剖宫产瘢痕妊娠的介入治疗

马 翠

首都医科大学附属北京妇产医院（100026）

剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是一种特殊类型的异位妊娠，其总体发病率不高［1］。1978年 Larsen等［2］首先报道了本病，近年随着剖宫产率和子宫保守性手术比例的升高，CSP的发病率有上升的趋势，约为1：2216－1：1800［1］。随着妊娠的进展，绒毛与子宫肌层粘连、植入，严重者可穿透子宫造成子宫破裂［3］。此外，在CSP诊断不明确时，盲目吸宫极易发生大出血［4－5］，故CSP一旦确诊需立即终止妊娠。治疗目标为终止妊娠、去除病灶、保障患者的安全。治疗原则为尽早发现，尽早治疗，减少并发症，避免期待治疗和盲目刮宫［4］。目前，子宫动脉栓塞术（UAE）治疗CSP可有效控制瘢痕妊娠大出血，减少清宫出血量，是一种有效治疗CSP的方法［6］。它虽然取得了良好的疗效，但仍存在较多问题，尤其关于其远期疗效，如对卵巢功能的影响仍有许多争议。本文即就其治疗CSP的相关研究做一综述。

1 放射介入治疗学基础

妇产科放射介入治疗最早的是由Biechroder在1921年进行的经动脉灌注药物，目的是治疗产妇脓毒血症，其后放射介入治疗逐步应用于妇科恶性肿瘤的治疗中，包括肿瘤局部出血的控制、肿瘤的姑息治疗、卵巢及子宫恶性肿瘤的动脉灌注化疗等［1］。目前放射介入治疗已应用于妇产科多种疾病，如子宫肌瘤［7］、产后出血和异位妊娠等。

放射介入治疗效果与靶血管的选择、导管、造影剂、栓塞材料、放置导管的技术及并发症的防治等有关。目前放射介入治疗的靶血管多选择动脉。妇产科血管介入治疗多选择与生殖器官相关的供血动脉，如髂总动脉、髂内动脉、子宫动脉等［1］。CSP的介入治疗一般多采用UAE。从髂内动脉发出的子宫动脉有上、中、下3个分支，上支主要供应输卵管和卵巢，中支主要供应子宫体，下支主要供应会阴部。由于存在子宫动脉卵巢支－卵巢动脉－髂内动脉－腹主动脉的血管环，子宫易形成丰富的侧支循环，故栓塞后仅有短期的缺血.不会导致组织坏死；卵巢则多由卵巢支和卵巢动脉吻合供血，也存在卵巢支从子宫动脉获取供血的情况［8－10］。

2 UAE治疗方法

目前多以Seldinger穿刺技术为基础，一般经一侧股动脉穿刺为最常见血管穿刺入路，行双侧髂内动脉及子宫动脉造影，插管至双侧子宫动脉进行栓塞治疗。明胶海绵颗粒为最常用的可吸收栓塞剂。UAE可与甲氨蝶呤（MTX）联合应用，即术前或术后肌内注射适量的MTX或在注入栓塞剂前用适量MTX注入双侧子宫动脉内，以加强治疗效果。MTX剂量一般为1mg／kg，可有效提高病变部位的药物浓度，从而最大限度地发挥MTX抑制滋养细胞生长，达到使绒毛变性坏死的治疗作用，减少全身反应。明胶海绵栓塞可延长MTX在病变部位的释放时间，也可使滋养细胞因血管栓塞而缺血坏死，从而提高治疗效果，减少术中出血。

UAE后需要在B超监视下行清宫手术，宜在术后3天内进行，刮宫前再次超声检查了解胚囊着床处血流情况，术中尽量清除胚囊绒毛，加快病变的吸收。此时术中大出血的风险大大降低，但仍应做好抢救准备，尤其是局部血流仍较丰富者。超声监视下可减少子宫穿孔的危险。对于停经＜60d、胚囊较小、绒毛种植较浅、局部血流不丰富，血人绒毛膜促性腺激素（HCG）水平不高或向宫腔内生长者，CSP可以在B超监视下行清官术；而对于已在局部形成较大包块、血管丰富的患者，可在UAE后采用手术切除局部病灶治疗［11］。

3 UAE治疗评价

3.1 优越性

Yang等［12］认为，采用介入方法栓塞双侧子宫动脉，不仅可以成功保留子宫，而且可以降低出血导致的病死率。CSP患者在刮宫前行子宫动脉化疗栓塞术（UACE）治疗可作为首选的方法［13－14］。

