应用循证护理规范植入式输液港维护操作的实践

张红霞 陈利芬 何雄霞 叶慧超 邓小涛 张小燕

应用循证护理规范植入式输液港维护操作的实践

张红霞①陈利芬①何雄霞①叶慧超①邓小涛①张小燕①

目的：探讨植入式输液港维护操作的规范，以维持导管通畅确保治疗的顺利进行，防止堵塞、感染等并发症。方法：成立由输液组长、副组长和小组核心成员组成的循证小组，对2011年10月-2012年4月在本院乳腺外科实施植入式输液港术的129例患者就植入式输液维护过程中无损针的穿刺方法、冲管和封管的方法以及导管相关性感染等并发症问题进行循证，并对证据的真实性、可靠性、实用性作出评价，得出结论并应用于临床。结果：129例患者一次性穿刺无损针成功率为99.4%，留置导管期间，导管未发生堵塞、感染等并发症。结论：循证是临床护理的基础，将循证护理应用于植入式输液港的维护操作，对于规范操作流程，指导临床有着重要的意义。

循证护理； 输液港/维护； 护理

植入式静脉输液港（Implantable Venous Access Port，IVAP）简称输液港，是一种可以完全植入体内的闭合静脉输液系统，可用于各种高浓度化疗药物、完全肠外营养液的输注及输血、血样的采集等；可以减少反复静脉穿刺的痛苦和难度，防止刺激性药物对外周静脉的损伤，患者的日常生活也不会受到限制，大大提高患者的生活质量[1-3]。为使乳腺癌患者得到最佳的护理，同时提高护理人员的业务水平，本科应用循证护理模式，对输液港维护进行管理，取得良好的效果。现报道如下，为临床护理实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年10月-2013年4月本院乳腺外科129例乳腺癌患者，接受输液港植入术，均为女性，年龄27～75岁，平均51岁，化疗6～8疗程需要长期间断输液治疗的患者，有6例患者为Ⅳ乳腺癌，留置时间超过450 d。

1.2 植入方法 与患者及家属说明植入输液港目的，取得同意并签署知情同意书，送手术室。材料为巴德公司生产的三向瓣膜式导管的植入式输液港。患者去枕平卧，暴露颈部、前胸，常规消毒铺巾。确定穿刺点，为第二横纹水平处，劲动脉搏动点旁开约0.5 cm处。以2%利多卡因局麻，持穿刺针进针，针尖指向右侧乳头，进针角度与皮肤呈20°～30°，进针约4 cm；回抽见暗红色静脉血，依次放入导丝、扩张器、输液港专用静脉导管，置管深度15 cm，术中胸透提示置管于上腔静脉内，回抽顺利，输液通畅，予生理盐水冲管。术中胸透确定导管头端在上腔静脉和右心房交界处。导管到位后，建立皮袋和皮下隧道，将导管与注射座连接，穿刺注射座检查导管是否顺畅，固定射座于皮下1 cm处，以组织胶水缝合固定手术切口，无需拆线。

2 方法

2.1 成立循证护理小组 输液组长为副主任护师，副组长主管护师，小组核心成员为高年资的护师，文化程度主要为本科或以上的学历，具有较好的管理能力和教学能力，具有丰富的临床护理经验和较强的评判性思维能力。

2.2 确定问题 输液组长为循证小组长，对循证工作进行分工并组织实施。小组成员结合病例，查阅相关文献，分析并讨论，对证据的来源、真实性、可靠程度及对临床的指导价值进行评价，选择最佳护理证据，建立输液港维护登记本，制定维护流程以及预防输液港导管相关并发症的护理措施，根据讨论结果及临床经验，提出常见发生问题或相关并发症包括穿刺无损针失败、导管堵塞、导管相关性感染等，最后得出结论并用于指导临床护理。

2.3 循证实施

2.3.1 关于无损针的穿刺方法

2.3.1.1 提出问题 植入式输液港适用于长期间断需要输液的患者，可解决患者频繁更换输液通道的痛苦，被认为是肿瘤患者静脉输液、化疗的永久性通道，然而如果无损伤针穿刺不当会引起回抽无血液的并发症，有资料显示其发生率高达21%，这样因反复穿刺会增加患者的不适，给患者带来痛苦[4]。因此，无损针的穿刺方法，对于提高无损针的穿刺成功率，降低回抽无回血的并发症，减少患者因穿刺不当带来的疼痛非常重要。

