足(底)内侧皮瓣修复足部皮肤软组织缺损

李 达

笔者2012年2月～2014年6月采用足(底)内侧皮瓣修复足部皮肤软组织缺损35例，取得满意疗效，报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组男性23例，女性12例;年龄23～58岁，平均40.5岁。软组织缺损部位:足跟20例，踝部4例，足背5例，足底6例;其中27例为顺行带蒂皮瓣，5例为逆行带蒂皮瓣，3例为游离皮瓣。致伤原因:重物砸伤10例，挤压伤25例。35例均为皮肤缺损并肌腱、骨质外露。新鲜创面23例，慢性炎性创面12例;皮肤缺损5.0cm×3.0cm～7.0cm×4.0cm。受伤至手术时间为1h～17d;急诊手术23例，择期手术12例。排除标准:合并内科基础疾病，如高血压、糖尿病等。

2 手术方法

2.1 受区创面处理 麻醉下创面彻底清创，包括污染及坏死的皮肤、皮下组织、肌腱、骨质;合并骨折病例根据骨折移位情况选用钢板或克氏针固定，修复断裂肌腱;对于陈旧创面根据创面细菌培养和药敏结果选用合理抗生素抗感染。

2.2 皮瓣设计与切取 采用硬膜外麻醉，常规患侧大腿上段上止血带。皮瓣设计:皮瓣的轴线位于舟骨粗隆至第一跖骨头内侧中点的连线，皮瓣的前界可达第一跖骨头近端2cm处，后界可达舟骨粗隆近端2cm，上界可达趾长伸肌腱内侧缘，下界可达拇展肌内侧缘［1］。切取要点:(1)以足(底)内侧动脉浅支或深支为蒂的足内侧动脉:先于内踝后放橡皮板作弧形切口，切开踝管显露胫后动静脉，向下解剖出足(底)内侧血管神经，松解拇展肌起点，可见足(底)内侧血管浅支和深支，选择优势血管作为皮瓣血管蒂，再切开皮瓣跖侧缘，从拇展肌浅面分离，将形成的皮瓣转移至受区，供区创面植皮封闭。(2)远端蒂足内侧皮瓣:皮瓣的旋转点在第一跖趾关节内缘近侧2cm处［2］，先解剖皮瓣远端，在真皮下向两侧剥离，切取宽2cm左右筋膜蒂，皮瓣近段分离足内侧动脉深支或浅支后切断结扎，自拇展肌浅面向远端分离，必要时可于筋膜蒂的表面保留1cm宽皮桥，将形成的皮瓣转移至受区。

2.3 供区创面处理、术后处理 供区创面切取游离全厚皮片植皮覆盖，并留置长线加压包扎，术后给予常规抗感染、抬高患肢、对症治疗。术后14d拆线，2周内禁止行走。拆线后行皮瓣感觉恢复训练，术后3个月内避免外伤及烫伤。

3 结果 35例全部获得随访，随访5～26个月，平均(14.5±5)个月。皮瓣及供区植皮切口均I期愈合，质地与邻近组织相似，质地柔软，皮肤弹性好，无疼痛。皮瓣的两点辨别觉达5～8mm，平均(6.7±1.1)mm。远期随访植皮处耐磨，未出现溃破，供足行走正常。按中华医学会足外科学会功能评定试标准:优33例，良2例，优良率为94.2%。供区瘢痕无触痛及挛缩等并发症，供足行走、跑、跳功能正常。

讨 论

该类损伤应准确判断足部伤情，全面考虑，采用合理操作方法，遵循皮瓣移植原则。伤情的准确判断对手术方案的选择至关重要，如果术中判断不足，选择在损伤部位切取皮瓣最终将导致皮瓣的坏死;具体损伤情况要准确判断，全面考虑，同时要兼顾各种损伤，不要顾此失彼。合理安排组织修复顺序，不要遗漏任何需要修复的组织。笔者原则上采用同步法流水作业，同一类组织修复、同一种操作同时进行，简化了整个手术的操作步骤，大大缩短手术时间，减少术后皮瓣发生危象的概率。注意事项:(1)皮瓣设计不能偏离轴线，设计面积应略大于受区创面，以防止皮瓣切取后萎缩导致皮瓣张力大影响血运［3］。(2)妥善处理皮瓣、血管蒂部，注意保持合适长度，避免蒂部扭转及迂曲引起血流障碍;尽量采用明道转移，如蒂部通过皮下隧道，需检查有无卡压、渗血及扭转，以免引起术后血管危象。严密观察皮瓣血运，术后24h发生危象及时处理，不能缓解者及早探查;3d内每日换药。(3)缝合皮肤时要求皮缘外翻，防止机械卡压。(4)供区全厚植皮并加压打包，注意瘢痕挛缩。(5)早期进行物理康复治疗，尽早恢复足部功能。

［1］闫少清，邹剑．足底内侧动脉分支蒂皮瓣的临床应用［J］．组织工程与重建外科杂志，2012，8(2):91－92．

［2］杨庆达，卢建国，苏瑞鉴，等．穿支血管蒂足内侧隐神经营养血管皮瓣修复(拇)趾皮肤缺损［J］．中华显微外科杂志，2011，34(4):319－321．

［3］陈泽群，王荣春，银春景，等．源足内侧岛状皮瓣逆行转移修复前足皮肤缺损九例［J］．中华显微外科杂志，2013，36(1):81－82.