肺癌误诊肺脓肿14例临床及CT影像回顾分析及相关文献的学习

陈国宁，郭静清

（罗平县人民医院 CT室，云南 罗平 655800）

肺内局限结节、团块影并中央部出现液化、空洞，且伴有或不伴周围病灶的不典型肺癌与肺脓肿的影像表现酷似，一直是影像诊断的难题，笔者收集我院2012年1月－2014年6月资料完整、术前或CT引导穿刺前均首先考虑肺脓肿，经手术病理证实的肺癌患者14例，进行回顾性分析，探讨误诊的原因，以提高对其的认识及诊断正确率。

资料与方法 1．一般资料 本组患者14例，男12例，女2例，年龄≤40岁2例(14%)，40～60岁7例（50%），＞60岁5例（36%）。14例患者均有不同程度咳嗽、咳痰，6例痰中带血，5例就诊时有低热，1例曾有高热病史，咳脓痰史2例。实验室检查，6例白细胞轻度增高，白细胞明显增高1例（达17.8×109/L）。1例穿刺抽出脓液20ml，复查时病灶较前增大，纵隔淋巴结较前增大。

肺脓肿CT影像诊断标准：肺内结节、团块状高密度影，边缘多模糊，部分病灶周围可见片状阴影，病灶中央为液化坏死区，可有空洞，空洞内可有或无液平面，CT增强扫描空洞壁可有强化[1]。

2．检查方法 患者均取仰卧位，采用Brilliance64层，Brilliance256全身CT机，扫描前认真训练患者，使患者呼吸配合默契，于最大吸气后自肺尖到肺底螺旋扫描，扫描参数120kv，175mA，矩阵512×512，螺距（pitch）=2:1，采用0.9mm层厚和标准算法重建。14例行均行增强CT检查，对比剂为碘海醇350mg I/ml，采用高压注射器单筒注射，速率3.5ml/s，经肘静脉注射，一般造影剂总量80～100ml（原侧上按照1.5ml/kg），主动脉内示踪（预设CT值150HU），触发后8～9s行动脉期扫描，触发后45～60s行静脉期扫描，延迟90s扫描。

结 果 1．初诊时CT表现：发生部位：右肺上叶4例，左肺上叶1例，右肺下叶4例，左肺下叶4例，累及右肺上叶后段和右肺下叶背段1例。CT表现：14例均表现有软组织块影，且以实性成份为主，增强扫描其实性成分10例呈中等度强化，3例呈明显强化，1例呈轻度强化，其内均见不规则形空洞，其中多发空洞4例，有液气平面3例，仅含液不含气3例，实性块影边缘均见分叶，块影周围见渗出灶的有6例，支气管中断7例，有肺门或纵隔淋巴结肿大的4例（肿大淋巴结均呈较均匀性强化），有壁结节向腔内突1例。（图病例一～病例三）

2．复诊CT表现：有5例手术前抗炎等治疗后3～6月复查，其中4例复查后块影较前增大，1例块影大小变化不明显，但实性成份较前增多，1例含气成份增多，1例含气成份较前减少，1例有肺门和纵隔淋巴结转移，1例纵隔淋巴转移较前增大、增多。1例术后复查，右肺门和纵隔淋巴结转移，且有右侧胸膜腔积液。（图病例一～病例三）。

病例一，患者，男，55岁，20天来反复发热，院外治疗不缓解，伴咳嗽、脓痰4d，痰呈醒嗅味，白细胞：11.9×109/L，中性粒细胞百分比为72%。图①～⑥为术前DR和胸部CT平扫加增强，右肺下叶背段块影，形态不规则，其内见不规则形空洞，边缘见分叶，增强扫描呈中等度强化，边缘尚清，其周围见少许渗出灶。图⑦～⑧术后病检，镜下：癌组织散在或团块状，细胞重度异型，核大、深染，浸润生长，病检提示中分化鳞状上皮细胞癌。图⑨术后9月复查，病变复发，纵隔淋巴结转移。

病例二、男，74岁。反复咳嗽、咳痰、发热、咯血1周余，血常规血小板降低。图①～②2012年3月24日DR片，右肺下叶背段块影；图③～⑦2012年3月22日CT平扫加增强，右肺下叶背段块影，其内见厚壁空洞，呈偏心性，壁厚薄不均匀，以软组织密度为主，增强扫描呈中等度强化，边缘尚清。图⑧～⑩2013年4月25日复查片，右肺下叶块影较前明显增大，其内空洞较前明显增大，壁厚薄不均匀，并见壁结节。术后病检诊断为中分化鳞状细胞癌。