2.3.1.2 循证 目前临床上对无损蝶翼针穿刺的方法有两种：对于消瘦患者，操作者左手触诊定位，找到输液港拱起，确定三指的中心为穿刺点；对于较为肥胖的患者，用左手指触摸定位，示指中指将输液港底座向下垂直固定平稳，露出输液港的中心部位，右手持无损针自中心部位垂直刺入穿刺入储液槽底部[5]。穿刺过程中禁止倾斜或摇摆针头，动作需轻柔，感觉碰到底部时即可停止进针即止[6]。回抽血液确认针头位置无误，用生理盐水脉冲式冲洗输液港，然后夹住延长管。

2.3.1.3 护理干预 循证小组在实施无损蝶翼针穿刺操作时，采取了下列措施：（1）专人操作，由经过培训的高年资护师负责，拥有PICC维护经验更佳（建议建立输液港维护考证制度），笔者了解到不同的护士对患者进行无损针的穿刺，所产生的舒适度不同。（2）评估患者的脂肪厚度，并向患者做好解释工作，了解患者的感受，取得配合。（3）使用输液港配套的蝶翼无损伤针头，根据患者的肥瘦和输液的性质选用合适的型号。输注常规液体选用22 G，输注血制品、肠外营养液、高分子化疗药等选用20 G[5]，而体型肥胖者选用20 G蝶翼无损伤针头。（4）如果输液港植入后短时间内或次日需要输液治疗，建议医生在输液港植入术完成后，立即穿刺无损针头以备用，局部皮肤因植入术有一伤口，此时术中的麻药还产生着效果，也为无菌状态，这时穿刺无损针可避免回到病房后因短时间内需要使用，而穿刺给患者带来痛苦。（5）无损蝶翼针穿刺的方法，则综合了罗永琳等[2]和沈煜等[5]使用的穿刺方法，而有经验的操作者在穿刺过程中，当无损针进入注射座时有一个明显的落空感，它需要操作者敏锐的觉察力和丰富的临床经验。

2.3.1.4 效果 本组患者一次性穿刺无损针的成功率为99.4%，曾有4例患者穿刺后回抽无回血，经变换体位和用10 mL以上的注射器以脉冲式推注5～10 mL生理盐水后，后缓慢回抽可抽到血，可能与导管顶端贴着血管壁有关，当推注生理盐水之时导管漂浮可抽到回血。

2.3.2 关于冲管和封管

2.3.2.1 提出问题 留置输液港是为了满足临床治疗的需要，可用于输注各种高浓度化疗药物、完全肠外营养液等，如果导管堵塞溶栓，或是需要重置导管，增加了患者痛苦和风险，同时也加重患者的经济负担。而导管堵塞是留置静脉输液港过程中常见的并发症，根据原因又可分为血栓性和非血栓性堵塞，有学者认为，非血栓性堵塞占导管堵塞的42%，而堵管又分为完全性堵管和不完全性堵管[7]。主要表现为导管输液缓慢、不能回抽血液或者输液泵报警等。因此正确掌握输液港冲管和封管的方法，对维持导管通畅，确保治疗的顺利进行，减少堵管并发症的发生，预防因此而导致的导管相关性感染很重要。

2.3.2.2 循证 大量文献表明，须使用10 mL或以上的注射器进行冲管或封管，因为越小容量的注射器所产生的压强越大，有使导管发生破裂危险性。冲管和封管液可用生理盐水或肝素生理盐水。目前对于冲管液和封管液的浓度和量各文献报道不一，但为了防止堵管，化疗、输血、输注营养液后等都必须冲管且脉冲式，正压封管是预防导管堵塞的关键[8-9]。《美国2011版输液治疗护理实践标准》，建议采用不含防腐剂的生理盐水进行冲管和封管，用于冲洗导管的最小量取决于导管的类型和大小、患者的年龄、输液治疗的类型，建议最小量为导管内部容积2倍，而对于采血或输血，建议使用更大的量。国内外文献[10-12]报道：采用10 mL的肝素生理盐水（50～100 U/mL）进行冲管或封管：当去除无损伤针时采用3 mL的肝素生理盐水封管（100 U/mL）；采血时用生理盐水10 mL冲管，先抽出至少5 mL血液弃去，再用20 mL注射器抽出所需血量后，再用生理盐水20 mL进行冲管。张小红等[13]的研究表明，在化疗期间输液间隔时间在24 h以内的，选用生理盐水20 mL脉冲式静推，再用生理盐水5 mL封管的方法最佳；在化疗间期，选用生理盐水20 mL脉冲式静脉推注，再用50 U/mL肝素液5 mL封管的方法最佳。孙国珍等[14]和陈小黎等[15]认为，植入式输液港的硅胶导管为三向瓣膜设计，导管及注射座内没有血液，故可使用生理盐水而无需使用肝素即可保持导管通畅。

