《伤寒论》证治特殊反应之探讨

钟 喈

（云南德宏职业学院，678400）

《伤寒论》是医圣张仲景的重要论著，这部经典著作体现了作者“六经辨证”理论体系的思想精髓，并集理法方药为一体，为中医临床的发展奠定了坚实的基础。其以条文的形式逐一辨证施治，行文言简意赅，体现了辨证严谨，治法灵活，用药精当到位的大家风范。本文即对《伤寒论》辨证治疗过程中的一些特殊证候及用药时的一些特殊反应进行分析探讨。

鼻衄、自汗及呕吐等特殊反应为邪气有出路的表现

“太阳病……服药已，微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。”太阳病为表证，故张仲景使用了解表药发汗以透邪外出。用药后表证有所缓解，但却出现了发烦、目瞑甚至鼻衄等症状，究其原因是缘于外邪郁而生热，所以患者自觉烦热，随着体内邪热向上升腾使肝经受热而出现两目视物模糊，更有甚者为邪热逼迫营血随之上行而发生鼻衄，因而张仲景解释道：“所以然，阳气重故也”。但热邪也是随着鼻衄出血而得以从体内散出，所以病情出现了新的转机。

第九十三条：“太阳病，先下而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。”太阳病先用了下法，故人体在里之津液和正气都有所伤；再用汗法，故在表之气亦受伤，所以“表里俱虚”，患者出现头目眩晕昏蒙的冒状［1］，这是由于人体阳气受损而无力鼓动邪气外出，使得邪气怫郁于表将出不出之征象。此时表邪仍需发散，但使用解表药发汗会更损伤阳气和津血，故张仲景提出有待患者正气自行恢复，以自汗方式透出表邪，以达顾护正气驱除邪气之目的，其对辨证及施治真是拿捏得恰到好处。

“呕家有痈脓者，不可治呕，脓尽自愈。”该证呕吐的原因是由于肺内有脓肿导致的，呕吐是痈脓从体内向外排出的方式，脓排尽时呕吐症状即可自行缓解。故治疗时切不可见呕止呕采用降气、阻塞之法，将痈脓滞留于体内，痈脓不除病亦将不愈，反之痈脓除尽病将自愈。

身如痹、头目如冒状等是药物发挥治疗作用时的特殊用药反应

伤寒风湿相合为病时，“若其人大便硬，小便自利者”，《伤寒论》用去桂加白术汤。柯韵伯解释：“大便不硬，小便不利，是下焦不治”，而此证为“中焦不治，故去桂”［2］。下焦肾和膀胱气化不利会导致小便失常，该证小便正常而大便干燥是因中焦脾气运化水液失调，津液得不到正常输布，滞留于外则肌肤形成水湿，而在下之肠中津液不足故大便硬，所以辅助脾气驱除风湿之邪尤其是湿邪是治疗的关键。方中重用附子三枚、白术四两，张元素阐释道：附子其性走而不守，以白术为佐，除寒湿之圣药也［3］。《本草纲目》中记载：“白术主治风寒湿痹死肌，主大风在身面，逐皮间风水结肿”［4］。附子辛热乃气之厚者，阳中之阳；白术味苦、性温，味厚气薄，阳中之阴也，两者相配伍能补益人体之气，并使气机运行以攻逐皮肉间之水气外出。用药后张仲景说道：“初一服，其人身如痹，三服都尽，其人如冒状，勿怪”。一服后患者身体有麻木感，可继续服用。三服后出现头目眩晕之症，这是附子、白术“并走皮内逐水气”的表现，但水气“未得除”，此时张仲景施以因势利导之法，加用桂枝四两，温通经络之阳气以驱皮肉之湿邪外出。

谵语、下利等特殊反应是疾病新转归的征象

《伤寒论》一百四十五条：“妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气及上二焦，必自愈”。患者现只发热不恶寒，故其证由寒转热，成无己解释道：“此昼日明了，暮则谵语，如见鬼状，是因邪气不入腑，入于血室，与阴争”［5］。张仲景说到“阳明病欲解时，从申至戌上”，即下午三时至九时，而该证在日暮时出现谵语与阳明病发病特征不同，所以不属阳明腑实证。患者体内生邪热时，恰逢经水运行之时，故热邪趁势入血室，热在血分故暮时谵语，此时等待经水行尽，热易随之泻出，则谵语自除，病即自愈。

“太阳病二日，反躁，反熨其背，而大汗出，大热入胃，胃中水竭，躁烦，必发谵语，十余日，振栗、自下利者，此为欲解也。”太阳病二日即烦躁者，是因热导致，如再施以熨背之法则如火上浇油，体内邪火更猛烈，背部为太阳经之地，此处熨火使得火邪由太阳入里至阳明胃。《黄帝内经》载：“阳明主肉，其脉血气盛，邪客之则热，热甚则恶火”［6］。阳明胃本易生热，且“阳明之上，燥气主之”［6］，现火邪从太阳入侵犯胃，极易使得胃中津液大量消耗，而出现烦躁不安、谵语等燥热症状。十余天后由于火热之邪其势渐衰，而人体阴气和津液日渐生长、恢复，正盛邪退故阳热症状退去，代之以出现寒战、下利等症，机体阴阳之气渐趋平和，故病即要自愈。

正气（阳气）来复疾病渐愈的特殊表现

“少阴病脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦下利，必自愈。”寒邪客于少阴经，故出现紧脉，此为寒邪凝滞血脉的典型脉象。病七八天后，出现自行下利，脉象突然转为微弱之势，成无己解释为：这是“寒气得泻”［5］的表现，寒邪随下利物一起泻出，血脉不再受寒气凝滞、收引之性的约束，故紧势不再显现而代之以微弱之象。脉微、烦躁及下利等可为寒在少阴经之症候，并应表现出手足厥逆，而该证手足不厥反温，是人体正气（阳气）正在恢复并舒达于四肢末的征象。寒邪从下而出，阳气从内不断生长，正气盛、邪气微，所以病即将自愈也。

三百六十和三百六十一条有，下利时出现“微热而渴，脉弱”或见“脉数，有微热汗出”则疾病将自愈。结合上条，此处的下利之症本是由阴寒之邪所致，但同时伴有的微热、数脉、口渴及汗出等症状却是阳热之象，这是因人体阳气内充引起的，阳气由内通达于外故出现微热，阳气鼓动血脉故脉数，阳气温热消耗津液故口渴，阴津得阳气蒸腾而汗出，因此以上症状俱是正气（阳气）恢复之象。张仲景补充说到，“设脉复紧，为未解”，如上所述脉由紧变弱是寒邪散去，血脉得以缓和之象，脉数是人体阳气恢复的征兆，则再出现紧脉是阴寒之邪仍然坚实占据人体的表现，寒邪存病不解，寒去正复，病将愈。

张仲景无愧是医中之圣，其对证候的变化已做到了然于胸，辨证施治时遇到病情的特殊变化和反应都在预料之中，故其用药分寸得当，不失偏颇，才有如此神妙的临床效果。

［1］刘渡舟.伤寒论语译［M］.北京：人民卫生出版社，2013：96.

［2］王玉兴 .伤寒论三家注［M］.北京：中国中医药出版社，2013：159.

［3］张元素.张元素医学全书［M］.太原：山西科学技术出版社，2012：87.

［4］李时珍 .本草纲目［M］.哈尔滨：北方文艺出版社，2007：275.

［5］成无己.注解伤寒论［M］.北京：人民卫生出版社，2012：105，149.

［6］王树泽.中医四部经典［M］.天津：天津科学技术出版社，2000：92，189.