急性心血管事件12例院前表现

郭力文



·临床诊疗提示·

急性心血管事件12例院前表现

郭力文

急性心血管事件往往起病隐匿，症状多样，病情变化迅速，稍有耽搁，就会错失良机、危及生命，造成不可挽回的局面。社区卫生服务机构作为患者生命的第一道防线，在患者的生命链中起到非常重要的作用，若能及时发现病情，可挽救患者生命。本文就不同院前表现的急性心血管事件患者临床资料进行总结，希望通过症状的描述对社区卫生工作者起到警示作用。

社区；心血管疾病；病例报告

郭力文.急性心血管事件12例院前表现[J].中国全科医学，2015，18(20)：2485-2487.[www.chinagp.net]

Guo LW.Pre-hospital manifestations in 12 cases of acute cardiovascular events[J].Chinese General Practice，2015，18(20)：2485-2487.

急性心血管事件是导致猝死的主要原因，据统计，近年来我国心血管疾病的死亡率接近人口总死亡率的40%，高于欧美国家及日本[1]。患者初次就医往往选择离家较近的社区卫生服务机构，人们常说：“大病上医院，小病进社区”。但患者初次就诊对自己的病情并不了解，作为社区首诊医生，其必须有全科的诊治思维才能找到患者症结所在。当患者因胸闷、胸痛就诊时，医生很容易想到做心电图查看是否存在心肌梗死。但当患者因乏力、出汗、头晕、后背痛、反复咳嗽，甚至创伤、精神异常就诊时，医生会与急性心血管事件联系起来吗？本研究就中国气象局医院收治的12例心血管事件患者的院前表现进行总结分析，以期为社区医生及早诊治心血管事件提供借鉴。

1 病例简介

患者1，女，71岁，既往高血压病史40年，血压最高时达190/120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，血压特点呈反杓型，夜间血压偏高，晨起活动后血压下降，为100～120/60～70 mm Hg。2010-04-17，单位体检时发现Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，V1～5导联均出现QS波，ST段水平抬高>0.05 mV，T波倒置，有动态变化，单位前1年体检时为正常心电图，怀疑急性前壁心肌梗死，陈旧下壁心肌梗死，患者虽无自觉症状，但仍建议转诊至北京大学第一医院，急诊留院观察，肌酸激酶32 U/L，肌酸激酶同工酶1.4 U/L，肌钙蛋白0.03 μg/L，心肌酶及肌钙蛋白等均正常。超声心动图：左心室(LA)30 mm，左心房(LV)52 mm，射血分数(EF)56%，升主动脉44 mm，左心室前壁运动幅度减低，节段性室壁运动异常，升主动脉增宽，左房室瓣、主动脉瓣少量反流。血生化肝功能、肾功能、血糖、血脂、心肌酶等指标均正常。观察24 h后患者出院回家，后于5月8日做正电子发射断层显像(PET)，静态心肌灌注显影提示：左室心肌灌注受损；静态心肌代谢显影：左室心尖血流灌注受损，部分心肌存活。行冠状动脉造影：左冠状动脉前降支(LAD)中段钙化，心肌桥，收缩期管腔压迫近30%，左回旋支(LCX)中段斑块，左心房内径(RLA)近端、中端、远端散在斑块。结论：陈旧下壁、前壁心肌梗死，主动脉瘤？追问病史，2周前于夜间1时睡眠中曾有剧烈头痛史，血压160/100 mm Hg，与平时头痛有所不同：头痛欲裂，心烦，自服止痛药物好转不明显，至5时胸部疼痛，持续2 h后自行缓解，伴有疲乏，无出汗、恶心、晕厥等，因患有高血压，晚间规律服用药物：苯磺酸氨氯地平片5 mg/次，缬沙坦80 mg/次，拜阿司匹林0.1 g/次，1次/d，虽血压控制在110～130/70～80 mm Hg，但自觉头痛能耐受，脑CT提示未见异常，因此此次头痛发作并未引起足够重视，仍继续服药，此后患者一直无胸闷、胸痛等症状。

患者2，女，71岁，因疲乏无力1周就诊，希望用中药调理。自诉：近来常觉疲劳，后背痛，在家贴膏药。门诊查体：血压130/70 mm Hg，心率72次/min，心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段略有抬高。2个月前单位组织体检时心电图完全正常，怀疑下壁心肌梗死，立刻转院，经阜外心血管病医院结合心肌酶学检查，诊断为下壁心肌梗死。