病例三、患者，男，53岁，胸腹部疼痛1月余，穿刺抽出脓血性液性20ml。图①～⑥2012年11月1日CT平扫加增强，右肺上叶前段块影，其内见不规则形空洞，以软组织密度为主，密度不均匀，增强扫描明显强化，右肺上叶前段支气管中断，右肺上叶支气管开口变窄，右下气管旁见淋巴结肿大。图⑦～⑨2013年3月6日复查片，右肺上叶块影较前明显增大，空洞较前缩小，空洞内含气影消失，右下气管旁淋巴结较前肿大。穿刺病检诊断为低分化鳞状细胞癌。

讨 论 肺癌在近年发病率有上升趋势，典型肺癌诊断不难。肺内实性结节、团块状影，周围肺野散在片絮状、磨玻璃影是一种非特异性表现，大多出现在感染性病变周围，而在少数肺癌病变周围亦可出现，给鉴别诊断带来困难[2～4]。当肺内结节、团块影病变主体出现液化、空洞，同时周围肺野出现片絮状、磨玻璃影，这时肺癌与肺脓肿难以鉴别，本组首次误诊为肺脓肿的14例癌性空洞患者中，周围肺野见斑片状、磨玻璃状影6例（为43%）。肺癌患者常合并发热，部分合并白细胞和中性粒细胞增高，导致本病临床体征及影像表现均不典型，易引起误诊，本组病例5例就诊时有低热，1例曾有高热病史，5例白细胞和中性粒细胞轻度增高，白细胞明显增高1例（达17.8×109/L），术前均没能给出较肯定的诊断。

一、误诊原因分析：1．临床原因：临床问诊时未能认真采集病史，肺部疾病的种类繁多，但临床表现往往不典型，这给临床诊断带来困难，尤其是询问病史时当获得发热、白细胞增高、中性粒细胞增高、年龄偏低、穿刺抽出脓液等信息时，立即考虑肺脓肿的诊断，本组病例中均有发热的病史，5例为低热，有1例有高热，6例白细胞和中性粒细胞增高，1例穿刺抽出20ml脓液，未进一步详细询问发病过程并加以鉴别，尤其本组多名患者行CT检查前临床未能仔细询问详细发病情况。

2．影像原因：过分重视病灶的某些特征，如空洞性病变周围见渗出灶，边缘模糊等，本组病例中有8例。阅片时不认真，忽略了病变的特征，如影像上发现较大实性为主的肿块，主体病灶边缘多较清楚，其内有不规则形空洞，壁厚薄不均匀，边缘有分叶，直径＞3cm，相邻支气管中断，肺门和纵隔淋巴结肿大，应首先要考虑的是肺癌。本组14例均为较大以实性肿块为主的含气、含液或含液气的空洞性病变；几乎均见分叶；有6例病变相对较大，仔细阅片相邻的支气管中断；2例有同侧肺门或纵隔淋巴结肿大。

二、相关文献的学习与分析：周震[4]、吕岩[5]等报道病变主体及周围病灶与肺交界面1/3～1/2周径清楚与否是鉴别病灶良恶性的要点之一，肺癌实性主体大部分境界清楚，而肺脓肿大部分显示出实性主体边缘模糊的特征，从病理上分析肺癌实体为肺组织被伏壁式生长或充填式生长癌组织充填，实性瘤体边缘部分所在肺小叶的小叶间隔产生增殖性反应，小叶间隔增厚，从而限制肿瘤的进一步浸润；同时，不断增大的瘤体挤压邻近的肺组织，产生薄层的肺萎陷带，形成假包膜；故使瘤体与周围肺组织境界清楚[6]。而肺癌主体境界部分模糊考虑为病变周围炎、出血或癌组织未完全充填肺泡所致；在肺脓肿病例，病变实体为混合性炎，周围肺组织炎性渗出及炎性细胞浸润，表现为境界模糊，部分病变主体边缘因有纤维结缔组织增生形成的包膜存在，故表现为境界清楚。肺癌周围境界清楚的片絮状、磨玻璃影，其形成的病理基础是肺泡上皮不典型增生、肺泡壁增厚;肺泡上皮被肿瘤细胞取代或肺泡腔内充填癌团，肺泡腔未完全闭塞或大小尚正常[7～9]；肺脓肿周围境界清楚的片絮状、磨玻璃影，其形成的病理基础是肺泡壁受炎性刺激后肺泡壁增厚所致，而表现为境界模糊的周围病灶，则为炎性渗出、炎性细胞浸润所致，还有部分可能为出血引起[10]。

