合并高脂血症或糖尿病的突发性耳聋患者的治疗及转归

合并高脂血症或糖尿病的突发性耳聋患者的治疗及转归

李郁明1刘敏庄惠文吴旋

(中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院，广东广州510080)

摘要〔〕目的探讨单纯突发性耳聋(SSNL)患者与合并高脂血症或糖尿病(DM)的SSNL患者诊疗特点并观察疗效。方法将69例(70耳)SSNL患者分成合并高脂血症组30例(30耳)，DM组20例(20耳)，普通组19例(20耳)，比较三组患者对症治疗和常规治疗后的效果。结果本组SSNL患者的总有效率为71.43%(50/70)。合并高脂血症组、合并DM组及普通组的治疗有效率分别为83.33%(25/30)、80.00%(16/20)、45.00%(9/20)，合并高脂血症组与普通组之间的治疗有效率差异显著(P<0.05)；DM组与普通组之间的治疗有效率差异显著(P<0.05)；高脂血症组与DM组之间的治疗有效率无显著性差异(P>0.05)。结论与普通组比较，合并高脂血症组和合并DM组的SSNL患者的治疗有效率较高。

关键词〔〕突发性耳聋；高脂血症；糖尿病

中图分类号〔〕R76〔

通讯作者：刘敏(1966-)，女，博士，主要从事听力学与耳科学临床研究。

1现在广东省中西医结合医院工作

第一作者：李郁明(1979-)，男，硕士，主要从事耳科学基础与临床研究。

突发性耳聋(SSNL)发病病因及发病机制尚未完全明确，如果诊断治疗不及时或不适当，易造成永久性耳聋。目前治疗方法多推荐激素治疗、改善循环、营养神经和抗病毒等多种方法〔1〕,但疗效不一，差异较大。本文回顾性合并高脂血症或糖尿病(DM)的SSNL患者个体化治疗的临床资料，并与不伴有这两种疾病因素的单纯SSNL患者的疗效进行比较分析。

1资料与方法

1.1研究对象2013年7～12月在我院治疗的SSNL患者中甄选出符合以下条件的患者69例(70耳)，其中男30例(30耳)，女39例(40耳)，年龄19～70岁，中位年龄51岁。从起病到入院时间1～10 d，中位时间5.0 d。入院时0.5～4 kHz平均听力阈值为29～113 dB HL，平均(66.7±22.7)dB HL。住院时间4～17 d，中位时间10 d。所有病例均无伴发眩晕症状者，并经相应影像学检查排除听神经瘤。

1.2入选及排除标准入选标准：①符合2005年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会、中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会制订的《突发性聋诊断和治疗指南》中的标准〔2〕；②高脂血症为静脉空腹的血清总胆固醇(TC)≥5.72 mmol/L和(或)甘油三酯(TG)≥1.70 mmol/L〔3〕；③DM诊断：有DM史正在治疗者，或本次住院诊断者〔空腹血糖>7.1 mmol/L和(或)随机血糖>11.1 mmol/L〕。

1.3分组及治疗方案69例(70耳)患者分为高脂血症组、DM组和普通组。治疗方案：①全部患者均使用贝前列地尔10 μg加入生理盐水100 ml，1次/d静脉滴注，应用12 d； ②所有重度或极重度聋患者均使用巴曲酶5 U加入生理盐水100 ml静滴，分别在住院第2、5、8天使用3次；所有中度或中重度聋患者均使用纤溶酶冻干粉200 U加入生理盐水100 ml静滴，1次/d连续使用5 d后停用3 d，复查出、凝血常规，如结果正常时再继续使用5 d；③激素：高脂血症组和普通组病例均予甲泼尼龙1 mg/kg加入生理盐水100 ml静滴，1次/d，早晨8点应用，3 d减半量，减至15 mg及以下剂量时改为等量泼尼松片口服，每3 d减半量后停用；DM组不全身应用激素；④高压氧治疗：全部入选患者均无高压氧治疗禁忌证，入院后第2或第3天开始进行高压氧治疗，维持7～10 d；⑤口服药物：倍他司汀12 mg，3次/d；法莫替汀20 mg，2次/d；低盐低脂饮食，高脂血症组患者给予阿托伐他汀10 mg，1次/d或口服辛伐他汀10 mg，1次/d，1个月后复查血脂，并请内分泌科会诊治疗；⑥饮食：DM组和高脂血症组均给予相应低盐低脂饮食控制，DM组患者使用相应药物控制血糖，控制目标为空腹血糖<7.0 mmol/L，餐后2 h血糖<10 mmol/L。

1.4检查方法所有患者均进行纯音测听、声阻抗、听性脑干诱发电位(ABR)和耳蜗电图(EcochG)等听力学检查，所有患者均进行CT或内耳磁共振成像(MRI)检查排除听神经瘤。