患者3，男，50岁，主诉：近3 d睡眠不好，晚上做噩梦，胡言乱语，有时憋醒，爱人戏称精神异常，要求中医调理。详细询问病史，有胸闷、左侧肩膀疼痛史，家属怀疑受风。心电图示：V1、V2导联呈QS型，怀疑前间壁心肌梗死，立刻转院。经上级医院确诊，紧急抢救，3 d后出院，现病情稳定。

患者4，男，56岁，晨起时胸闷、胸痛，骑车到单位上班，一路感觉疲乏。额头出黄豆大汗，疲倦面容，血压120/80 mm Hg，心率65次/min，既往高血压，血压控制一般，心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2导联ST段略有上抬，几近基线，怀疑心肌梗死，立即转院，经阜外心血管病医院结合酶学检查，确诊为：下壁、前间壁心肌梗死，立即行经皮冠状动脉介入术(PCI)。目前患者病情稳定。

患者5，男，87岁，因头晕、乏力就诊。1 d前上3层楼后出现眩晕，欲倒，被旁人扶起。患者平时身体很好，无常见慢性疾病。只是观察到患者很疲劳，心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高>0.05 mV，急性下壁心肌梗死。立即平卧、吸氧、开通静脉、呼叫“120”，转阜外心血管病医院急诊。

患者6，男，76岁，在骑车过程中突然出现胸闷、胸痛、压榨样痛，意识到心脏可能有问题，立即前来就诊。怀疑心肌梗死，立即拨打“120”，做院前急救，转北京大学人民医院，确诊为：右室、下壁、前壁心肌梗死，行PCI，1周后病情平稳出院。

患者7，女，68岁，胸闷，有濒死感，痛苦面容。血压120/70 mm Hg，心率68次/min，立即行床边心电图：Ⅰ、aVL、V1、V2、V3，ST段抬高>0.05 mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下移，T波倒置，Ⅲ、avF、V1、V2、V3、V3R、V4R、V5R出现QS波，大面积心肌梗死，立即平卧、给予吸氧、开通静脉、呼叫“120”，在转院途中曾出现休克。

患者8，男，50岁，主因胸闷、心悸就诊。2 d前与他人争吵后出现胸闷，四肢发凉，心悸。休息后不见好转，前来就诊。患者精神萎靡，少气懒言，心电图示：阵发性室性心动过速，立即让患者平卧、吸氧、开通静脉，呼叫“120”，经阜外心血管病医院确诊为前壁心肌梗死。

患者9，男，48岁，患者在走路时一时恍惚，眼前发黑，突然摔倒，下颌磕裂，出血。在给患者进行清创、缝合后，出血量不多，但观察患者面色仍然晄白，少言懒语，摔倒时无意识，怀疑急性心源性脑缺血。心电图示出现大面积心肌梗死，立即让患者平卧、吸氧，呼叫“120”，在转院途中出现过昏迷。经北京大学人民医院抢救，行PCI，3 d后出院。现病情平稳。

患者10，男，42岁，在打球时突然出现胸痛、四肢发麻，急查心电图示V1、V2、V3导联出现冠状T波遂叫“120”到人民医院急诊，冠状动脉造影提示左降支狭窄90%，遂行PCI，3 d后出院。

患者11，女，68岁，反复咳嗽就诊。1个月前患者家中装修，感冒后一直咳嗽，怀疑过敏，治疗无好转。中医调治时，查脉象迟缓、结代脉，要求患者做心电图，并加做24 h动态心电图，结果发现：Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，部分Ⅲ度房室传导阻滞，夜间出现多次窦性停搏，立即转院，在海淀医院安装起搏器后咳嗽症状消失。

患者12，男，73岁，高血压20年，8年前患有脑血栓，身体恢复良好，近来常觉疲劳，不愿走路，测血压时发现心率慢，立即做心电图，结果发现：心率40次/min；24 h动态心电图发现：部分时间有Ⅲ度房室传导阻滞，Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，立即转院至阜外心血管病医院。经安装、调试起搏器后出院，现病情稳定。

2 讨论

急性心血管事件往往病情复杂，起病突然，病情变化快，能及早发现并转诊对抢救生命有重要意义[2]。本组患者年龄42～87岁，不限性别，病程长短不一；从症状而言，有些表现比较典型，如患者6、7、10出现胸痛、胸闷，压榨样、濒死感，容易考虑到是否出现心肌梗死，做心电图结合临床症状可以识别，不易被忽视。而有些表现没有特异性或不典型，稍有疏忽就会遗漏，如以头痛(患者1)，后背痛、乏力(患者2)，眩晕(患者5)，出豆大汗(患者4)，四肢发麻、心悸(患者8)，反复咳嗽(患者11)，疲劳(患者12)，甚至是以创伤(患者9)、噩梦(患者3)为表现，这不仅与疾病的特点有关，更重要的是机体对疾病的反应各不相同，耐受不同。

