经颅前窝底联合入路治疗延迟外伤性脑脊液鼻漏

徐 滨,董 辉,翟 广,徐国本,仝海波

经颅前窝底联合入路治疗延迟外伤性脑脊液鼻漏

徐 滨1,董 辉2,翟 广1,徐国本1,仝海波3

目的探讨经颅前窝底联合入路治疗延迟外伤性脑脊液鼻漏的临床疗效。方法回顾性分析72例经颅前窝底联合入路治疗延迟外伤性脑脊液鼻漏的临床资料。结果所有患者术前均行薄层CT平扫及颅底三维重建进行漏口定位,且术后随访一年均未有复发,治愈率达97%。结论经颅前窝底联合入路内外兼顾,疗效确切,是治疗延迟外伤性脑脊液鼻漏安全、可靠方法。

颅前窝底;联合入路;延迟外伤性脑脊液鼻漏

外伤性脑脊液鼻漏是指头部外伤后脑脊液经颅底副鼻窦从鼻腔流出,是颅脑损伤特别是颅前窝底骨折的常见并发症之一,其发生率高达39%[1],其病理基础为外伤后颅底骨折的同时撕裂颅底硬脑膜和蛛网膜,导致脑脊液从骨折缝经鼻腔流出,使颅腔与外界交通形成漏道,同时空气也能逆行逸入造成气颅,若不及时治疗可造成颅内感染等并发症,危及生命[2]。本病多数患者可保守治疗而愈,一般认为伤后持续4周以上漏液或自愈停止漏液后又再次复发者(即延迟)才需行手术治疗。我科2007年6月—2013年6月运用术前薄层CT平扫及颅底三维重建进行漏口定位,采用颅前窝底硬脑膜外、硬脑膜下联合入路,以自体骨膜、颞肌、脑膜补片及医用胶为治疗材料,成功治疗72例延迟外伤性脑脊液鼻漏患者并随访一年,疗效满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共入选72例患者,男性45例,女性27例,年龄17岁～65岁,平均(34.2±5.3)岁。病因:车祸伤36例,高空坠落伤25例,打击伤9例,异物刺伤2例。临床表现:伤后有昏迷史30例,头痛、呕吐22例,嗅觉障碍12例,动眼神经麻痹8例,无癫痫与肢体瘫痪,入院后格拉斯哥昏迷分级(GCS)(9～ 12)分20例,(13～15)分52例。所有患者均表现为间断性一侧或双侧鼻孔流清水样液体,低头或咳嗽时加重,所有患者术前均行薄层CT平扫及颅底三维重建,了解颅底骨折或骨质缺损部位以及漏口部位。

1.2 入选标准 有明确的头部外伤史;脑脊液漏伤后持续一月以上且经正规保守治疗无效者;经术前收集漏出液检验证实为脑脊液;首次及再次手术治疗均在我科进行;术前资料齐全且术后随访完全者。排除标准:其他非外伤性原因导致的脑脊液鼻漏;临床病例资料不全者;脑脊液漏发生未到一月且有可能经保守治疗自愈者。

1.3 手术方法 72例患者均采用发际内冠状切口额下经硬膜外、硬膜下联合入路手术治疗治疗,单侧额骨骨瓣开颅42例,双侧骨瓣开颅30例。仰卧位头略后仰,气管插管全麻。使眉弓平面处于最高位,双额发际内冠状切口,切开皮肤后沿帽状腱膜下疏松结缔组织分离皮瓣,不宜损伤额骨骨膜,将皮瓣翻向面侧,再剥离额骨骨膜翻向面侧。额骨钻4或6孔,其中2孔尽量靠近颅前窝底和鼻根部,铣刀成形游离骨瓣并取下,沿颅前窝底仔细剥离硬脑膜,远离颅底弧形剪开额顶部凸面硬脑膜并牵向颅底,再利用脑自动牵开器向上后抬起额叶,先从硬脑膜下探查漏口,一般多为额窦或筛窦处,漏口局部有不同程度硬脑膜撕裂或缺损,蛛网膜和脑组织与漏口粘连,漏口内嵌有硬脑膜或蛛网膜及脑组织,将突入漏口中的蛛网膜和脑组织锐性分离后拉出,清除漏口附近的炎性渗出物及坏死脑组织,显示漏口并探查有无其他漏口,将自身颞肌组织块经压榨处理后填塞于漏口处,外再用免缝合硬脑膜治疗材料贴覆,并用医用生物胶进行粘合,然后再从硬脑膜外小心分离硬膜与颅底骨质粘连,找到颅底骨折、副鼻窦开放位置,同法用肌浆组织块填塞、脑膜补片贴覆及医用生物胶进行粘合,对于多发漏口者,应逐一查找,严密粘合,硬脑膜内外均用含盐酸万古霉素的生理盐水反复冲洗,颅前窝底硬脑膜多数情况下均有破损且位置深空间狭小,缝合困难而仅将额部凸面的硬脑膜缝合。最后将骨瓣还纳固定,置皮瓣下橡皮外引流管一根,复位皮瓣,严密分层缝合头皮。

