急性心肌梗死患者神经内分泌抑制药物应用调查与分析

李 静，蒋林轩，赵 敏



·用药分析·

急性心肌梗死患者神经内分泌抑制药物应用调查与分析

李 静，蒋林轩，赵 敏

目的 分析急性心肌梗死(AMI)患者神经内分泌抑制药物的使用情况，为临床合理用药提供依据。方法 选取2013年1月—2014年5月于南京医科大学附属无锡市人民医院心血管内科治疗的AMI患者293例为研究对象，收集患者基本情况、药物使用情况、体征及实验室检查结果。结果 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)实际用药患者占推荐用药的67.0%(136/203)，β受体阻滞剂(β-BK)实际用药患者占推荐用药的86.8%(197/227)，心功能Killip分级各级患者醛固酮受体拮抗剂(MRA)实际用药人数均超过推荐用药人数。53.6%(157/293)的患者接受联合神经内分泌抑制治疗，其中ACEI/ARB+β-BK+MRA联合用药18例(6.1%)，ACEI/ARB+β-BK联合用药88例(30.0%)，ACEI/ARB+MRA联合用药17例(5.9%)，β-BK+MRA联合用药34例(11.6%)。心功能Killip分级Ⅰ～Ⅳ级患者同时使用ACEI/ARB和β-BK的例数依次为89例(38.5%)、11例(32.3%)、5例(26.4%)及1例(11.1%)。136例使用ACEI/ARB患者中剂量达标113例(83.1%)，其中达目标剂量83例，达最大耐受量30例。197例使用β-BK患者中剂量达标127例(64.5%)，其中达目标剂量22例，达最大耐受量105例。97例使用MRA患者均达目标剂量。结论 本院急性心肌梗死患者神经内分泌抑制药物中ACEI/ARB、β-BK使用率及剂量达标率均偏低，而MRA使用率过高，与指南存在一定差距。

心肌梗死；血管紧张素转换酶抑制剂；血管紧张素受体拮抗剂；肾上腺素能β受体阻滞剂；醛固酮受体拮抗剂

李静，蒋林轩，赵敏.急性心肌梗死患者神经内分泌抑制药物应用调查与分析[J].中国全科医学，2015，18(20)：2451-2454，2457.[www.chinagp.net]

Li J，Jiang LX，Zhao M.Investigation and analysis of the application of neuroendocrine inhibitors on patients with acute myocardial infarction[J].Chinese General Practice，2015，18(20)：2451-2454，2457.

急性心肌梗死(AMI)患者由于力学超载和神经内分泌系统的激活可导致左心室进行性扩张和外形改变，出现包括心室容积、形状、室壁厚度、心肌结构和超微结构等方面的改变，称为“梗死后心室重构”，是AMI发生慢性心力衰竭最主要的病理基础[1]。神经内分泌系统激活主要涉及交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，因此预防心室重构的神经内分泌抑制治疗主要包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂(β-BK)及醛固酮受体拮抗剂(MRA)等[2]。本研究通过分析南京医科大学附属无锡市人民医院AMI患者上述神经内分泌抑制药物的使用现状，为其规范化治疗提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013年1月—2014年5月于南京医科大学附属无锡市人民医院心血管内科治疗的AMI患者293例为研究对象，其中男249例，女44例；年龄31～96岁，平均(62.7±13.2)岁。纳入标准：(1)以AMI为第一诊断，包括ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死；(2)经治疗后好转出院。排除标准：(1)在院期间死亡；(2)合并严重肝肾功能不全或其他严重急性疾病。

1.2 研究方法 按照自制表格收集患者的临床资料，(1)基本情况：性别、年龄、诊断、心功能Killip分级、合并疾病、是否介入治疗；(2)药物使用情况：药品名称、用药适应证及禁忌证、用法用量、合并用药；(3)体征及实验室检查：心率、血压、肝肾功能、血脂、左心室射血分数(LVEF)。

1.3 评价标准 参照2010年中华医学会《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[3]和《2011 ACCF/AHA不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死治疗指南》[4]中规定的ACEI/ARB、β-BK及MRA的适应证及禁忌证、目标剂量或最大耐受量。