在日常门诊中，如何将隐性患者首诊区别出来，让危重患者得到及时正确的医治，分析与以下几方面有关。

(1)心系患者。社区患者相对固定，患者情况社区医生比较了解，因此当患者出现某些异常时可以及时发现，如患者2，由于医生对其体检时心电图了解，将其出现不适时的心电图与之前心电图对比发现了可疑心肌梗死；患者12，在做常规血压检查时发现心律异常，及时发现Ⅲ度房室传导阻滞，避免窦房结功能继续恶化而猝死。

(2)细致的观察，必要的物理诊断。这需要在临床中不断磨炼自己。如患者4豆大汗出，与一般出汗不同；患者9创伤处理后面色晄白，持续不见缓解，从而怀疑心肌梗死。脉搏、血压是患者生命体征中重要的指标，也是物理诊断中必不可少的项目，患者11、12即是通过测量脉搏、血压发现心律异常，从而发现Ⅲ度房室传导阻滞。

(3)心电技术的掌握。社区医生无论中医或西医均要掌握最基本的技术，如心电图的识别。心电图的轻微改变或动态变化对患者的早期诊断有巨大帮助[3]，如能及时确诊，就会为患者争取宝贵时间，提高其生存质量。

(4)科学地分析患者的诉求。社区医生应避免完全满足患者的要求，否则会误入歧途，延误抢救生命的最佳期。如患者3和患者5，如果按照患者的要求开药、静脉滴注，则后果不堪设想。

全科医师的任务就是要承担急危重症患者的院前急救与转诊[4]，社区医生作为患者健康的守护者、守门人，对未来的分级医疗制度的建立也起着重要的作用[5]。

社区医生的优势就在于对患者的观察是连续性的，患者生命体征的些许改变都会被及时发现。而大医院对患者是点的处理，在对患者处理完后又回到社区，由社区医生继续做好后续管理，以及慢性疾病的一级、二级预防。对生命的呵护，既离不开点更离不开线，因此社区和大医院的医生分工不同，但又相互联系，各自发挥对患者保驾护航的作用。

[1]胡大一，霍勇，王斌.全科医师心血管病诊治手册[M].北京：人民卫生出版社，2011.

[2]周秀华.急危重症护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006.

[3]李中健，李世锋，申继红，等.心电图学系列讲座(一)——绪论[J].中国全科医学，2014，17(1)：115-117.

[4]金大鹏.全科医师实用手册[M].3版.北京：中央广播电视大学出版社，2006.

[5]李长明.关于当前医疗改革、社区卫生服务和全科医学建设的三点思考[J].中国全科医学，2014，17(1)：1-2.

本文点评：

本文笔者总结分析了12例急性心血管疾病患者的院前非典型症状，凭借基层医生对患者既往病情的了解、细致的观察，加之熟练地运用心电检查技术，及时对非典型症状患者做出诊断，转院就医，挽救了患者生命。从本文的临床意义来说，立意非常好，讨论了社区医生的责任与理论、技术的掌握与运用，对于社区医生的工作有一定借鉴意义；但从论文质量的角度来说，不可否认，本文还有很大的提升空间，首先应确定论文格式，严格按照论文写作规范要求来撰写；其次应主题明确，层次分明，文字简练。由此可以看出，基层医生在开展科研设计及科研写作水平方面尚存在欠缺。希望通过本文能提示基层医生在学习专业技术的同时，也应有意识地参加科研及论文写作的培训——这也是本刊今后工作的重点项目之一。

(本文编辑：贾萌萌)

Pre-hospital Manifestations in 12 Cases of Acute Cardiovascular Events

GUOLi-wen.

ChineseMeteorologicalBureauHospital，Beijing100081，China

Acute cardiovascular events often occur without foreshadow，change rapidly，suddenly fall into critical condition and are diversified in symptoms.Even the slight delay of treatment may endanger patients′ life and the outcome may be irreversible.CHS is the frontline for the battle of saving life of patients with acute cardiovascular events and plays a significant role in it.If the disease can be timely detected，patients′ life may probably be saved.The study introduced different pre-hospital manifestations in patients with acute cardiovascular event and aimed to improve community health workers′ precaution for this disease.

Community；Cardiovascular diseases；Case reports

100081北京市，中国气象局医院

R 54

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.20.031

2014-11-16；

2015-01-26)