2 结 果

72例患者均通过术前行薄层CT平扫及颅底三维重建确定漏口部位:漏口位于筛窦13例,额窦15例,多发漏口44例,为颅前窝底多发骨折,累及筛窦、额窦及蝶窦,与术中所见部位均一致。本组患者除2例因广泛颅底骨折且骨折缝较宽,术后仍有脑脊液漏而再次手术,其余患者术后脑脊液鼻漏均停止,治愈率达97%。术后(4～5)d拔出引流管,住院(12～30)d,平均18.5 d。所有病例均随访一年,未再发现脑脊液鼻漏,无并发症(包括脑膜炎和脑室炎等),且患者术后从事重体力活动均未复发。

3 讨 论

延迟外伤性脑脊液鼻漏是颅脑损伤尤其是颅前窝底骨折后常见的并发症,其发生率为0.25%～ 3.00%,在颅底骨折中占5%～11%。究其原因可能有:①外伤直接导致颅底骨折及硬脑膜破损,范围及漏口较大,机体无法自愈而形成;②伤时仅发生颅底骨折但硬脑膜完整,在长期脑脊液搏动冲击下,硬脑膜陷入至骨折处,硬脑膜纤维分裂断裂而出现脑脊液漏;③外伤后神经组织经颅底缺损嵌入,硬膜破孔暂时被封堵,长时间后此处的神经组织水肿消失,甚至发生缺血坏死,导致延迟性脑脊液鼻漏发生;④外伤后继发颅内炎症,阻碍硬脑膜及挫伤神经组织修复,造成漏口经久不愈。其临床诊断并不困难,根据脑外伤病史及伤后有无清亮液体从鼻腔流出即可作出初步诊断,进一步采集漏出液进行糖定量分析,若结果大于1.7 mmol/L,则可确诊。近年来报道,应用螺旋CT、MRI薄层扫描和颅底三维骨质重建检查可显示颅底结构,对确定颅底骨质缺损部位及与周围骨质关系有很大帮助[3]。本组病例中术前行颅前窝底薄层CT冠扫与三维骨质重建检查,获得漏口的精确定位,准确性高,是确保经颅手术效果、减少复发关键,这与严耀华的观点相似[4]。

