腕横纹皮瓣游离移植修复手指皮肤缺损

肖 宁，王 祎，戴黎明

临床资料

1 一般资料 本组2013年3月～2014年4月收治手指皮肤缺损19例(19指)，男性12例，女性7例;年龄19～54岁，平均34.2岁。致伤原因:绞轧伤15例，挤压伤4例。受伤至入院时间为1～3h，平均2h。损伤指别:拇指2例，示指6例，中指7例，环指4例。损伤部位:指背侧11例，指侧方8例;手指中节5例，末节14例。皮肤缺损面积1.0cm×2.0cm～2.0cm×4.0cm。损伤程度:创面均有污染，其中肌腱缺损1例，缺损长度为1.0cm;指动脉缺损1例，缺损长度为1.0cm;指神经缺损2例，缺损长度均为1.0cm。

2 手术方式 入院后急诊行清创油纱条覆盖创面，5～7d后清创行皮瓣修复。术前采用超声多普勒血流探测仪探测桡动脉及其掌浅支走行并标记;桡动脉掌浅支起始点多在桡骨茎突近端1～2cm内，行向舟骨结节尺侧。手术一般采用臂丛神经阻滞麻醉。皮瓣设计:根据受区皮肤缺损面积扩大0.5cm设计皮瓣，以掌侧腕中横纹为轴心线，一般设计为横行椭圆形。皮瓣范围、长度一般以拇长展肌腱和尺侧屈腕肌腱为限，宽度一般不超过2cm。在皮瓣近侧，选择2条浅表静脉或选择掌浅支伴行静脉并做标记。对合并肌腱、指神经及指动脉缺损者，利用皮瓣内的掌长肌腱及正中神经掌皮支移植修复肌腱、神经缺损，将桡动脉掌浅支桥接修复指动脉缺损。在2.5倍手术放大镜下，手指创面彻底清创，测量皮肤软组织缺损范围并制作样布。受区根据缺损部位选择优势侧指固有动脉或指掌侧总动脉，以及创面近端的1～2条指背静脉或掌背静脉供吻合;皮瓣内携带的正中神经掌皮支与指神经近端吻合，以恢复皮瓣感觉。

先由近侧切开皮肤，暴露桡动脉及其掌浅支起始部，在深筋膜深面，由尺侧向桡侧解剖皮瓣，并于切口附近，分离解剖1条掌浅支伴行静脉，对重要组织进行适当保护。伴肌腱缺损者，先行掌长肌腱移植修复。根据需要在掌长肌腱桡侧分离解剖正中神经掌皮支。如血管蒂较短不能满足血管吻合需要，可继续向远端分离解剖桡动脉掌浅支1cm，将桡动脉掌浅支远侧端反折作动脉吻合。在深筋膜下方由尺侧向桡侧解剖皮瓣，皮瓣解剖完成后，松止血带观察皮瓣血供情况，皮瓣充分充血后断蒂。

将皮瓣移植到受区，缝合数针固定。皮瓣内的正中神经掌皮支桥接移植修复或与指神经断端作端端吻合。将皮瓣内的伴行静脉与手指指背静脉端端吻合，桡动脉掌浅支与指动脉端端吻合。松止血带观察皮瓣血运，确定血运良好，确保吻合动、静脉无扭转及挤压后缝合修复皮肤缺损创面。皮瓣下放置橡皮片引流，松散包扎切口。腕部供区彻底止血，稍屈曲腕关节，5-0无损伤缝线皮内缝合。术后手休息位低温热塑板外固定2周，行肌腱、神经吻合者外固定延长至3～4周。术后24～48h拆除引流;应用抗生素预防感染5d，抗凝及扩血管治疗7d，3d换药，14d拆线。

3 结果 术后1例发生皮瓣外周部分坏死，面积约为皮瓣面积的1/4，经换药后愈合;余18例皮瓣全部成活，创面Ⅰ期愈合，供区切口均Ⅰ期愈合。12例获得随访，时间6个月。术后6个月皮瓣两点辨别觉为4～8mm，平均6.2mm。腕部供区线性瘢痕，无瘢痕挛缩;活动无明显受限。

讨 论

1 腕横纹皮瓣应用解剖 桡动脉掌浅支直径为1.0～1.5mm，在距离桡骨茎突近端1～3cm处自桡动脉桡侧发出后斜向舟骨结节尺侧缘走行，其间跨越桡侧腕屈肌肌腱，发出2～5支皮支支配腕部掌侧皮肤，其分支同尺动脉腕部皮支吻合，可营养腕部尺侧皮肤。第1皮支距离桡动脉掌浅支起始处约为1cm［1］。桡动脉掌浅支有2条伴行静脉，可用来与指背静脉吻合，也可选择2条位于皮瓣中央的浅表静脉，与指背静脉吻合，满足皮瓣的静脉回流。掌长肌腱位于腕部中线，位置浅表，在桡动脉掌浅支的营养范围内，可携带于皮瓣中，修复肌腱缺损。正中神经掌皮支在距离腕横纹5～10cm处起自正中神经桡侧，逐渐浅出至腕部掌侧深筋膜，其直径与指神经相仿，可与指神经吻合，恢复皮瓣感觉［2］。

2 腕横纹皮瓣适应证 一般腕横纹皮瓣宽度＜2cm，桡侧以拇长展肌腱为界，尺侧以尺侧腕屈肌腱为界，皮瓣最大切取面积约为5cm×2cm［3］，可携带正中神经掌皮支及掌长肌腱，形成复合组织瓣游离移植修复手指相应组织缺损。

3 腕横纹皮瓣优缺点 优点是皮瓣薄，无毛发，质地与手指皮肤相近;对手部血供影响小;供区隐蔽，无需植皮，术后一般不影响功能及美观。缺点是技术要求较高，难度大;带正中神经移植时可能导致手掌心感觉障碍，缺损较大时不适用［3－5］。

［1］赵民，田德虎，邵新中，等．腕部掌侧桡动脉掌浅支横行微型皮瓣的解剖学研究［J］．中国修复重建外科杂志，2013，27(7):864－868．

［2］赵民，吴金英，袁作雄，等．腕部掌侧带血供皮瓣游离移植修复手指皮肤缺损的应用解剖研究［J］．中国临床解剖学杂志，2013，31(5):514－517．

［3］赵英波，侯书健．桡动脉掌浅支为蒂的大鱼际皮瓣的显微外科解剖［J］．中国临床解剖学杂志，2010，28(3):245－247．

［4］赵民，田德虎，邵新中，等．腕部掌侧桡动脉掌浅支横行微型皮瓣游离移植修复手指皮肤缺损［J］．中国修复重建外科杂志，2013，27(12):1475－1479．

［5］刘建标，韩伟杰，马世辉，等．腕掌侧桡动脉掌浅支游离皮瓣修复手指皮肤缺损并桥接手指动脉［J］．创伤外科杂志，2014，16(3):226－228.