中医辨证治疗小儿紫癜性肾炎思路探微

杨 濛 翟文生 任献青 宋纯东 郭庆寅 张 霞 张 建 高旭光

河南中医学院第一附属医院儿科医院，河南 郑州 450008

过敏性紫癜是一种以全身性坏死性小血管炎为主要病变的血管炎综合征，可累及皮肤、关节、胃肠道和肾脏等多个系统器官，临床上在过敏性紫癜病程中(6个月以内)出现血尿和(或)蛋白尿即可诊断为紫癜性肾炎。国内外报道其发生率约为25%～60%，如以肾活检为准则，90%以上有不同程度肾损害［1］。关于紫癜性肾炎在中医文献中没有相关记载，根据其临床表现，归属于“斑疹”、“溺血”、“葡萄疫”范畴。本病是儿童时期发病率最高的继发性肾小球疾病，其中约12%可发展至终末肾功能衰竭，所以如何减轻紫癜性肾炎的发病率显得极其重要。

笔者在临床工作中结合小儿体质特点，辨病与辨证相结合，从小儿紫癜性肾炎的病因病机方面入手，在不同病程阶段采取分阶段辨证论治，效果良好，现介绍如下。

1 病因病机

1.1 外感风热 小儿脏腑娇嫩，外邪易侵，风邪入里，化火化热。所谓“血受寒则凝，受热则行”。风热之后，气血相搏，迫血妄行，血不循经而成紫癜，甚则及肾而出现蛋白尿、血尿。南宋《小儿卫生总微方论·血溢论》首先提出“血溢”的病名，其云“小儿诸血溢者，由热乘于血气也。血得热则流溢，随气而止。”指出小儿血溢与热邪相关的病因病机。现代医学认为感染是紫癜诱发和加重的主要因素，符合中医风热的特点。可症见紫癜色红，出没反复，身热面赤，咽红，口渴，或小便鲜红，大便干燥，舌红，苔薄黄，脉数。本证多见于起病早期，皮疹反复出现，并伴瘙痒，符合中医“无风不作痒”、“风者，善行而数变”的观点。

1.2 湿热内蕴 本病多热，热则气散，津不得布，必兼湿。湿热互结阻止气血运行，聚于关节引起关节肿痛。湿性趋下，易袭阴位，《素问·太阴阳明论》曰:“伤于湿者，下先受之。”湿热之邪下注于膀胱出现血尿、蛋白尿。又湿性重浊、粘腻，湿热相结，如油入面，故多缠绵难愈，成为治疗的难点。症见皮肤紫癜反复出现，口苦口干但不思饮水，脘痞胀满，头身困重，肢体浮肿，蛋白尿、血尿，舌红，苔腻，脉滑数。

1.3 热毒侵袭 《诸病源候论》云:“斑毒之病，乃热气入目，而胃上肌肉，其热挟毒，蕴积于胃，毒气熏发于肌肉，而赤斑起，周匝遍体。”本病发病多因小儿禀赋不足，邪毒内伏，或又因外感风热之邪、湿热之邪［2］，从而引动体内“伏毒”，内外合邪，毒热壅盛，迫血妄行，泛溢肌肤而为紫癜，损及肠胃则腹痛、便血，内伤肾络则出现血尿及蛋白尿。可见热毒在本病的发生和发展过程中起重要作用，且往往屡治屡发，正虚毒恋［3］。症见皮肤紫癜此起彼伏，色泽鲜明，分布稠密，腹痛、便血，发热烦躁，血尿、蛋白尿，舌红可有瘀斑，脉洪大。

1.4 瘀血阻络 唐容川谓:“离经之血，虽清血鲜血，亦是癖血。”离经之血，存于脉内而致血行不畅，溢于肌表，形成紫斑，三焦气化不利，伤及肾络而出现蛋白尿、血尿。瘀血既为本病产生的病理产物，又为其加重的病理因素，且贯穿病情始终，为本病发作的一个重要环节，尤其是反复发作的患儿更为突出。症见紫癜色深，缠绵不愈，甚则腰腹刺痛，血尿、蛋白尿缠绵不愈，舌质暗红，有瘀斑，脉弦涩。

