超声监测在子宫畸形合并早孕人工流产术中的临床价值

陈利形 尉江平

浙江省杭州市萧山区第二人民医院妇产科（311241）

子宫畸形并早孕因子宫解剖形态结构的异常易造成人工流产术时对孕囊着床位置把握不恰当，从而导致误吸、漏吸、术中出血乃至子宫穿孔等严重不良事件的发生，因此采取必要的措施提高人工流产术一次成功率及减少不良事件的发生至关重要。本文对比传统人工流产术与超声监测下对子宫畸形者行早孕人工流产术进行评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2009年5月～2014年5月子宫畸形并行人工流产术的早期妊娠妇女98例，平均年龄28.5（18～39）岁，孕龄6～9周；初孕妇59例，经孕妇39例；初次流产78例，第2次流产18例，第3次流产2例；经腹部超声或妇科检查确实为子宫畸形，其中不完全中隔子宫35例，完全中隔子宫18例，双角子宫21例，单角子宫5例，双子宫19例。随机分为常规人工流产术组47例（对照组）、超声监测下人工流产术组51例（观察组）。两组年龄、孕次、子宫畸形情况比较差异无统计学意义。

1.2 方法

所有怀疑子宫畸形妇女在人工流产术前均行经阴道二维、三维超声检查以明确子宫畸形的类型，同时观察孕囊形态、大小、位置及双侧附件是否存在异常包块，特别需要明确孕囊下缘至宫颈内口的距离以排除宫颈妊娠、瘢痕妊娠及其他类型的异位妊娠的可能。手术当天，对照组术前准备后常规进行妇科检查行人工流产术，术后超声检查若发现残留则在超声监测下进行刮宫术。观察组术前准备后，嘱受术者充盈膀胱再次经腹行子宫、附件超声检查子宫畸形的类型，子宫的位置、形态，孕囊大小、形态、位置；不能充盈膀胱者则插入导尿管注入适量生理盐水适当充盈膀胱后行子宫、附件超声检查。超声检查后排空膀胱，取膀胱截石位再次行经腹子宫超声检查确定子宫位置、宫体与宫颈倾斜角度，孕囊位置、大小，确定探针进针方向及深度。开始实施人工流产术，常规检查并消毒后，超声探头置于受术者腹部，在吸宫、清宫及搔刮过程中，超声探头行多角度、多切面实时监测手术器械位置、操作方向、至宫底的距离，并指导手术操作者进行器械操作。术毕，吸管或刮钳退出宫腔后，超声继续观察子宫宫腔内有无妊娠物残留、宫腔有无异常积液、宫壁有无回声中断、直肠子宫陷凹是否有积液等以排除宫腔大出血、子宫穿孔等严重不良事件。若宫腔有残留，则再次在超声监测下行清宫术。

1.3 统计分析

对计量资料进行正态性检验，对计数资料进行卡方检验。

2 结果

对照组共47例中41例一次成功，成功率87.23%。5例流产术后复查超声发现妊娠物残留，于超声监测下进行刮宫术后无残留，1例出现流产术后出血较多，给予缩宫素静脉点滴后逐渐缓解，无子宫穿孔、误吸等不良事件发生。观察组51例中49例1次成功，成功率96.08%。2例在第1次流产术后发现妊娠物残留，再次行超声监测下行人工流产术后无残留，无宫腔大出血、子宫穿孔、误吸等不良事件发生。观察组成功率高于对照组（χ2＝68.61，P＝0.000）。

3 讨论

先天性子宫畸形在临床上较常见，发生率约5.5%［1］，是由于胚胎发育过程中副中肾管衍生物发育或融合异常所致的子宫解剖形态的不正常，常见的子宫畸形类型有双子宫、双角子宫、弓形子宫、中隔子宫、单角子宫、残角子宫等［2］。子宫畸形妇女并不一定有临床症状，大多因为流产、异常妊娠、月经不调、痛经等原因至医院检查才发现［3］。经阴道二维、三维超声能显示宫颈管回声及宫腔回声，诊断子宫畸形，特别是复杂性的子宫畸形的准确性高，分别为80.65%和98.38%［4］，本组98例人工流产术前均行经阴道二维、三维超声检查诊断确诊，在人工流产术中也证实了子宫畸形的存在，与术前经阴道超声检查结果相符合。