2.3.2.3 护理干预 循证小组成员参考2011年INS指南和上述的观点，并结合临床实践，制定冲封管的流程并应用于临床。为防止导管堵塞，化疗、输血、输注营养液、输入多种不相容药物、输注不同高渗性或刺激性药物之间均需要冲管。营养液输注期间每隔6小时冲管一次，使用油剂或乳状的药物后、发现输液的速度减慢时均立即予20 mL生理盐水脉冲式冲管，预防导管堵塞。冲管和封管时必须使用10 mL或以上的注射器，因注射器越大所产生的压强就越小，为防止导管破裂，禁止使用高压泵。

笔者在进行冲管和封管时采取下列措施：（1）首先评估导管是否在血管内，在输液前用20 mL的生理盐水进行脉冲式冲管；（2）冲管前调整无损伤针，使针的斜面背对输液港注射座的导管接口，这样冲洗液可在注射座内形成漩涡而不是直接进入导管口，把注射座的血液或药液冲洗干净。（3）导管彻底冲洗干净后剩下3 mL生理盐水或用100 U/mL肝素液正压封管，即边推注边拔针，并快速夹闭延长管，确保拔管时导管内为正压，避免血液反流入导管而发生血栓等相关并发症。在患者住院期间治疗的间歇期，用20 mL的生理盐水行脉冲式冲管后余下3 mL作正压封管；如果患者的治疗完成可出院，则用生理盐水20 mL脉冲式冲管后，再100 U/mL的3 mL肝素液正压封管，这与INS指南相一致。虽然厂家介绍，以及孙国珍等[14]和陈小黎等[15]认为，植入式输液港的硅胶导管为三向瓣膜设计，导管及注射座内没有血液，无需使用肝素即可保持导管通畅。但由于化疗的患者出院后一般需要3周后再返回医院作下一个疗程的治疗，期间患者有可能因咳嗽、恶心呕吐等导致的胸腔压力改变，导致瓣膜打开血液回流而致导管堵塞。

2.3.2.4 效果 本院乳腺外科129例患者在植入式输液港留置过程中，未发现导管堵塞的情况，其中有14例患者因已完成所有的治疗，已拔除输液港，6例为Ⅳ乳腺癌患者，留置时间超过450 d也未发生有堵塞的现象。

2.3.3 输液港相关性感染

2.3.3.1 提出问题 输液港相关性感染分为全身感染和局部感染。有文献报道导管感染占医院感染60%以上。相关性感染的发病机制有多种假说，如穿刺的部位、导管的污染及远处部位引起的血源性装置污染等[16]。导管性相关感染不仅直接影响导管的正常留置和临床应用，增加患者的痛苦及经济负担，甚至会危险到患者的生命安全，因此而非计划性的拔除导管。

2.3.3.2 循证 循证组员查阅相关文献，查找感染的原因。Gonda等[8]认为严格的术前备皮是防止术后感染的关键。有研究表明，输液港植入后3 d内植入部位易发生肿胀、渗血、疼痛等情况，应注意密切观察[17]。同时，注意患者全身情况，观察有无畏寒、发热、切口部位肿胀、压痛、出血等症状[8]。蔡秋琴等[18]研究发现，颈内静脉留置导管相关性感染细菌培养结果以葡萄球菌为主。而葡萄球菌是人体正常皮肤的常驻菌群。提示：（1）在进行输液港维护时，必须严格无菌操作、遵守操作规程；（2）进行无损伤针穿刺时，需戴无菌手套，以输液港注射座为中心，先用75%乙醇，再用聚维酮碘溶液由内向外、顺时针、逆时针交替螺旋状分别消毒皮肤3次。范围10 cm×12 cm；（3）需长期输液者，一套无损伤针只能连续使用7 d，且需3 d换药1次；（4）间断输液者，每次输注完后应即时拔除针头，减少局部感染的发生，同时应指导患者保持输液港周围皮肤清洁干燥。

