软脑膜侧支代偿对伴大脑中动脉粥样硬化性闭塞脑梗死患者缺血性脑卒中复发的影响

杨 燕，张临洪



·论著·

软脑膜侧支代偿对伴大脑中动脉粥样硬化性闭塞脑梗死患者缺血性脑卒中复发的影响

杨 燕，张临洪

目的 探讨软脑膜侧支(LMA)代偿对伴大脑中动脉(MCA)粥样硬化性闭塞脑梗死患者1年内缺血性脑卒中复发的影响。方法 选择2010年1月—2013年1月在武汉市中心医院神经内科住院治疗的符合纳入标准的单侧MCA粥样硬化性闭塞脑梗死患者112例为研究对象,采用磁共振血管造影(MRA)评价MCA闭塞及LMA代偿情况。根据1年随访结果，按照代偿程度分为LMA代偿阳性组和LMA代偿阴性组，按照代偿途径分为双途径代偿组、单途径代偿组、无代偿组。比较各组患者随访期间缺血性脑卒中复发情况。结果 112例MCA粥样硬化性闭塞患者中，LMA代偿阳性组76例，LMA代偿阴性组36例。112例患者随访1年内共有10例病变血管同侧再发缺血性脑卒中事件，1年复发率为8.9%；其中LMA代偿阳性组复发3例(脑梗死)，1年复发率为3.9%(3/76)；LMA代偿阴性组复发7例〔脑梗死3例、短暂性脑缺血发作(TIA)4例〕，1年复发率为19.4%(7/36)，两组缺血性脑卒中1年复发率比较，差异有统计学意义(χ2=7.220,P=0.007)。112例患者中，双途径代偿组患者34例，1年复发率为2.9%(1/34)；单途径代偿组患者42例〔大脑前动脉(ACA)代偿14例、大脑后动脉(PCA)代偿28例〕，1年复发率为4.8%(2/42)；无代偿组患者36例，1年复发率为19.4%(7/36)。不同LMA代偿途径患者缺血性脑卒中1年复发率比较，差异有统计学意义(χ2=7.29,P=0.026)。复发组与未复发组患者除抗血小板药物停用率间差异有统计学意义(P<0.05)外，其他基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 伴MCA粥样硬化性闭塞的脑梗死患者，LMA阳性代偿可以减少缺血性脑卒中1年复发率，且双途径代偿对缺血性脑卒中的保护作用优于单途径代偿及无LMA代偿者。

梗死,大脑中动脉；闭塞性动脉硬化；脑血管循环 ；复发

杨燕，张临洪.软脑膜侧支代偿对伴大脑中动脉粥样硬化性闭塞脑梗死患者缺血性脑卒中复发的影响[J].中国全科医学，2015，18(20)：2405-2409.[www.chinagp.net]

Yang Y，Zhang LH.Effect of leptomeningeal anastomoses compensation on ischemic stroke recurrence in cerebral infarction patients with middle cerebral artery occlusion[J].Chinese General Practice，2015，18(20)：2405-2409.

大脑中动脉( MCA)粥样硬化性闭塞在颅内动脉病变中所占比例较高，是目前导致亚洲人群缺血性脑卒中的主要病因之一[1-2]，MCA供血区缺血性脑卒中发病率明显高于大脑前动脉(ACA)和大脑后动脉( PCA)供血区[3]。MCA闭塞时，无法通过初级侧支循环(CW)进行代偿，此时软脑膜侧支(LMA)就成为了主要的代偿途径。影响MCA粥样硬化性闭塞的脑梗死患者远期脑卒中复发的病因较多，除了考虑基础疾病及治疗措施外，LMA代偿情况也是主要的血管性因素。为此，本研究总结了近年来收治的MCA粥样硬化性闭塞脑梗死患者的临床资料，并通过1年时间的严密随访，以期观察LMA代偿对缺血性脑卒中复发的影响。

1 资料与方法

1.1 病例纳入标准 (1)发病2周内颅脑磁共振血管造影(MRA)提示单侧MCA闭塞性脑梗死；(2)颅脑磁共振成像(MRI)或CT、MRA等影像资料完整；(3)接受规范的抗血小板、降脂、静脉溶栓、康复等治疗；(4)患者病历资料完整并完成随访。

1.2 病例排除标准 (1)住院或随访期内行任一血管再通术；(2)住院期间发现严重肝、肾、肺、心脏等功能障碍及各脏器肿瘤等(随访期间发现者除外)；(3)临床确诊为非动脉粥样硬化导致的MCA闭塞；(4)对侧颅内大动脉及椎-基底动脉(BA)存在大于50%的狭窄；(5)经心脏超声、心电图等证实为心房纤颤或心源性栓塞；(6)住院期间死亡或随访期间因非脑血管事件死亡。