纯音听阈检查：采用Madsen 922型听力计(丹麦)在隔声室内进行检测，共测试0.25、0.5、1、2、4、8 kHz等6个频率的阈值，取0.5、1、2和4 kHz气导阈值的平均值为疗效评定值。所有病例在入院当天、治疗后第5、9天及出院时复查，以最后一次复查结果作为临床疗效评定依据。

声导抗检查：采用GSI TYMPStar 中耳分析仪(美国)，探测音226 Hz，测试指标有鼓室导抗图、咽鼓管压力测定和镫骨肌反射阈，测试目的为排除鼓室积液和听骨链异常的病例。

ABR和耳蜗电图检查：测试在隔声屏蔽室内进行，采用Smart-EP诱发电位仪(美国)，ABR检查时记录电极置于前额正中发际处，耳蜗电图检查时银球电极放置于鼓膜后下方，参考电极均置于同侧耳垂，额部眉间处或对侧耳垂接地，极间电阻<3 kΩ，滤波30～3 000 Hz，扫描时间10 ms，叠加次数1 024次，刺激声为脉宽0.1 ms交替短声，刺激速率19.1/s，使用插入式耳机，ABR阈值结果判定取可辨别出Ⅴ波的最小刺激声强度，SP和AP幅度的测量以起始基线为标准，以μV为单位。

1.5疗效制定标准根据纯音测听结果进行疗效判定，治愈：250 Hz～4 kHz各频率听阈恢复至正常，或恢复至健耳水平；显效：上述频率平均听阈阈高30 dB以上；有效：上述频率平均听阈提高15～30 dB；无效：上述频率平均听阈提高15 dB以下〔2〕。本文将治愈、显效和有效归为总有效。

1.6统计学方法应用SPSS16.0软件行t/χ2检验。

2结果

2.1三组入院时听力情况高脂血症组入院时听力(66.95±25.10)dB HL，DM组(72.23±14.81)dB HL，普通组(60.84±20.05)dB HL。三组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2三组疗效比较69例SSNL患者总有效率为71.42(50/70)高脂血症组、DM组和普通组的有效率分别为83.33%(25/30)、80.00%(16/20)、45.00%(9/20)；其中高脂血症组治愈8耳，显效3耳，有效14耳，无效5耳；DM组治愈5耳；DM组治愈5组，显效1耳，有效10耳，无效4耳；普通组治愈3耳，显效4耳，有效2耳，无效11耳。高脂血症组与普通组比较差异显著(P<0.05)；DM组与普通组差异有统计学意义(P<0.05)；高脂血症组与DM组差异无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

SSNL是常见的内耳疾病，病因不明，其发病机制目前认为可能与血液流变学改变、血管栓塞、出血、感染或(和)免疫等因素有关。多位学者都认为螺旋动脉或血管微循环障碍，微血栓的形成，血流淤滞等可引起组织缺氧、水肿、血管内膜肿胀，继而可能引起螺旋神经节、耳蜗神经元及毛细胞的供血障碍、营养缺乏，致神经萎缩、变性是造成SSNL的主要原因〔4〕。

高脂血症主要指TC、TG和低密度脂蛋白(LDL)增高，这三种成分在SSNL发生的作用和机制可能有以下几点：(1)已知TC增高的危险性主要在于其致粥样硬化作用，这其中也包含对外周动脉影响；而高TG能使LDL颗粒变小、密度增大，导致其更易于被氧化，具有更强的致粥样硬化作用；血TG异常增高还常伴有血浆纤溶酶原活化抑制剂(PAI)-1浓度增高，从而导致纤溶活性降低和粥样血栓过程的发生发展〔5〕。(2)Norata等〔6〕认为，血管内皮功能紊乱与TC和TG的水平升高有关，而已知TG和TC均为中性脂肪，异常增高时可致血管内皮功能紊乱，继而通过诱导早期炎症状态和血栓形成的状态导致内耳微血管堵塞内耳缺血，最终发生SSNL；(3)Marcucci等〔7〕发现高TC血症、高同型半胱氨酸血症和PAI-1水平升高与SSNL相关，因此建议对于有高脂血症的SSNL患者，需要尽早进行改善纤溶活性治疗。本研究说明尽早干预这些病理状态是提高治疗疗效的关键。