1.5 体虚为本 《素问·评热病论篇》云:“邪之所凑，其气必虚。”体质虚弱为本病发病的病理基础。小儿多肺脾不足、肾常虚，易感受六淫热毒之邪入里化热，迫血妄行，伤及肌肤，而出现紫癜。又小儿多阳常有余而阴不足，易伤阴耗气，气阴亏虚，阴虚火旺，虚火灼肾络，导致血尿、蛋白尿迁延难愈［4］。症见皮肤紫癜反复出现，色淡，多汗，面白，手足心热，血尿、蛋白尿，舌淡，苔薄白，脉细数。

2 治疗要点

2.1 早期清热解毒 本病起病初期常伴有外感发热病史，往往与感染关系密切，另外在紫癜性肾炎缠绵反复阶段，易被虚邪贼风所伤，进一步加重病情。现代医学对本病的发病机制尚不是很明确，我们在临床实验室检查发现其与T 细胞功能紊乱等免疫功能失调有关，紫癜性肾炎患儿感染后，病原微生物长期存在是导致疾病迁延不愈、血尿和蛋白尿持续不消、反复出现的重要原因。所以在临床工作中往往采用清热解毒法清除患儿已有的或是潜在的感染灶。方选银翘散加减，常用药物有:金银花、连翘、桔梗、牛蒡子、生地黄、蒲公英、紫草、积雪草、水牛角粉等疏风清热、解毒凉血之品。皮肤瘙痒者，加白鲜皮、地肤子、浮萍等;腹痛明显者，加佛手、香橼皮等;便血、呕血明显者，加槐米、地榆、云南白药等;关节肿痛明显者，加牛膝、丝瓜络、木瓜等。

2.2 中期清热利湿 过敏性紫癜患儿病程中期，多伴见湿热内蕴，下注膀胱而致血尿、蛋白尿缠绵难愈。从现代血液流变学角度来看，湿邪较重的患者，凝血指标提示纤维蛋白原或D-二聚体、血小板水平异常增高，此可能引起血管微循环血流减慢，造成局部炎症反复不愈，从而加重本病。治疗重点在于抓住湿邪、热邪的致病特点，以清热利湿为法常能达到事半功倍的效果。方选小蓟饮子加减，常用药物有:大蓟、小蓟、茜草、当归、白茅根、藕节、炒蒲黄、仙鹤草、三七粉等以达化湿利热之效。血尿明显者，加侧柏叶、水蛭粉等;蛋白尿明显者，加蝉蜕、金樱子、芡实等;紫癜反复出现者，善用藤类药物，如鸡血藤、忍冬藤、海风藤等。

2.3 后期益气养阴“邪之所凑，其气必虚”。正虚乃本病发作之根本。后期患儿病情多已基本缓解，但多耗气伤阴，肺、脾、肾三脏虚损更甚，或皮肤紫癜缠绵不愈，或血尿、蛋白尿时轻时重，临证以气阴两虚偏于阴虚者居多，故治则除益气养阴外，常合并滋阴凉血之品。方选玉屏风散加减，常用药物有:黄芪、防风、白术、太子参、茯苓、女贞子、旱莲草、熟地黄、益母草等。口干唇红者，加知母、制鳖甲、天花粉、玄参等;汗出较多者，加煅龙骨、煅牡蛎、五味子、浮小麦等;常伴低热者，加地骨皮、青蒿、生地黄、银柴胡等。