1.3 一般资料 选择2010年1月—2013年1月在武汉市中心医院神经内科住院治疗的符合纳入标准的单侧MCA粥样硬化性闭塞脑梗死患者共112例为研究对象，其中男75例，女37例；年龄28～82岁，平均年龄(58.1±12.2)岁。

1.4 MCA闭塞、LMA代偿评价标准 发病2周内行MRA及MRI，均采用SIEMENS公司的Sonata 1.5 T超导型磁共振扫描机，采用三维时间飞跃(3D-TOF)法进行MRA检查。

1.4.1 MCA闭塞的诊断标准 参照Samuels等[4]的标准：局限性血流信号消失。

1.4.2 LMA代偿评分标准及分组 LMA代偿包括PCA代偿和ACA代偿。(1)PCA代偿评分：同侧PCA与对侧相比,P3、P4两个末稍段均增粗、延长，计为3分；同侧PCA与对侧相比,P3或P4任一末稍段增粗、延长，计为2分；同侧PCA末梢段与对侧相当，计为1分；同侧PCA末梢段较对侧少或细小，计为0分。(2)ACA代偿：同侧ACA与对侧相比,有两个分支增粗、延长，计为3分；同侧ACA与对侧相比,有1个分支增粗、延长，计为2分；同侧ACA与对侧基本相当，计为1分；对侧ACA分支较同侧增粗、延长，计为0分。

病变同侧ACA、PCA任一代偿评分为2或3分者归为LMA代偿阳性组，病变同侧ACA、PCA代偿评分为0或1分者归为LMA代偿阴性组[5-6]。

1.4.3 不同代偿途径分组 双途径代偿指病变同侧ACA、PCA代偿评分为2或3分，单途径代偿是指病变同侧ACA、PCA代偿中某一代偿评分为2或3分，另一代偿评分为0或1分；无代偿是指病变同侧ACA、PCA代偿赋值均为0或1分。按照不同代偿途径分组。MRA阅片由经过科内统一培训的经验丰富的高年资医师承担，分别统计LMA代偿情况，如意见不统一时讨论研究解决。

1.5 随访及观察指标 入选患者至少随访1年，分别于第6、12个月各随访1次。随访方法：采用定期电话随访或来院复诊，随访的观察指标为1年复发率，即1年内病变血管同侧再发缺血性脑卒中〔包括脑梗死或短暂性脑缺血发作(TIA)〕的概率，必要时提供就诊病历及影像学资料以便确认。按照是否复发分为复发组和未复发组。

2 结果

2.1 不同LMA代偿程度患者基线资料及1年复发率比较 112例患者中LMA代偿阳性组76例(67.9%)，LMA代偿阴性组36例(32.1%)。LMA代偿阳性组与LMA代偿阴性组基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

随访1年内共有10例复发，1年复发率为8.9%；其中LMA代偿阳性组复发3例(脑梗死)，1年复发率为3.9%(3/76)；LMA代偿阴性组复发7例(脑梗死3例、TIA4例)，1年复发率为19.4%(7/36)。两组1年复发率比较，差异有统计学意义(χ2=7.220,P=0.007)。

2.2 不同LMA代偿途径患者基线资料及1年复发率比较 112例患者中ACA、PCA双途径代偿组患者34例，1年复发率为2.9%(1/34)；单途径代偿组患者42例(ACA代偿14例、PCA代偿28例)，1年复发率为4.8%(2/42)；无代偿组患者36例，1年复发率为19.4%(7/36)；不同LMA代偿途径患者缺血性脑卒中1年复发率比较，差异有统计学意义(χ2=7.290,P=0.026)；两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。3组患者基线资料比较，差异均无统计意义(P>0.05，见表2)。双途径代偿未复发患者MCA检查结果见图1，无代偿复发患者MCA检查结果见图2。

2.3 影响MCA粥样硬化性闭塞脑梗死患者复发的其他相关因素 复发组与未复发组患者除抗血小板药物停用率间差异有统计学意义(P<0.05)外，其他基线资料间差异均无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表1 LMA代偿阳性组与LMA代偿阴性组基线资料比较