适应证及禁忌证：(1)ACEI适应证为所有AMI患者，ARB的适应证为对ACEI不耐受者。ACEI/ARB禁忌证为双侧肾动脉狭窄；血钾>5.5 mmol/L；肌酐>265.0 μmol/L；收缩压<100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；有严重不良反应(如血管神经性水肿、肾功能损害)。(2)β-BK适应证为所有AMI患者。禁忌证为支气管痉挛性疾病；心动过缓(心率<60次/min)；Ⅱ度及以上房室传导阻滞(已安装起搏器除外)；收缩压<100 mm Hg。(3)MRA适应证为已使用ACEI治疗基础上，LVEF≤40%、有心功能不全或糖尿病的患者。禁忌证为血钾>5.0 mmol/L；肌酐>221.0 μmol/L(男性)或177.0 μmol/L(女性)。

目标剂量及最大耐受量：(1)ACEI/ARB目标剂量即为指南推荐剂量，如培哚普利4～8 mg/d，厄贝沙坦300 mg/d。最大耐受量为使血压≥100/70 mm Hg。(2)β-BK目标剂量即为指南推荐剂量，如琥珀酸美托洛尔190 mg/d，酒石酸美托洛尔100 mg/d，或使清晨静息心率达到55～60次/min的剂量。最大耐受量为使血压≥100/70 mm Hg或心率≥55次/min的剂量。(3)MRA目标剂量即为指南推荐剂量，如螺内酯20 mg/d。

2 结果

2.1 基本情况 患者心功能Killip分级Ⅰ级231例、Ⅱ级34例、Ⅲ级19例、Ⅳ级9例；合并高血压186例(63.5%)，合并糖尿病73例(24.9%)；行经皮冠状动脉介入(PCI)治疗216例(73.7%)。

2.2 药物使用率ACEI/ARB实际用药患者占推荐用药的67.0%(136/203)，β-BK实际用药患者占推荐用药的86.8%(197/227)，心功能Killip分级各级患者MRA实际用药人数均超过推荐用药人数(见表1)。

表1 不同心功能Killip分级患者药物使用情况

注：ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂，ARB=血管紧张素受体拮抗剂，β-BK=β受体阻滞剂，MRA=醛固酮受体拮抗剂

2.3 联合用药 53.6%(157/293)的患者接受联合神经内分泌抑制治疗，其中ACEI/ARB+β-BK+MRA联合用药18例(6.1%)，ACEI/ARB+β-BK联合用药88例(30.0%)，ACEI/ARB+MRA联合用药17例(5.9%)，β-BK+MRA联合用药34例(11.6%)。心功能Killip分级Ⅰ～Ⅳ级患者同时使用ACEI/ARB和β-BK的例数依次为89例(38.5%)、11例(32.3%)、5例(26.4%)及1例(11.1%，见表2)。

表2 不同心功能Killip分级患者联合用药情况〔n(%)〕

2.4 用量 136例使用ACEI/ARB患者中选择培哚普利122例，给药剂量1～8 mg/d，平均给药剂量(3.3±1.1)mg/d；余14例选择贝那普利、福辛普利、厄贝沙坦等。ACEI/ARB剂量达标113例(83.1%)，其中达目标剂量83例，达最大耐受量30例(见表3)。197例使用β-BK患者中选择酒石酸美托洛尔45例，给药剂量6～50 mg/d，平均(23.1±14.2)mg/d；琥珀酸美托洛尔152例，给药剂量11～95 mg/d，平均(36.1±17.7)mg/d。β-BK剂量达标127例(64.5%)，其中达目标剂量22例，达最大耐受量105例。97例使用MRA患者均选择螺内酯，给药剂量均为目标剂量20 mg/d。