2.4 贯穿活血化瘀 中医学认为离经之血谓之“瘀血”，瘀血阻络，血不归经，可加重出血。瘀血既是该病的病理产物，亦是导致该病缠绵不愈的重要因素，可使其病理形成恶性循环。清·唐容川《血证论》云:“凡系离经之血，与荣养周身之血，已睽绝而不合，此血在身，不能加于好血，而反阻新血生机，故凡血证，总以去瘀为要”。临证治疗时不能单纯依靠止血药，而当化瘀止血为主，且贯穿始终。现代医学认为本病凝血机制亢进、血小板数量增多，而且容易发生集聚等异常表现均符合中医学中有关“血瘀”内涵。而免疫学机制对本病的解释更加验证了中医有关“瘀阻肾络”的客观存在［5］。这些都符合中医血瘀证的特点。方选四物汤加减，常用药物有:赤芍、当归、川芎、红花、牡丹皮、丹参等。瘀血证明显，大便干结者，加制大黄;血尿缠绵不愈者，加青黛，重用丹参、三七粉。

2.5 兼以顾护脾胃 小儿先天禀赋不足，四时防护不利，后天饮食失节，素体情志不遂，均可损伤脾胃。脾虚则统摄不力，精微外泄，发为肌衄、血尿、蛋白尿、便血等［6］。疾病中后期中焦脾气虚弱，脾为后天之源，脾失统摄，血溢出脉外，加重病情。若失治、误治，则可出现阴伤气耗，气伤及阳，脾肾阳虚之病理转变，进一步发展为脾肾衰微，中焦升降失司，下焦开阖受阻，以致出现水肿、关格等重证，故而健脾和胃治疗尤为重要。方选参苓白术散加减，常用药物有:党参、白术、茯苓、炒麦芽、炒山楂、神曲、鸡内金、陈皮、薏苡仁等。大便稀，腹痛隐隐者，加砂仁、木香等;口中粘腻者，加用苍术;子时腹痛、腹泻，舌淡苔白者，加补骨脂;水肿明显，肾阳虚重者，可加制附子。

3 典型病例

王某，女，12 岁，2014年12月28日因“反复双下肢皮肤紫癜1月，尿检异常2 周”就诊。初诊:患者于2014年11月因上呼吸道感染后出现双下肢紫癜样皮疹，对称分布，压之不褪色，皮肤瘙痒，腹痛，便血，至当地医院查尿常规未见异常，血常规提示血小板计数偏高，诊断考虑为“过敏性紫癜”，予以泼尼松片及维生素C 片、芦丁片口服2 周后皮肤紫癜好转，但易反复，就诊前2 周复查尿常规蛋白(++)，潜血(++)，24h 尿蛋白定量0.96g，无肉眼血尿，泼尼松片服用3 周后停用，复查尿常规蛋白(++)，潜血(+++)，24h 尿蛋白定量0.6g，双下肢仍可见皮肤紫癜反复，就诊于我院。现症:双下肢可见大量鲜红色皮肤紫癜，色深，对称分布，压之不退色，轻度腹痛，无关节肿痛，咽红，舌红，苔黄厚，脉数，大便干，小便量可，色黄，多泡沫。尿常规蛋白 (++)，潜血(++)。四诊合参，本病属中医“血证”之“紫癜病”范畴，证属“血热妄行兼瘀血”。治则“清热解毒，活血化瘀，滋阴凉血”。方选犀角地黄汤合小蓟饮子加减。处方:生地黄15g，赤芍10g，牡丹皮15g，积雪草15g，水牛角粉15g，荆芥10g，地肤子15g，大蓟15g，小蓟15g，丹参20g，蝉蜕6g，麦芽10g，佛手10g，甘草6g。7 剂，水煎服，日1 剂，分2 次服。

二诊:皮肤紫癜明显好转，无腹痛，大便正常，汗出较多，纳差，口干唇红，咽暗红，苔白厚，脉细数。复查尿常规蛋白(+)，潜血(++)。去疏风解毒药物，加滋阴清热凉血之品。上方去水牛角粉、荆芥、地肤子、佛手，加三七粉6g，白茅根15g，鳖甲10g，陈皮6g，五味子6g。7 剂，水煎服，日1 剂，分2 次服。