注：LDL=低密度脂蛋白；a为t值

表2 不同代偿途径患者基线资料比较

注：a为t值

表3 复发组和非复发组患者基线资料比较〔n(%)〕

图1注：左MCA水平段远端闭塞伴同侧PCA、ACA增粗、延长

图1 双途径LMA代偿未复发患者MCA影像检查结果

Figure 1 MCA imaging result of non-recurrence patients with double-pathway LMA

图2注：左MCA起始部闭塞伴同侧ACA变细、减弱，双侧PCA基本一致

图2 无LMA代偿复发患者MCA影像检查结果

Figure 2 MCA imaging result of recurrence patients with no-pathway LMA

3 讨论

LMA是大脑血管皮质支末梢形成的弥漫血管网，彼此沟通，广泛分布于软脑膜内，正常时闭锁，需要时开放，其开放与否和脉压有关，许多解剖学和血管造影研究均已证实了LMA的存在[5-6]。MCA闭塞时，同侧ACA、PCA来源的LMA可能对MCA供血区血流起到代偿作用，但目前一般认为优势代偿是ACA和MCA之间的LMA。

评价LMA的方法有很多，数字减影血管造影(DSA)为金标准，可直接显示LMA是否存在、血流方向、代偿范围及程度等，检测LMA有绝对优势，但属有创检查[7-8]。MRA具备无创、安全、简单、成像时间短等优势，3D-TOF法最为常用，虽然并不能直接观察LMA，但通过观察MCA闭塞患者MRA影像,发现病变同侧ACA、PCA较对侧血管增粗，分支增多，末梢延长等，称之为“偏侧优势”，间接提示MCA闭塞时有效LMA的形成。通过对MRA与DSA的比较，发现“偏侧优势”对DSA出现丰富LMA的阳性预测值为99.9%[5-6]。目前对“偏侧优势”进行分级已经广泛应用于临床研究。其他的评价方法包括经颅超声多普勒(TCD)、CT血管造影、灌注CT、动态CT血管造影、动脉自旋标记等[7-8]。

良好的LMA代偿可以改善急性脑梗死患者脑灌注、减少梗死体积、改善功能预后等[9-11]，目前LMA被认为是急性脑梗死一个潜在的治疗靶点[7]。到目前为止，尚未检索到基于MRA评价MCA闭塞脑梗死患者同侧LMA对缺血性脑卒中复发影响的文献报道。WASID研究是一项前瞻性随机双盲多中心研究，虽然结果表明华法林与阿司匹林在预防颅内动脉狭窄患者缺血事件复发上无明显优劣，但通过对287例患者的亚组分析表明：良好的侧支循环具有保护作用，侧支循环差者与之相比，缺血性脑卒中发生的HR值：单变量分析时为4.36〔95%CI(1.46,13.07)〕，多变量分析时为4.79〔95%CI(1.55,14.70)〕，其中纳入的287例患者中，MCA重度狭窄、闭塞者为84例，所占比例近30%，但未对MCA狭窄、闭塞病例进一步分析[12]。

本研究显示：伴MCA粥样硬化性闭塞的脑梗死患者在发生LMA代偿时，缺血性脑卒中1年复发率明显低于无LMA代偿者，提示良好的LMA代偿可降低伴MCA粥样硬化性闭塞脑梗死患者1年复发率。其发生机制可能是：MCA慢性闭塞时，存在于软脑膜内的LMA在压力梯度下逐渐开放，并导致原有灌注范围不断扩大，逐渐替代MCA向皮质区域供血以提供稳定血流灌注，有研究表明体循环血压不低的情况下病变远端供血区局部血流灌注甚至是高于对侧的[13]；动物实验表明，短时主动脉弓阻塞有助于提高伴MCA闭塞脑梗死小鼠的LMA灌注[14]。目前已证实LMA对血流动力学障碍导致的分水岭梗死的保护作用是肯定的，能否进一步行血管内治疗完全取决于侧支状态的评估[9，15]。同时穿支供血区有一定的新生血管供血，能减少缺血性脑卒中复发风险[16]。正是由于LMA的存在，导致了大脑中动脉M1段重度狭窄和闭塞患者在脑卒中发病机制上存有差异：大脑中动脉M1段重度狭窄组患者梗死多表现为分水岭病灶，而穿支受累是大脑中动脉MI段闭塞患者的主要发病机制[17]。脑梗死患者复发是由多因素造成的，以抗血小板治疗等为核心的规范化二级预防治疗，是减少缺血性脑卒中的重要手段之一，为各国指南所推荐，本研究尽管样本量偏少，但仍发现停用阿司匹林等抗血小板药物能增加缺血性脑卒中的复发风险。国内倪俊等[18]通过对107例MCA狭窄的患者随访研究发现，抗血小板药物是影响症状性MCA狭窄患者复发的唯一因素。