何鑫等［15］评价了UACE与 MTX肌内注射系统治疗CSP的有效性和安全性。UACE与MTX全身治疗相比，在成功率、术中出血量、血β-hCG降至正常时间、住院时间、严重并发症的发生率等方面，差异均具有统计学意义；而在轻度不良反应发生率、住院费用方面，差异无统计学意义，故认为UACE治疗CSP的疗效优于MTX系统治疗，且UACE联合清宫具有术中出血量和严重并发症少，血β-HCG降至正常时间短，住院时间短的优点，值得临床推广。但由于综合分析的试验数量较少、质量不高，影响了结果的可靠性，故考虑仍需大样本、多中心的临床随机对照试验，才能更好地客观评价UACE技术。

UACE治疗CSP的优点包括：①经子宫动脉灌注MTX可使药物直接进入绒毛血管，药物到达病灶时具有生物活性的游离药物较静脉给药时多，药物效价可提高2～22倍，从而有效杀死胚胎组织［11］。同时MTX治疗的安全性已通过大剂量治疗滋养细胞肿瘤而得到证实，其不会诱发其他肿瘤，也不增加以后妊娠的流产率和畸胎率，对娩出婴儿的智力及体力均无不良影响，故采用MTX治疗CSP是安全可靠的［16］；②双侧UAE后可快速止血并且防止再次出血，给CSP大出血患者提供了保守治疗的机会，最大限度免除了子宫切除的可能；③介入疗法的风险小，损伤小，安全性高；④明胶海绵具有可吸收的特点，10～20天内大多数血管可再通［11］；⑤除了严重的心脏、肺、肾功能障碍者不能使用介入疗法外，其适用于其他任何患者。

3.2 并发症

UAE作为一种更易为医患接受的微创手术，虽然取得了良好的疗效，同时亦可引起一系列并发症，如卵巢早衰、闭经、盆腔缺血性损伤、子宫感染等，特别是对子宫和卵巢功能的影响受到许多专家和学者的关注［17］。

金龙云等［18］选择40例用聚乙烯明胶海绵（PVA）栓塞双侧子宫动脉的32～49岁育龄妇女和40例同年龄段的健康育龄妇女作为研究对象，于术后次日以及3、6、12和36个月后进行血清雌二醇、黄体生成素及卵泡刺激素测定，并对32例＜47岁患者栓塞后3～6个月经前诊断性刮宫进行病理检查，均表明术后未闭经患者卵巢和子宫内分泌功能无明显改变，说明在年轻患者中UAE并没有降低卵巢的储备功能。侯昌龙等［19］对183例UAE术后患者进行观察，发现177例术后未闭经患者，栓塞前后卵泡刺激素、黄体生成素及雌二醇差异无统计学意义，而6例术后出现闭经患者性激素呈明显绝经样变化，并证实在双侧卵巢支未被完全栓塞时，UAE对卵巢功能没有明显影响，但对双侧卵巢供血动脉的栓塞可导致闭经。

王雅洁等［20］对554例UAE术后患者的临床资料进行回顾性分析，发生不同程度卵巢功能障碍者56例（10.1%），其中闭经6例（1.1%），子宫不规则出血29例（5.2%），月经稀发27例（4.9%），均行双侧UAE，引起卵巢功能障碍的原因考虑为在栓塞动脉的过程中，栓塞剂进入子宫动脉发出的卵巢支。因此，对妇科良性疾病进行UAE治疗有发生卵巢功能障碍的危险，解剖不清，操作不熟练，未能准确分辨血管及分支是造成UAE术后卵巢功能障碍的原因。

一般认为，栓塞剂经子宫卵巢动脉吻合支栓塞卵巢血管网，是引起UAE术后卵巢功能衰竭的根本原因［21］。所以识别子宫卵巢动脉吻合支是提高成功率和减少卵巢损伤的关键［22］。为避免UAE术中的失误，Wolanske等［23］曾报道先用微型钢丝圈对子宫卵巢动脉吻合支进行“保护性栓塞”，再进行UAE，但实际操作过程中有一定难度。徐玉静等［24］报道，若在UAE术前能够通过三维重建了解病灶血供来源，不仅可保障手术的疗效，还能避免卵巢功能损伤等并发症的发生。数字化三维重建对UAE术中靶血管的选择和插管角度、走行方面具有极其重要的指导意义。