三诊:双下肢皮肤紫癜基本消退，无腹痛及关节肿痛，纳食可，大便正常，咽暗红，苔白，脉细数。复查尿常规蛋白阴性，潜血(++)。现症以滋阴清热、凉血化瘀为主。方选小蓟饮子加减。处方:大蓟15g，小蓟15g，当归10g，赤芍15g，三七粉6g，藕节10g，炒蒲黄10g，丹参20g，白茅根10g，茯苓10g，女贞子10g，麦芽10g，甘草6g。7 剂，水煎服，日1 剂，分2 次服。

四诊:患儿无皮肤紫癜反复，多汗，易劳累，咽暗红，舌淡，苔薄白，脉细数。复查尿常规蛋白阴性，潜血(++)。现症以益气滋阴、活血化瘀为主。方选玉屏风散合小蓟饮子加减。处方:黄芪20g，防风6g，白术10g，太子参10g，丹参20g，小蓟15g，大蓟15g，茜草10g，仙鹤草15g，旱莲草15g，女贞子10g，三七粉6g，麦芽10g，甘草6g。7 剂，水煎服，日1 剂，分2 次服。

五诊:皮疹消失，纳食可，大便正常，舌质暗红，苔薄，脉细。复查尿常规示:蛋白阴性，潜血(+)。继续守原方7 剂巩固治疗。

按语:患儿病初因外感风热，入里化热，迫血妄行，血溢脉外而成紫癜，伤及下焦肾络而引起蛋白尿、血尿，故初诊时以清热解毒、活血化瘀兼以疏风通络为主，7 剂后血热消退大半，外邪亦祛。二诊时去疏风通络药物，加用滋阴凉血之品，方选小蓟饮子加减，重用凉血化瘀药物。三诊时紫癜已退，尿蛋白消失，继以滋阴凉血、活血止血药物巩固前效。四诊时尿中潜血缠绵不愈，症见气阴两虚，治则以益气养阴、活血化瘀为主，改投玉屏风散加减，注重清热利湿，同时加用收涩药物以顾护精微，兼养护后天脾胃，收效显著。五诊时尿常规检查已基本正常，效不更方，继续巩固疗效。整体辨证论治过程中，前期注重清热解毒，中期以滋阴凉血、清热利湿为本，后期益气养阴，全方活血化瘀贯穿始终，兼以顾护脾胃，诸药合用，共达清热凉血、滋阴利湿、活血化瘀之目的，效果良好。

4 体会

小儿紫癜性肾炎往往缠绵难愈，反复发作，传统中医认为风、热、湿、毒、瘀、虚为本病发病之根本，临床工作中根据病程不同阶段辨证论治，宏观与微观相结合，早期清热解毒，中期利湿化浊，后期益气养阴，活血化瘀疗法贯穿始终，兼顾健脾养胃，做到辨证于整体，辨治于个体，结合中医传统理论，不拘泥于古方，灵活应用，每获良效。

［1］杨霁云，白克敏.小儿肾脏病基础与临床［M］.北京:人民卫生出版社，2000:236-238.

［2］郑梦丹，孔金凤，张君.张君教授从湿毒瘀虚论治过敏性紫癜性肾炎经验［J］.中医儿科杂志，2012，8 (2):5-7.

［3］唐宽裕，于俊生.从伏毒论治过敏性紫癜性肾炎初探［J］.中华中医药杂志，2013，28 (6):1779-1881.

［4］袁雪晶.过敏性紫癜性肾炎从热毒瘀论治［J］.中医药导报，2009，15(12):53-54.

［5］林忠嗣.郭振武治疗小儿过敏性紫癜性肾炎经验浅析［J］.辽宁中医杂志，2015，42 (2):256-257.

［6］夏晶，李天娥，巴元明.邵朝弟从五脏辨治过敏性紫癜肾炎［J］.时珍国医国药，2014，25 (11):2777-2778.