在一项纳入102例MCA狭窄或闭塞患者的研究中，症状组46例(TIA17例，脑梗死29例)，无症状组56例，均接受抗血小板或抗凝治疗，平均随访31个月(6～117个月)，发现症状性MCA狭窄或闭塞的患者同侧脑卒中年复发率为9.1%，而无症状者仅为1.4%，提示MCA狭窄或闭塞本身的特点影响卒中的复发[19]。国内张幼林等[20]关于不同途径LMA对症状性大脑中动脉狭窄或闭塞患者脑卒中复发及死亡事件影响的研究表明：有效的侧支循环，特别是ACA、PCA双途径LMA代偿患者，缺血性脑卒中的1年复发率仅为1.7%，较无LMA代偿者12.0%的1年复发率明显减少，总体上看病变同侧缺血性脑卒中发生率为6.8%(17/249)。本研究双途径代偿患者缺血性脑卒中1年复发率为2.9%，明显低于无LMA代偿患者19.4%的1年复发率；但本研究MCA粥样硬化性闭塞患者缺血性脑卒中1年复发率为8.9%(10/112)，与报道有一定差异。对比分析后发现：其纳入病例中MCA闭塞患者占49%(122/249)，大部分为重度狭窄患者，并且纳入了33例TIA发作患者(占13.3%)，而本研究入组病例全部为脑梗死患者，同时MRA影像学均提示MCA闭塞，这种差异可能是导致脑卒中复发率不同的主要原因。

从本研究可以看到：在MCA粥样硬化性闭塞脑梗死患者中，良好的LMA侧支代偿可以维持有效的血流灌注，减少缺血性脑卒中的复发。对于伴MCA粥样硬化性闭塞脑梗死患者，LMA代偿的影像学评估有助于预测1年内缺血性脑卒中发生的风险，并为个体化治疗提供有力的证据。但本研究存在一定局限：样本量偏少、LMA评价为非定量、随访时间短，未来仍需进一步设计更为合理的研究揭示LMA代偿与脑卒中复发的关系。

[1]Huang YN,Gao S,Li SW,et al.Vascular lesions in Chinese patients with transient ischemic attacks[J].Neurology,1997,48(2):524-525.

[2]Ye Q，Huang HB，Fan LH,et al.Analysis of 408 case of atherosclerosis-related cerebrovascular disease by digital subtracttion angiography[J].Chinese General Practice，2010，13(3):837-840.(in Chinese) 叶强，黄海波，范良好,等.动脉粥样硬化相关性缺血性脑血管病408例数字减影血管造影分析[J].中国全科医学，2010，13(3):837-840.

[3]Maas MB,Lev MH,Ay H,et al.Collateral vessels on CT angiography predict outcome in acute ischemic Stroke[J].Stroke,2009,40(9):3001-3005.

[4]Samuels OB，Joseph GJ，Lynn MJ，et al.A standardized method for measuring intracranial arterial stenosis[J].Am J Neuroradiol,2000,21(4):643-646.

[5]向先俊，邹立秋，刘鹏程,等.3D-TOF MRA对大脑中动脉闭塞后侧枝循环及其与脑梗死相关性研究[J].中国CT和MRI杂志,2011,39(1)：4-7.

[6]Uemura A,Ouchi T,Kikuchi Y,et al.Prominent laterality of the posterior cerebral artery at three-dimensional time-of-flight MR angiography in M1-segment middle cerebral artery occlusion[J].Am J Neuroradiol,2004,25(1):88-91.

[7]Shuaib A,Butcher K,Mohammad AA,et al.Collaterals blood vessels in acute ischemic stroke:a potential therapeutic[J].Lancet Neurol,2011,10(10):909-921.

[8]Liu LP,Xu AD,Wong KS，et al.Chinese consensus statement on the evaluation and intervention of collateral circulation for ischemic stroke[J].CNS Neurosci Ther,2014,20(2):202-208.

[9]Singer OC,Berkefeld J,Nolte CH,et al.Collateral vessels in proximal middle cerebral artery occlusion:the ENDOSTROKE study[J].Radiology，2015，274(3)：851-888.doi:10.1148/radiol.14140951.

[10]Henninger N,Khan MA,Zhang J,et al.Leukoaraiosis predicts cortical infarct volume after distal middle cerebral artery occlusion[J].Stroke，2014,45(3):689-695.

[11]Ichijo M,Miki K,Ishibashi S，et al.Posterior cerebral artery laterality on magnetic resonance angiography predicts long-term functional outcome in middle cerebral artery occlusion[J].Stroke,2013,44(2):512-515.

[12]Liebeskind DS,Cotsonis GA,Saver JL,et al.Collateral dramatically alter stroke risk in intracranial astherosclerosis[J].Ann Neurol,2011,69(6):963-974.

