开口和左主干病变的比例低于男性，病变的数量和血栓的比例也低于男性，而钙化的比例高于男性。

3 女性冠心病介入治疗

研究显示，女性患者及时进行PCI/CABG的比例远远低于男性，尤其是AMI直接PCI的比例过低，虽然近年来已经有了一定程度的改善，但依然低于男性。这也部分解释了女性患者心肌梗死后死亡率高的原因。

美国的资料显示，近年来男性AMI死亡率下降，女性却相反。女性患者症状不典型，不容易受到重视，在发生AMI后常常错过最佳救治时机[3]。而实际上，即便及时进行了血运重建，女性患者也未必能够得到与男性患者同样的获益，早期的研究显示，无论是PCI或CABG，女性患者的临床预后明显差于男性。

Lansky等[4]荟萃了15个择期PCI临床研究，共纳入了431 905例患者，其中女性比例约为30%（16%～35%），比较了患者住院期间和晚期死亡率，大多数研究结果提示女性更高；荟萃了4项急诊PCI临床研究，纳入99 683例患者，住院期间死亡率女性明显高于男性；而且，血管并发症也明显高于男性；因此认为女性在择期PCI中预后更差，是因为女性更高龄，更多合并症，血管直径更小，以及更多血管并发症；而在 AMI-PCI术后住院期间死亡率方面，女性是独立危险因素。尽管如此，对于患ACS的女性患者，早期介入治疗仍能使其获益。Benamet等[5]曾纳入16 760例STEMI患者。女性为22%，女性更高龄，更多糖尿病，更易发生休克，PCI成功率略低于男性（94.7%比95.9%），而死亡率明显高于男性（9.8%比4.3%）；Singh等[6]总结了Mayo中心25年的经验，共入选18 885例患者，女性占30%，结果显示女性更高龄，更多合并症，PCI成功率男性女性接近（89%比90%）；无论男性女性，死亡率随着时间的推移逐渐下降，但女性依然高于男性；而且，首次心肌梗死后1年内死亡率高于男性（38%比25%），6年内再次心肌梗死率高于男性（35%比18%），6年内致残性充血性心力衰竭发生率高于男性（46%比22%）。

对于患NSTEMI的女性患者，高危患者可以和男性一样在介入治疗中获益，但较低危的患者，不建议积极进行血运重建，有限的临床研究结果未显示出有意义的获益，甚至不及保守治疗[7]，这也是女性冠心病患者选择保守治疗比例较高的原因之一。

另有研究显示，女性患者在PCI后发生对比剂肾病[8]、出血等并发症的危险也高于男性。Mehran等[9]在2010年设计的急性冠状动脉综合征危险评分（ACS Risk Score）用于评价ACS患者出血风险，其中将女性赋值为8分，而其中STEMI也才6分，≥70岁9分，血清肌酐≥1.6 mg/dl赋值为6分，白细胞升高≥16×109/L为6分，可见女性在评分中的权重较高。

CABG术后女性患者的死亡率与男性存在非常明显的差异。在进行急诊CABG的患者中，女性所占比例更高（0.5%比0.3%，P＜0.01）；在CABG术后的随访中，女性的事件率明显高于男性（18%比12%，P=0.007）；在CABG术后的老年患者中，女性患者发生抑郁更多，体力活动能力的恢复也远不如男性。

4 女性冠心病和PCI药物治疗

女性患者在发生心脏事件之后未接受规范的药物治疗比例很高，如24 h之内服用阿司匹林（91%比93%）和β受体阻断剂者明显低于男性（84.7%比87.2%）。血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（GPI）药代动力学存在明显性别差异，女性药物不良反应发生率明显高于男性，因此女性应用GPI需谨慎，特别是高龄、低体重、血压控制不理想、有出血史者。在AMI患者中，女性接受再灌注治疗的比例较男性低（47.3%比61.1%），其中STEMI患者中选择溶栓治疗的比例低于男性（5.1%比6.2%）。

5 存在的争议

这些年，关于男性和女性的性别差异学术界尚存争论，很多研究经校正其他影响因素后并未显示出性别差异，因此有研究者[6]认为男女并无明显差异，所显示的差异主要因年龄及合并症所致。尤其近年来介入策略和技术日趋成熟，适应证选择更加规范，桡动脉入路明显减少了出血等并发症，男女性别差异正在缩小。

女性冠心病的确存在自身的特点，与男性有一定程度的差异。由于大多数临床研究纳入女性患者均不超过30%，所得结果缺乏真正具有临床意义的指导性，仍然需要更多更大规模的女性冠心病患者的临床研究给予证据支持。

近年来国际上成立了多个关怀女性冠心病预防、诊断和治疗的女性组织，我国也积极参与其中，主张注重女性和男性的差异，组织女性相关临床研究，以期获得更多女性相关的资料，对于将来女性冠心病预防和治疗提供更多有价值的指导信息。