子宫畸形本身就有可能导致妊娠不良结局的发生，有研究表明生殖道异常常增加受精卵不正常着床、流产、自发性早产、臀先露、剖宫产等妊娠结局的发生率［5－6］，因此早孕期超声检查在子宫畸形中的使用尤为重要［7－8］，可以作为确定早期妊娠的首选方法，既可以确定子宫畸形类型，同时可以确定是否为宫腔内妊娠，还可以确定胎儿在宫腔内是否已经发生了先兆流产、胚胎停育等不良妊娠事件，为孕妇选择继续或终止妊娠提供了丰富的临床资料信息。

双子宫、双角子宫、中隔子宫，因其有双宫腔，传统的人工流产术难以判断其妊娠为哪一侧的宫腔，往往造成误吸、术中出血等并发症，以及手术时间延长等增加人工流产综合征发生的可能，甚至漏吸造成妊娠持续存在的可能，而单角子宫、残角子宫引起宫腔较正常子宫小则更容易发生子宫穿孔等不良结局。超声检查在产科及妇科急诊中应用广泛［9］，近年来为了减少人工流产造成的并发症，亦广为应用于人工流产术中。有学者通过是否在超声监测下行人工流产术进行了对比研究，发现超声监测下行人工流产术可有效减少穿孔、术中出血等手术并发症的发生，同时能缩短手术时间给受术者大带来益处［10］。另外也有学者研究发现，超声在人工流产术中能降低关于子宫穿孔的发病率及死亡率［11］。本组在超声监测下对畸形子宫行早孕人工流产术成功率（96.08%）高于常规人工流产术（87.23%），无误吸、漏吸、子宫穿孔、术中出血等不良事件发生。

超声监测下行子宫畸形早期妊娠人工流产术具有以下优点：①获取清晰的子宫切面图像，对子宫畸形诊断的准确率较高；②能准确定位孕囊在宫腔内的位置，并能显示进入宫腔的手术器械，从而指导手术者操作；③显示流产术后宫腔是否有残留、宫腔是否有异常积液、直肠子宫陷凹是否有积液、术中出血及出血量等；④超声设备能推至手术操作床旁，实现实时全程监视；⑤超声具有无创伤、无辐射、方便、高效且价格低廉等优点。因此，超声监测子宫畸形并早期妊娠的人工流产术，一次性手术成功率高，可明显减少宫腔大出血、漏吸、吸宫不全、子宫穿孔等不良事件发生率，值得临床应用。

［1］Chan Y Y，Jayaprakasan K，Zamora J，et al.The prevalence of congenital uterine anomalies in unselected and high－risk populations：a systematic review［J］.Human reproduction update，2011，17（6）：761－771.

［2］谢幸 ，苟文丽.妇产科学［M］.第8版.北京：人民卫生出版社，2013：277－280.

［3］Rackow B W.Congenital Uterine Anomalies［M］.Ultrasound Imaging in Reproductive Medicine.Springer New York，2014：101－115.

［4］Yu L，Zhang X，Zhang T，et al.Detection of congenital uterine malformation by using transvaginal three－dimensional ultrasound［J］.Journal of Huazhong University of Science and Technology［Medical Sciences］，2014，34：782－784.

［5］Chan Y Y，Jayaprakasan K，Tan A，et al.Reproductive outcomes in women with congenital uterine anomalies：a systematic review［J］.Ultrasound in Obstetrics ＆ Gynecology，2011，38（4）：371－382.

［6］Hua M，Odibo A O，Longman R E，et al.Congenital uterine anomalies and adverse pregnancy outcomes［J］.American journal of obstetrics and gynecology，2011，205（6）：558.e1－558.e5.

［7］Knez J，Day A，Jurkovic D.Ultrasound imaging in the management of bleeding and pain in early pregnancy［J］.Best Practice ＆ Research Clinical Obstetrics ＆ Gynaecology，2014.

［8］Datta S.Ultrasound in obstetrics and gynaecology［J］.Obstet－rics，Gynaecology ＆ Reproductive Medicine，2013，23（7）：202－207.

［9］Sohoni A，Bosley J，Miss J C.Bedside Ultrasonography for Obstetric and Gynecologic Emergencies［J］.Critialc care clinics，2014，30（2）：207－226.

［10］Magdy A M，Momtaz M，Ramzy A M，et al.A randomized controlled trial comparing surgical evacuation of pregnancy with or without ultrasound guidance［J］.Journal of Evidence－Based Women＇s Health Journal Society，2014，4（2）：96－98.

［11］Derr C，Henry M.Bedside ultrasound in the diagnosis of uterine rupture following surgical abortion［J］.Emergency radiology，2013，20（2）：165－167.