[13]van Laar PJ，van der Graaf Y，Mali WP,et al.Effect of cerebrovascular risk factors on regional cerebral blood flow[J].Radiology，2008，246(2):198-204.

[14]Winship IR,Armitage GA,Ramakrishnan G，et al.Augmenting collateral blood flow during ischemic stroke via transient aortic occlusion[J].J Cerebral Blood Flow Metab,2014，34(1)：61-71.

[15]焦力群，凌锋，缪中荣,等.大脑中动脉狭窄或闭塞的形态学与血流动力学评价[J].实用放射学杂志，2005,21(2)：117-119.

[16]黄光坚,钟维章,陈渊,等.大脑中动脉闭塞关患者侧枝循环开放与脑梗死的系及其影响因素[J].中风与神经疾病杂志，2014，31(5)：436-440.

[17]何丽婵，何饶，邓婉青，等.大脑中动脉M1段重度狭窄与闭塞患者脑梗死类型的比较[J/CD].中华临床医师杂志：电子版，2012，6(12)：3386-3388.

[18]倪俊，高山，崔丽英.症状性大脑中动脉狭窄的预后和影响因素[J].中华老年心脑血管杂志，2009,11(12):955-958.

[19]Kern R,Steinke W,Daffertshofer M,et al.Stroke recurrence in patients with symptomatic vs asymptomatic middle cerebral artery disaese[J].Neurology,2005,65(5):859-864.

[20]张幼林，冀瑞俊，王春娟，等.软脑膜侧支循环对症状性大脑中动脉狭窄或闭塞患者卒中复发及死亡事件影响研究[J].中国卒中杂志，2014，9(11):917-923.

(本文编辑：赵跃翠)

Effect of Leptomeningeal Anastomoses Compensation on Ischemic Stroke Recurrence in Cerebral Infarction Patients With Middle Cerebral Artery Occlusion

YANGYan，ZHANGLin-hong.

DepartmentofNeurology，theCentralHospitalofWuhan，Wuhan430014，China

Objective To investigate the effect of leptomeningeal anastomoses (LMA)compensation on the recurrence of ischemic stroke within one year after onset in cerebral infarction patients with middle cerebral artery (MCA) atherosclerotic occlusion.Methods We enrolled 112 cerebral infarction patients with unilateral MCA atherosclerotic occlusion who accorded with the inclusion standard and were admitted into the Department of Neurology of Central Hospital of Wuhan from January 2010 to January 2013.The MCA occlusion and LMA compensation were evaluated by MRA.According to the results of one-year follow-up and the compensation degree,the subjects were divided into LAM positive group and LMA negative group; according to the number of compensation pathway,the subjects were also divided into double-pathway compensation group,one-pathway compensation group and no-pathway compensation group.The recurrence of ischemic stroke in follow-up period was compared among all the groups.Results Among the 112 subjects,76 subjects were in LMA positive group,36 subjects were in LMA negative group.There were 10 cases of ipsilateral ischemic stroke recurrence within 1-year follow-up,with a recurrence rate of 8.9%.Of the 10 cases of recurrence,3 cases (cerebral infarction) were in the LAM positive group,with a recurrence rate of 3.9%(3/76),and 7 cases (3 cases of cerebral infarction and 4 cases of TIA) were in the LAM negative group,with a recurrence rate of 19.4%(7/36).The two groups were significantly different in one-year recurrence rate of ischemic stroke (χ2=7.220,P=0.007).There were 34 subjects in double-pathway compensation group，with a recurrence rate of 2.9%(1/34);there were 42 subjects in one-pathway compensation group,among which 14 subjects were of ACA compensation and 28 were of PCA compensation,with a recurrence rate of 4.8%(2/42);there were 36 subjects in the no-pathway compensation group,with a recurrence rate of 19.4%(7/36).The subjects with different number of LMA compensation pathway were significantly different in the one-year recurrence rate (χ2=7.29,P=0.026).The recurrence group and the non-recurrence group were significantly different (P<0.05) in the discontinuation rate of antiplatelet drug,and no significant differences were noted in other baseline data between the two groups.Conclusion Among the cerebral infarction patients with MCA occlusion,LMA positive compensation can effectively reduce the incidence of recurrent ischemic stroke within 1 year after onset，and double-pathway LMA is superior to the single-pathway LMA and no-pathway LMA in the protection from recurrent ischemic stroke.

Infarction,middle cerebral artery；Arteriosclerosis obliterans；Cerebrovascular circulation；Recurrence

430014湖北省武汉市中心医院神经内科

R 743

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.20.011

2015-01-22；

2015-05-15)