Ryu等［25］发现栓塞可引起卵巢缺血、卵母细胞坏死，当其达到一定程度时即发生闭经。许多国外学者也认为术后卵巢功能衰竭与高龄有很大关系，接近绝经期年龄的患者残留的卵巢功能有限，对可能的损伤因素耐受力较低，所以闭经多在近绝经期的患者中出现。据此可以推断，缺血坏死的只是部分卵母细胞。当侧支供血及被栓塞血管再通时，处于休眠状态的卵母细胞可再发育，而高龄患者卵母细胞相对较少，处于退化状态的卵巢供血动脉一旦栓塞，卵母细胞就可能坏死。

Wallace等［26］通过对19名接受全腹部X线照射的患者进行研究发现，电离辐射使始基卵泡死亡一半所需的绝对量＜4Gy，且两者之间存在对数关系。他们认为UAE的剂量不会对患者产生急性或长期的放射性损伤。虽然Ravina等［7］认为UAE术中放射线剂量对卵巢几乎无损伤，但平均1.86h的手术时间不能不引起重视。Vetter等［27］详细计算了整个操作过程中接受UAE术患者对辐射吸收的有效剂量，卵巢平均吸收量为5lmGy。卵巢去势疗法所用的放射剂量需达2000～3000cGy。盆腔放射治疗影响卵巢功能的极限剂量为200cGy，一般认为＞400～500cGy时才影响卵巢功能。大多数UAE治疗中，对卵巢的辐射量仅4.25～65.08cGy［28］，这一剂量对正常卵巢造成损伤的可能性不大，但血流量减少的卵巢对X射线可能比较敏感，因此透视和血管造影产生的辐射对卵巢的影响值得进一步研究。综上所述可以认为，UAE术中X线辐射剂量一般不会对卵巢造成损伤，但医师应掌握熟练的技能，尽可能缩短透视时间，减少透视剂量率以及图像采集帧数与图像采集剂量率［29］，并尽量减少斜位透视和放大透视时间。采用非放大透视以及后前位的脉冲荧光透视［30］可以有效降低UAE治疗过程中患者接受的X射线辐射，以减少对卵巢的损伤。

由于缺乏循证医学证据，尚不能确定UAE远期对患者生殖系统及生育能力的影响，对子宫的受孕及分娩耐受情况亦未做长期观察，但有文献显示UAE术后妊娠并发症的危险性更高［8］。UAE治疗改变了子宫、卵巢的血供情况，进而影响到胎盘的形成及血供，同时手术时的电离辐射、栓塞剂的安全性以及术后宫内短期可能的异常改变是否会影响妊娠、胎儿发育以及分娩，仍需长时间、大样本、前瞻性的随访观察以及随机对照研究。

综上，随着介入技术的发展，采用UAE治疗CSP的技术正日趋成熟，但仍然存在许多问题有待改进：①UAE对生殖系统以及生育能力的影响尚缺乏更多实践的考证，应开展多中心、大样本且随访时间较长的病例对照研究以及疗效的长期监测；②对最近提出的保护性栓塞、血管三维重建等加以研究，以减少UAE的远期并发症；③提高操作水平，缩短操作时间，降低对正常组织的损伤，以减少并发症；④优化技术，尽量降低成本，使UAE能够在中小医院普及。

［1］ 魏丽慧.妇产科手术精要与并发症［M］.北京大学医学出版社，2012：92.

［2］ Larsen JV，Solomon MH.Pregnancy in a uterine scar sacculus－An unusual case of postabortal haemorrhage.A case report［J］.S Afr Med J，1978，28：142－143.

［3］ Jurkovic D，Hillaby K，Woelfer B，et al.First－trimester diagnosis andmanagement of pregnancies implanted into the lower uterin seg－meflt cesarean section scar［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，2l（3）：220－227.

［4］ 中华医学会计划生育学分会.剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识［J］.中华医学杂志，2012，92（25）：1731－1733.

［5］ 任彤，赵峻，万希润，等.剖宫产瘢痕妊娠的诊断及处理［J］.现代妇产科进展，2007，16（6）：433－435.

［6］ 于晓兰，张楠，左文莉.剖宫产瘢痕妊娠100例分析［J］.中华医学杂志，2011，91（45）：3186－3189.

［7］ Ravina JH，Herbreteau D，Ciraru－Vigneron N，et al.Arterial embolisation to treat uterine myomata［J］.Lancet，1995，346：671－672.

［8］ Hyun SK，Vinutha RT，Judson K，et al.Utero－Ovarian anastomosis：histopathologic correlation after uterine artery embolization with or without ovarian artery embolization ［J］.J Vasc Interv Radiol，2009，18：31－39.