表3 急性心肌梗死患者ACEI/ARB药品使用分布〔n(%)〕

3 讨论

3.1 ACEI/ARB和β-BK使用率较低 ACEI/ARB和β-BK从不同途径抑制心肌梗死后心室重构，降低病死率及其导致的心功不全病死率和再梗死率，有效改善患者长期预后[5]。因此，相关指南推荐若无禁忌证，AMI患者住院期间及其出院后应给予口服ACEI/ARB和β-BK治疗[3-4,6]。本研究中符合ACEI/ARB和β-BK适应证患者的实际用药率分别为67.0%和86.8%，低于文献报道[7]，尚有进一步提高的空间。同时，心肌梗死急性期特别是心功能差的患者易出现血流动力学不稳定，血压、心率波动大，使及时应用药物治疗困难增加。而在药物选择上，91.9%的患者选择ACEI，仅8.1%的患者选择ARB，与指南[3-4]推荐相符。

研究发现，急性前壁心肌梗死患者血运重建后在ACEI等标准治疗的基础上立即应用MRA较单用ACEI等标准治疗能更有效地防止心脏扩张等心室重构现象的发生，改善患者LVEF[8]，指南也推荐将MRA用于LVEF≤40%、存在心力衰竭或糖尿病且无禁忌证的患者[3-4,6]。MRA由于对患者血压、心率影响小，受到医生青睐，特别对伴有心力衰竭症状的患者，治疗方案中常包括袢利尿剂，在ACEI/ARB尚无条件加用时，医生更倾向于选择MRA，既可防止血钾过低，又可抑制心室重构。本研究也发现，不同心功能Killip分级患者均有超适应证使用MRA者。

3.2 ACEI/ARB及β-BK联合用药率低 如上所述，指南推荐无禁忌证的AMI患者均应考虑接受ACEI/ARB和β-BK联合治疗[3-4,6]，而本研究中仅36.1%的患者接受了ACEI/ARB和β-BK的联合治疗。本研究发现，MRA使用率明显高出指南推荐，除6.1%的患者联合使用3类药物外，ACEI/ARB+MRA联合用药率达5.9%，β-BK+MRA联合用药率达11.6%；特别是β-BK+MRA联合用药方式，在未使用ACEI/ARB的基础上直接选择MRA是与指南推荐相悖的，原因如上讨论。虽出于患者的血压、心率所限以及袢利尿剂应用等考虑，β-BK+MRA联合使用在心肌梗死急性期有一定的价值，但医生应根据患者的血压、心率条件，及时以ACEI/ARB或β-BK取代MRA，形成合理的药物联合治疗方案，以保证药物治疗的合理、有效。

3.3 剂量达标方式不同 本研究中，ACEI/ARB剂量达标率为83.1%，多数患者(73.5%)达目标剂量；β-BK剂量达标率为64.5%，多数患者(82.7%)达最大耐受量；MRA均达目标剂量。ACEI/ARB和β-BK剂量达标方式不同。分析原因可能为：(1)指南推荐的ACEI/ARB的目标剂量为临床常规剂量，如近90%患者选用的培哚普利目标剂量为4～8 mg/d，该药起始剂量为2 mg/d，调整至目标剂量相对容易。而多数患者选用的β-BK琥珀酸美托洛尔起始剂量为11 mg/d，目标剂量为190 mg/d，调整至目标剂量难度较培哚普利大得多。(2)β-BK除降压作用外，也具有降低心率作用，加量过程中患者血压尚可耐受时可能已出现心率不耐受，故其剂量调整较ACEI/ARB更为困难，剂量达标率更低。本研究也发现β-BK的达标方式以最大耐受量为主，琥珀酸美托洛尔给药剂量平均为(36.1±17.7) mg/d，远低于指南推荐的目标剂量，且在剂量调整过程中多例患者加量后由于不耐受再次减量。因此，仅在住院期间将ACEI/ARB和β-BK均加到达标剂量并不现实，更重要的是在患者的长期随访中根据病情特点进行个体化调整。

综上所述，本院急性心肌梗死患者神经内分泌抑制药物中ACEI/ARB、β-BK使用率及剂量达标率均偏低，而MRA使用率过高，与指南存在一定差距，需要在临床长期随访过程中逐步调整，以实现神经内分泌抑制药物的合理应用，改善心肌梗死患者的长期预后。

[1]郝玉明,朱文玲.心肌梗死后的心室重构[J].中华心血管病杂志,2005,33(2):196-197.

[2]王文丰,杨庭树.心肌梗死后拮抗神经内分泌治疗以逆转心室重构[J].中华老年心脑血管病杂志,2004,6(6):419-420.