延迟外伤性脑脊液鼻漏治疗有保守治疗和手术治疗两种,治疗的关键是迅速终止脑脊液漏并预防逆行性颅内感染。对于经保守治疗持续4周以上不愈、伤后早期未有脑脊液漏发生而晚期出现漏液者或自愈后又多次复发者,均需行脑脊液漏的治疗手术[1]。目前手术方法主要分为经颅内和颅外两种手术入路,颅外手术是经鼻腔在鼻内镜辅助下行脑脊液鼻漏治疗术路径,具有操作简单,创伤小等优点,但也存在显露差、漏口填塞及硬脑膜治疗困难等缺点,尤其是当漏口较大且数目较多的易因漏口治疗不全而导致术后复发。而经颅内手术入路是一种显露清晰、疗效显著、安全性高的治疗方法[5],Scholsem等[6]报道经颅手术治疗外伤性脑脊液鼻漏109例,一期成功率达90%。而目前临床上颅内手术又可分为硬膜外和硬膜下两种入路,各有一定的缺点和复发率。单纯硬膜外入路虽对脑组织损伤小,不直接暴露脑组织,并可同时处理颅底骨折缝,但硬膜外入路对颅内情况不了解,特别是漏口附近脑组织的炎性病灶不能进行有效处理,可能导致颅内感染。单纯硬膜下入路虽显露较易,但易损伤脑组织及遗漏较小漏口,且颅底骨折后硬脑膜外窦道仍存在,鼻腔、副鼻窦炎症可通过窦道到达硬膜外,造成硬膜外感染[4]。而硬膜外、硬膜下联合入路可做到内外兼顾、疗效确切,有利于显露,处理漏口及治疗破损硬膜,是治疗外伤性脑脊液鼻漏安全可靠的方法[7]。

本组72例外伤性脑脊液漏患者均采用经颅内颅前窝底联合手术入路进行治疗:①术前定位:术前颅底CT薄层扫描、CT颅底骨质三维重建,有利于发现颅底骨质缺损区及漏口定位;而术前患者哪侧鼻孔漏液也有利于定位;对于术前定位明确者,可行一侧骨瓣开颅,绝大多数需行双侧治疗,以防遗漏小的漏口;②颅骨钻孔位置:中线骨孔位置应尽量靠近鼻根部,使骨瓣下缘尽量靠近颅前窝底,利于手术中显露探查颅前窝底,寻找漏口位置;移除骨瓣后若额窦后壁、颅前窝底的筛板骨折,需先行硬膜外治疗;③寻找漏口位置:术中硬脑膜外、硬脑膜内联合探查可防止多发性漏口的遗漏,避免术后复发。对于额窦骨折引起的漏口不必盲目扩大颅底硬膜的剥离面,以保护嗅神经;对于亚急性期的患者因漏口处骨折较新鲜,硬脑膜裂口明显较易显露。而对于慢性迁延不愈者,由于骨折处发生粘连及反复感染等因素,易造成漏口寻找困难,分离中如发现硬脑膜外有明显粘连或有炎性变的脑组织、脑膜疝出,多提示该处为漏口所在;应仔细将疝出的炎性变的脑膜、脑组织锐性分离后切除,防止继发颅内感染,同时可完全显露漏口形状;④漏口治疗:使用多层治疗材料,以自体同源材料为主,采用“三明治夹心”方法治疗漏口,疗效确切[8]。国外文献应用多层材料治疗(即三明治夹心技术)的病例术后随访两年,成功率达100%,而术中仅行硬膜单层治疗,成功率为75.4%。治疗材料置于漏口的内侧还是外侧,对结果无明显影响[9,10]。本组病例采用该方法,先从硬脑膜外用自体颞肌组织块加生物胶堵塞漏口,再以脑膜治疗材料覆盖其上,最后用明胶海绵生物胶将其紧压于颅底处;硬脑膜内也采用上述方法进行治疗,术中采用手术显微镜彻底探查病损区,极大提高手术成功率。本组中有44例患者为多个漏口,均获得一次性成功。⑤术中用含有盐酸万古霉素的生理盐水反复冲洗术野,尤其是硬脑膜下腔。术后常规应用抗菌素治疗,预防颅内感染。若术后有颅内感染存在,可予腰大池置管脑脊液持续外引流加鞘内注射治疗[11]。术后应少量使用脱水剂,以减轻脑水肿有助于漏口处治疗材料的进一步牢固粘合,防止术后脑脊液漏复发。但该术式易造成患者永久性的嗅觉丧失,术前应告知患者本人及家属,特别是术前嗅觉正常者。

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R651

:Bdoi:10.3969/j.issn.1672-1349.2015.03.058

:1672-1349(2015)03-0411-02

2014-10-09)

(本文编辑王雅洁)

1郑州大学第一附属医院(郑州450052),山西大医院(太原030032);2郑州大学第三附属医院;3山西大医院

仝海波,E-mail:xubintj@163.com