王世友[11]报道肺癌毛刺僵硬、粗短，而肺脓肿的毛刺多为细长类索条样改变，分析其原因肺癌周围无包膜，癌组织向周围浸润生长致使癌周模糊，瘤间质反应形成不均匀分布的细短毛刺，癌灶周围尤其远端多出现小节段性炎症、肺不张、肺气肿、纤维条索，且常常出现胸膜凹陷征，是由增厚回缩的小叶间隔被牵拉而使脏层胸膜向肿瘤凹陷或肿瘤的直接浸润所致，浸及胸膜时多引起邻近软组织肿胀，邻近骨质破坏形成，而肺脓肿则是局部充血，周围炎症吸收，脓肿不规则治疗后纤维肉芽形成，炎症的慢性纤维化，进而局限为脓肿包块。

病变与胸膜之间的关系，在鉴别肺癌与肺脓肿时有差异，肺脓肿周围炎性改变与胸膜粘连广泛，邻近软组织一般无明确肿胀；而肺癌相邻的胸膜往往呈胸膜凹陷，直接浸犯相邻胸膜时可合并相邻肋骨骨质破坏。

肺癌与肺脓肿病变主体空洞及液化区抗炎后的变化差异有统计学意义[4]，肺癌多数抗炎治疗后病变主体无明显效果，空洞不变，但少数病变由于肿瘤的继续生长表现为空洞的缩小及由于瘤体坏死、液化而表现出的空洞增大，肺癌一般呈渐进性增大，复诊观察肿块会随时间延长而增大；而肺脓肿大部分病变抗炎治疗后吸收缩小，空洞相应变小，短期肿块内部及外观征象变化较明显者也提示肺脓肿可能性大。

病变与支气管的关系，巨大包块的肺癌患者，往往局部肺叶或肺段支气管中断，或鼠尾状改变；而肺脓肿的患者，往往与支气管相通或受压移位，局部支气管开口区软组织块影不确切。

肺门和纵隔淋巴结的肿大，肺脓肿较肺癌为轻，且较少见，远处淋巴结肿大多提示恶性变存在，本组有2例合并同侧肺门和纵隔内淋巴结肿大。

CT导引下定位穿刺是一种行之有效的鉴别方法，检查时要防止假阴性出现，穿刺物要抽取软组织部分，如果合并感染时，坏死区可能为脓液，本组病例中有1例，CT引导穿刺抽出20ml脓液。

总之，当胸部CT发现空洞性病变及其周围并见斑片状、磨玻璃状病变时，如果块影较大（大于5cm），以实性成份为主，空洞不规则，壁厚薄不均匀，块影主体病变和周围病变境界较清楚，块影主体病变周围见分叶和僵硬、粗短毛刺，局部有支气管中断，肺门和纵隔有淋巴结肿大，复诊肿块外形或肿块内部变化相对较慢或较长时间变化明显（倍增明显），抗炎治疗效果不好，相邻胸膜有凹陷，病人年龄偏大（50岁以上），即使病人有发热，白细胞和中性粒细胞有增高，或年龄偏轻，应该高度考虑肺癌的可能。

［1］郭启勇.实用放射学[M].北京:人民卫生出版社,2007：500.

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［3］高建华，赵相胜，张朝桐，等．MSCT对肺部持续存在的局限性磨玻璃密度影诊断价值[J]．中国医学影像技术，2008，24：1021.

［4］周震,吕岩．拟诊为肺脓肿的肺癌的CT特征及病理对照[J]．临床放射学杂志，2014，33（1）：29-33.

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［6］周康荣．胸部颈面部CT[M]．上海:复旦大学出版社，2003：29.

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［11］王世友．肺脓肿误诊肺癌12例临床及CT影像回顾分析[J]．中国社区医师，2014，30（14）：91-92.