［9］ Kim HS，Paxton BE，Lee JM.Long－term efficacy and safety of uterine artery embolization in young patients with and without uteroovarian anastomoses［J］.J Vasc Interv Radiol，2008，19：195－200.

［10］ Razavi MK，Wolanske KA，Hwang GL，et al.Angiographic classification of ovarian artery－to －uterine artery anastomoses：initial observations in uterine fibroid embolization［J］.Radiology，2012，224：707－712.

［11］ 张颖.切口妊娠的相关研究进展［J］.山东医药，2012，52（48）：100.

［12］ Yang MJ，Jeng MH.Combination of transarterial embolization of U－terine arteries and conservative surgical treatment for pregnancy in acearean section SCar.A report of 3cases［J］.J Reprod Med，2003，48（3）：213－216.

［13］ 王靖辉，刘玉侠，郭海鸥.子宫动脉灌注栓塞术在宫颈妊娠或子宫下段切口妊娠中的应用［J］.宁夏医科大学学报，2010，32（1）：114.

［14］ Wang JH，Qian ZD.Risk factors for intraoperative hemorrhage at evacuation of a cesarean scar pregnancy following uterine artery embolization［J］.International Journal of Gynecology and Obstetrics，2013，123：240－243.

［15］ 何鑫，陈薇，张震宇，等，子宫动脉化疗栓塞治疗瘢痕妊娠的Meta分析［J］.首都医科大学学报，2013，34（2）：276－281.

［16］ 郭久白，张琦.子宫动脉栓塞与甲氨蝶呤治疗子宫切口妊娠的比较研究［J］.天津医药，2010，38（5）：429－430.

［17］ Guo WB，Yang JY，Chen W，et al.Amenorrea after uterine fibroid embolization：a report of six cases［J］.Ai Zheng，2008，27：1094－1099.

［18］ 金龙云，杨宝丽，金春明，等.子宫肌瘤介入治疗前后卵巢功能变化对比研究［J］.中国实验诊断学，2008，12：114－116.

［19］ 侯昌龙，郭文波，谭国胜，等.子宫肌瘤介入治疗的临床分析［J］.当代医学，2009，15：681－683.

［20］ 王雅洁，图强，张贵勤.子宫动脉栓塞术后卵巢功能监测［J］.现代预防医学，2008，35（8）：1441.

［21］ 张宇慧，周顺科.子宫肌瘤介入治疗近展［J］.介入放射学杂志，2013，22（4）：340.

［22］ Malartic C，Morel O，Fargeaudou Y，et al.Conservative twostep procedure including uterine artery embolization with embosphere and surgical myomectomy for the treatment of multiple fibroids：preliminary experience［J］.Eur J Radiol，2012，81：1－5.

［23］ Wolanske KA，Gordon RL，Wilson MW，et al.Coil embolization of a tuboovarian anastomosis before uterine artery embolization to prevent nontarget particle embolization of the ovary［J］.J Vasc Interv Radiol，2003，14：1333－1338.

［24］ 徐玉静，付锦华，褚玉静.剖宫产瘢痕妊娠数字化三维模型在其子宫动脉栓塞术中的应用［J］.实用妇产科杂志，2013，29（4）：286－289.

［25］ Ryu RK，Siddiqi A，Omary RA，et al.Sonography of delayed effects of uterine artery embolization on ovarian arterial perfusion and function［J］.Am J Roentgenol，2003，181：89－92.

［26］ Wallace WH，Thomson AB，Kelsey TW.The radiosensitivity of the human oocyte［J］.Hum Reprod，2003，18：117－121.

［27］ Vetter S，Schultz FW，Strecker EP，et al.Patient radiation exposure in uterine artery embolization of leiomyomata：calculation of organ doses and effective dose ［J］.Eur Radiol，2004，14：842－848.

［28］ 谭毅，李刚.子宫动脉栓塞术对子宫肌瘤患者卵巢功能及生育功能的影响［J］.微创医学，2012，7：376－378.

［29］ 朱栋梁，陈胜利，卢建华，等，子宫肌瘤患者子宫动脉栓塞过程中的X线辐射研究［J］.介入放射学杂志，2006，15：476－478.

［30］ Nikolic B，Abbara S，Levy E，et al.Influence of radiographic technique and equipment on absorbed ovarian dose associated with uterine artery embolization［J］.J Vasc Interv Radiol，2000，11：1173－1178.