2.3.3.3 护理干预 为防止输液港导管相关性感染，循证小组成员讨论决定，输液港的维护由专人负责，并按照制定的流程和要求严格执行：（1）在进行输液港维护时必须严格遵守无菌操作规程；（2）进行无损伤针穿刺时，需戴无菌手套，使用专门设计的输液港维护无菌包，消毒以输液港注射座为中心，先用75%酒精，再用0.5%安多福环形消毒，范围12 cm×12 cm，由内向外、顺时针、逆时针交替环形分别消毒皮肤3次，待干。在注射座中心垂直插入专用蝶翼无损伤针头直达储液槽内，根据蝶翼针与皮肤的间隙大小垫上适当的无菌纱布，再用3 M透气膜覆盖穿刺处固定好，贴上标签注明更换的时间；（3）需长期输液者，一套无损伤针只能连续使用7 d；间断输液者，每次输注完后立即时拔除针头，减少局部感染的发生；同时指导患者保持输液港周围皮肤清洁、干燥；（4）无损针留置期间根据局部状况更换敷料，一般情况下7 d予换药1次。（5）肝素锁在连续输液过程中7 d更换1次，但如果与管端分离应在严格消毒下更换新的肝素锁；（6）间歇期每4周进行导管维护一次，包括更换肝素锁和冲管封管。确保冲封管到位也是预防导管相关性感染的另一途径，因为金黄色葡萄球菌容易吸附在血栓上。另外做好健康教育，增强患者的输液港维护意识和行为也非常重要。

2.3.3.4 效果 本院乳腺外科129例乳腺癌患者中，未发现有局部红肿感染现象，也未发现有导管相关性感染的症状发生。

3 讨论

循证护理是以有价值的可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，用实证对患者实施最佳护理，它所提倡的是一种科学的工作方法，是一种指导临床决策，指导临床思维的理念[19]。输液港是一种全新的输液管路技术，可随时建立静脉通道，快速补液，解决患者频繁更换输液管道的痛苦，是乳腺癌患者静脉输液、化疗的永久性通道[13，19]。但如果维护不当，可引起导管的堵塞、感染等各种并发症，因此日常的维护非常重要。循证小组成员对129例乳腺癌患者实施循证护理，对输液港的维护中可能出现的问题及并发症使用评判性思维进行评判，并采取相应的护理措施，规范维护操作流程用于指导临床实践。本组病例一次性穿刺无损针的成功率为99.4%，导管留置时间为6～8疗程的化疗，最长的时间已超过450 d，其中14例因治疗完成已拔除导管，129例乳腺癌患者在留置导管期间没有发生导管堵塞、局部感染和导管相关性感染等并发症，取得满意的效果。

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The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Guangzhou 510080，China

The Application of Evidence-based Nursing in Normalizing Implantable Venous Access Port Maintenance Practice

ZHANG Hong-xia，CHEN Li-fen，HE Xiong-xia，et al.

Objective： To investigate the standard maintenance practice of implantable venous access port（ IVAP）in order to keep the catheter free of obstruction or infection to ensure successful treatment. Method： An evidence-based nursing team was established to evaluate the authenticity，reliability，and practicability of the evidence regarding the management of non-injured needle injection， flushing and sealing， catheter-related infection during maintenance of IVAP in 129 patients in the department of Breast Surgery from October 2011 to April 2012. Result： The success rate of one-time non-injured needle injection was 99.4%.No obstruction or infection happened during catheter retention.Conclusion：Evidence-based is the basis of clinical care， applying evidence-based nursing to IVAP maintenance for standard operation procedure and to guide clinical were great significance.

Evidence-based Nursing； Implantable venous access port maintenance； Nursing

Medical Innovation of China，2015，12（02）：072-075

①中山大学附属第一医院 广东 广州 510080

陈利芬

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.02.025

2014-08-18） （本文编辑：周亚杰）