DM是一种代谢病，高血糖与微血管病的关系已被流行病学研究及DCCT和UKPDS临床试验确定。(1)目前已知DM患者中常见的胰岛素抵抗现象可引起凝血和纤溶状态的失衡，出现高凝状态：由于纤维蛋白原、PAI-1水平明显增加，一旦体内发生血液凝固，患者不能正常启动纤溶过程，极易造成血栓的形成。胰岛素抵抗与高胰岛素血症时胰岛素和胰岛素原可使PAI-1水平增高。纤维蛋白原和PAI-1可共同导致高凝状态，促进心脑血管疾病的发生与发展，这符合SSNL的发生机制。(2)高血糖使组织和血液中蛋白质发生非酶糖化，后者易附着于血管壁，也易穿过血管基底膜，而且血管内皮系统的糖化也使其本身对糖化白蛋白的摄取增加，导致血管弹性降低和张力增高，并能诱导血小板活化启动凝血过程，增加血栓形成的风险〔8〕。因此对于血糖异常增高的患者需要进行积极的药物治疗控制血糖水平，进而使血液高凝状态渐渐恢复至正常。DM患者的脂肪代谢紊乱引起的微血管病变是DM患者内耳损害的主要原因。张桂茹等〔9〕认为，DM引起的脂质代谢紊乱也可使脂滴沉积在毛细胞内，引起听力下降。也有学者发现DM患者早期出现亚临床的末梢器官微小损害及听觉中枢和周围神经系统功能障碍〔10〕。

在SSNL的治疗上，目前广大学者普遍认可的是糖皮质激素的效果。糖皮质激素是一类由肾上腺皮质分泌的甾体类抗炎药物，激素可起到减轻局部炎症渗出和水肿及解除血管痉挛等非特异性作用，有利于SSNL的治疗。有研究〔11〕表明，类固醇激素的受体广泛分布于内耳，其中分布于耳蜗的受体多于前庭，到达内耳的类固醇激素与受体结合后，不但可以减轻内耳炎症，还能增加耳蜗的血流量向，使基底膜上的Corti器缺血缺氧状态得到改善。

另外，动物研究证实药物可以经过圆窗进入耳蜗〔12〕。这是经鼓室给药治疗内耳疾病有效性的理论基础，糖皮质激素鼓室内注射作为SSNL的挽救性治疗措施的报道近年来逐渐增多〔13〕。Pames等〔14〕通过动物实验证实，无论口服、静脉还是鼓室给药(氢化可的松、地塞米松和甲基泼尼松龙)，均可通过血-迷路屏障进入外淋巴及内淋巴。因此，在DM患者，不能全身应用糖皮质激素时，可考虑行鼓室注射糖皮质激素，本组病例中鼓室注射甲泼尼龙的DM组疗效明确。

前列地尔(凯时)具有增加血液流动性、增加局部缺血组织对氧和葡萄糖的利用，恢复正常新陈代谢、改善微循环等作用。东菱迪芙是一种单成分溶血栓、改善微循环药物，主要成分为精氨酸酶和水解蛋白酶，能有效降低纤维蛋白原浓度，降低血浆和血液黏度，阻止红细胞凝集，解除小血管痉挛，抑制血栓形成；还可降低由于内皮细胞损伤引起的毛细血管通透性增高现象，减轻或消除水肿，加快血流速度，改善局部供氧状况，从而使内耳组织细胞的缺血、缺氧及代谢紊乱状态得到改善，保护耳蜗毛细胞，使听觉功能得到恢复。敏使朗也有改善内耳循环障碍，增加耳蜗血流量的作用。以上三种药物对SSNL的治疗效果也得到广大学者的肯定。

对于合并DM和高脂血症的SSNL患者，控制总热卡量、减低脂肪摄入的饮食控制也需立即进行：对于25 kg/m2≤体重指数(BMI)≤30 kg/m2者，给予每日1 200 kCal(5 021 kJ)低热量饮食，以使体重控制在合适范围。高压氧治疗SSNL的机制主要为：迅速纠正内耳的缺氧状态，改善内耳的微循环，减轻缺血-再灌注和自由基对耳蜗的损伤，减轻免疫反应对内耳的伤害，减轻内耳的水肿，从而对SSNL起到一定的治疗作用〔15〕。本文认为，高压氧治疗前后需经常评估患者的咽鼓管功能及检查鼓膜情况，如果患者咽鼓管不通畅或出现鼓膜、鼓室充血或积液等情况，应及时停用高压氧。

对于SSNL的治疗，除了早期发现、早期治疗，关键是根据其影响因素选择个体化的治疗方案，高脂血症合并SSNL者需早期予调脂治疗，DM合并SSNL者严格控制血糖水平，避免高血糖对血管、神经及脂质的影响，有病毒感染史者加用抗病毒药物治疗等。本组全部病例的短期疗效与王英歌等〔16〕报道的结果相当。

本研究的不足在于病例样本量仍较少；随访时间未足够长，未能随访到血糖和血脂控制良好和控制不佳患者的情况；希望能在今后的研究中弥补上述不足，做进一步的前瞻性临床研究，以更好地服务广大SSNL患者。

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〔2014-02-06修回〕

(编辑袁左鸣)