[3]China Society of Cardiology of Chinese Medical Ass,Editorial Board of Chinese Journal of Cardiology.Guideline for diagnosis and treatment of patients with ST-elevation myocardial infarction[J].Chinese Journal of Cardiology,2010,28(8):675-687.(in Chinese) 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2010,28(8):675-687.

[4]Wright RS,Anderson JL,Adams CD,et al.2011 ACCF/AHA focused update of the guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline):a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians,Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,and Society of Thoracic Surgeons[J].J Am Coll Cardiol,2011,57(19):1920-1959.

[5]黄璟,熊龙根,李国强.缬沙坦联和美托洛尔对急性心肌梗死患者心室重构的影响[J].广东医学,2012,33(1):123-124.

[6]McMurray JJ,Adamopoulos S,Anker SD,et al.ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012:The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC[J].Eur Heart J,2012,33(14):1787-1847.

[7]Xu M,Guo JC,Hua Q.Investigation on the situation of secondary prevention in elderly patients with acute myocardial infarction[J].Journal of Capital Medical University,2012,33(1):115-120.(in Chinese) 许敏,郭金成,华琦.老年急性心肌梗死患者出院后二级预防现状调查[J].首都医科大学学报,2012,33(1):115-120.

[8]Hayashi M,Tsutamoto T,Wada A,et al.Immediate administration of mineralocorticoid receptor antagonist spironolactone prevents post-infarct left ventricular remodeling associated with suppression of a marker of myocardial collagen synthesis in patients with first anterior acute myocardial infarction[J].Circulation,2003,107(20):2559-2565.

(本文编辑：吴立波)

Investigation and Analysis of the Application of Neuroendocrine Inhibitors on Patients With Acute Myocardial Infarction

LIJing，JIANGLin-Xuan，ZHAOMin.

DepartmentofPharmacy，WuxiPeople′sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Wuxi214023,China

Objective To investigate the utilization status of neuroendocrine inhibitors on patients with acute myocardial infarction (AMI) and to provide references for clinical rational drug use.Methods We enrolled 293 AMI patients who received treatment in the Department of Cardiology，Wuxi People′s Hospital Affiliated to Nanjing Medical University from January 2013 to May 2014.The basic data,drug use,physical signs and laboratory examination results were collected.Results The patients who received ACEI/ARB accounted for 67.0%(136/203)of those recommended,the patients who receivedβ-BK accounted for 86.8%(197/227)of those recommended,and the patients who received MRA were more than those recommended among every Killip level.Of all the subjects,53.6%(157/293)were given combined neuroendocrine inhibitors,among which 18(6.1%)were given ACEI/ARB+β-BK+MRA,88 (30.0%)were given ACEI/ARB+β-BK,17(5.9%)were given ACEI/ARB+MRA,and 34(11.6%) were given β-BK+MRA.Among the subjects of Killip I to IV,the number of subjects who used ACEI/ARB and β-BK was 89(38.5%),11(32.3%),5(26.4%)and 1(11.1%)respectively.Among the 136 subjects who took ACEI/ARB,113 (83.1%)subjects reached the standard dose,inclding 83 who reached target dose and 30 who reached the maximum tolerance dose.Among the 197 subjects who took β-BK,127(64.5%)reached the standard dose,inclding 22 who reached target dose and 105 who reached the maximum tolerance dose.The 97 subjects who took MRA were all given target dose.Conclusion Among the neuroendocrine inhibitors used by our hospital,the usage rate and the standard dose reaching rate of ACEI/ARB and β-BK are low,while the usage rate of MRA is excessively high.The case is not corresponded with the guideline.

Myocardial infarction；Angiotensin-converting enzyme inhibitors；Angiotensin receptor blockers；Adrenergic beta-blocks；Aldosterone receptor antagonists

214023江苏省无锡市，南京医科大学附属无锡市人民医院药剂科(李静，赵敏)；南京医科大学康达学院(蒋林轩)

赵敏，214023江苏省无锡市，南京医科大学附属无锡市人民医院药剂科；E-mail：wx_xm@sina.com

R 542.22

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.20.022

2014-11-10；

;2015-03-25)